Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Нижегородская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной хирургии им.Б.А.Королева
«Утверждаю»
Зав.кафедрой проф.Медведев А.П.__________________-
Практическое занятие по теме:
«ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. МЕТОДЫ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ»
Учебно-методическое пособие для студентов
Лечебный факультет V курс
Разработаны: доц.Горох О.В.
доц.Сафонова А.Д. Обсуждены и утверждены
на заседании кафедры, протокол №1
«26»августа 2013г.
2013
ЗАНЯТИЯ N 5
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ. МЕТОДЫ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ. ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНОЕ ВРЕМЯ 6 часов
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление студентов с клиникой, диагностикой и интенсивной терапией острой дыхательной недостаточности на основе знания физиологии и патофизиологии дыхания.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ: лаборатория внешнего дыхания и газообмена, палаты интенсивной терапии, операционные и учебная комната.
ОСНАЩЕНИЕ: аппаратура для диагностики ОДН, ручные и автоматические дыхательные аппараты, устройства для различных вариантов кислородотерапии, гелиокислородной терапии, инструменты для трахеостомии, чрескожной катетеризации трахеи, бронхоскоп, ингаляторы, отсосы, аспи-
рационные катетеры. Таблицы, схемы, слайды, истории болезни, ситуационные задачи.
-
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Физиология, патофизиология дыхания: центральная регуляция, механика дыхания, диффузия газов, вентиляционно-перфузионные соотношения, легочный кровоток.
Виды гипоксий.
Определение понятия ОДН, классификация.
Причины и патогенетические механизмы развития ОДН.
Клиника и диагностика ОДН.
Основные методы лечения ОДН:
а) методы восстановления проходимости дыхательных путей
б) методы восстановления биомеханики дыхания
в) кислородотерапия и ее варианты.
Искусственная вентиляция легких: показания, методика, побочные эффекты и осложнения.
Первая помощь при острых расстройствах дыхания: обструкция верхних и нижних дыхательных путей, методы восстановления проходимости, трахеостомия.
Респираторно-ингаляционная терапия при ОДН.
-
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
Основные физиологические процессы, обеспечивающие газообмен в легких (вентиляция, диффузия, кровоток).
Клинико-функциональные методы исследования дыхательной системы.
Определение понятия и классификацию ОДН.
Причины и механизмы развития ОДН при различных патологических состояниях.
Клинико-функциональные признаки различных форм ОДН.
Методы лечения различных форм ОДН: кислородотерапию, респираторно-ингаляционную терапию, искусственную вентиляцию легких.
-
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Диагностировать различные формы ОДН.
Восстанавливать проходимость дыхательных путей различными методами.
Проводить дыхательную реанимацию простейшими способами.
Осуществлять ИВЛ с помощью ручных дыхательных аппаратов.
Проводить кислородотерапию с помощью носовых катетеров, масок, полиэтиленовых камер, с положительным давлением в конце выдоха.
Проводить аэрозольтерапию с помощью ультразвуковых ингаляторов
Подготовить к работе респиратор группы "РО" и "Лада”.
Рассчитать параметры ИВЛ для конкретного больного.
Решить ситуационную задачу.
-
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,4,5.
Дополнительная: 2,3,4,5,6,7.
-
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Успешная диагностика и терапия острой дыхательной недостаточности возможны лишь на основе знания и понимания физиологии дыхания и патофизиологической сущности нарушений, наблюдаемых у больных.
Необходимо знать, каким образом осуществляется дыхательная функция легких и транспорт кислорода. Это достигается сочетанием вентиляции, легочного кровообращения и диффузии газов. К показателям легочной вентиляции относятся: дыхательный объем, минутный объем дыхания, частота дыхания. Наиболее эффективным показателем является альвеолярная вентиляция, определяемая как разность между минутным объемом дыхания и объемом вентиляции мертвого пространства. При адекватной альвеолярной вентиляции поддерживаются определенная концентрация газов в альвеолярном воздухе и газообмен с кровью легочных капилляров.
Необходимо помнить, что эффективность газообмена в значительной степени зависит от соотношения вентиляции с кровотоком. В идеальных условиях коэффициент вентиляция/кровоток равен 0.8, но может колебаться от 8 до 1.2, т.е. в единицу времени альвеолы получают 4 объема воздуха и 5 объемов крови. В нормальных условиях в связи с этим всегда имеет место эффект вено - артериального легочного шунтирования около 7%. Этим объясняется тот факт, что насыщение артериальной крови меньше 100%.
Эффективность газообмена определяется также диффузионной способностью легких - скоростью, с которой газ проходит через альвеолярнокапиллярную мембрану на единицу градиента давления газа. Для различных газов этот показатель неодинаков. На диффузионную способность легких оказывает влияние ряд факторов: поверхность легких, толщина и функциональное состояние мембраны. Диффузионная способность легких для кислорода в покое 15 мл/мин/ мм.рт.ст., диффузионная способность для углекислоты в 20 раз больше, чем для О2 .
Основным проявлением нарушения диффузионной способности легких является артериальная гипоксемия, нарушения вентиляции, гипоксемия и гиперкапния.
Важнейшие показатели, характеризующие функцию легких, представлены в учебной литературе.
Газообмен в легких обеспечивает определенное напряжение газов в альвеолярном воздухе, артериальной и венозной крови.
Нормальные показатели газового состава представлены в табл. II.
Нормальные показатели газового состава крови и воздуха Напряжение газов в воздухе и крови (мм.рт.ст.)
Газ
|
Вдыхаемый
воздух
|
Альвеолярный газ
|
Артериальная кровь
|
Венозная
кровь
|
Кислород
|
158,2
|
103,0
|
100,0
|
40,0
|
Углекислота
|
0,3
|
40,0
|
40,0
|
46,0
|
Азот
|
596,5
|
570,0
|
573,0
|
573,0
|
Пары воды
|
5,0
|
47,0
|
47,0
|
47,0
|
ВСЕГО:
|
760,0
|
760,0
|
760,0
|
760,0
|
Ознакомившись еще раз с дыхательной функцией легких, с методами исследования внешнего дыхания и газообмена, необходимо изучить патофизиологию острой дыхательной недостаточности (ОДН).
ОДН - это синдром, при котором легкие не способны обеспечить нормальные РаО2 и РаСО2 при максимальном напряжении компенсаторных механизмов (Кассиль В.Л., 1987). Имеются и другие определения понятия ОДН. Далее следует разобрать причины ОДН. Их чрезвычайно много. Важно систематизировать причины по патогенетическим механизмам развития ОДН.
Ниже приведены основные причины ОДН.
ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
(по Зильберу А.П., 1988)
МОЗГ
Нарушения мозгового кровообращения
Бульбарный полиомиелит
Альвеолярная гиповентиляция центрального происхождения
Послеоперационная и наркозная депрессия
Передозировка лекарственных средств
Травма
Отек.
СПИННОЙ мозг
Травма спинного мозга
Полиомиелит
Боковой амиотрофический синдром
НЕЙРОМЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Миастения
Столбняк
Ботулизм
Периферический неврит Рассеянный склероз Гипокалиемический паралич
Применение курареподобных препаратов, антибиотиков
Отравление фосфороорганическими соединениями.
-
ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ПЛЕВРА
Мышечная дистрофия
Кифосколиоз
Травма грудной клетки
Пневмоторакс
Плевральный выпот
-
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ И АЛЬВЕОЛЫ
Обструктивные апноэ при бессознательном состоянии
Паралич голосовых связок
Ларинготрахеит
Постинтубационный отек гортани
Обструкция трахеи
Аспирация желудочно-кишечного содержимого
Бронхиолит. бронхиальная астма
Хронические обструктивные заболевания легких
Респираторный дисресс-синдром взрослых
Массивная двухсторонняя пневмония
Ателектазы
Сепсис
-
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Эмболия легочной артерии
Кардиогенный отек легких
-
ПРОЧЕЕ
Жировая эмболия
Уремия
-
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ОДН
Застойная сердечная недостаточность
Возрастание гидростатического давления
Гипергидратация
Кишечная непроходимость
Старческий возраст
Курение
Хронические легочные заболевания.
После изучения причин ОДН целесообразно ознакомиться с классификацией различных ее форм. Диагностика ОДН заключается в выявлении этиологического фактора, определении симптомов собственно дыхательной недостаточности и ее подтверждения с помощью исследования функции внешнего дыхания и газового состава крови.
Большинство симптомов не являются патогномоничными для ОДН и могут встречаться при других осложнениях. Поэтому очень важно иметь лабораторное подтверждение ОДН: РаО2 и РаСО2 , нарушения кислотно-основного равновесия.
Приступая к изучению методов лечения ОДН, следует прежде всего усвоить общие принципы лечения, а потом пути их реализации. Выделяются два основных направления в интенсивной терапии: этиопатогенетическое и заместительное. Пути их реализации чрезвычайно разнообразны. Это нормализация функций центральной нервной системы, центральной регуляции дыхательного акта, восстановление нервно-мышечной проводимости, устранение болевого синдрома, увеличение поверхности функционирующей легочной ткани.
Вторая группа лечебных мероприятий направлена на поддержание адекватного газообмена. Заместительная терапия включает кислородную терапию в различных вариантах и искусственную вентиляцию легких.
Необходимо изучить методы кислородотерапии, наиболее широко применяемые в клинике: с помощью носовых катетеров, масок, тентов, палаток, с сопротивлением на выдохе (СДППД). Ознакомиться с показаниями к каждому методу, техникой его проведения, опасностями кислородотерапии.
Широкое применение в лечении ОДН находит гелиокислородная терапия. Гелий имеет плотность в семь раз меньше воздуха и при обструктивных процессах облегчает работу дыхательной мускулатуры. Высокая диффузионная способность гелия и низкая растворимость способствуют антителектатическому действию и нормализации процессов диффузии газов в легких. Методика гелиокислородной терапии изложена в учебнике А.А.Бунатяна.
При неэффективности указанных выше методов борьбы с кислородной недостаточностью и прогрессировании ОДН встает вопрос о переводе больного на искусственную вентиляцию легких. Необходимо изучить показания на ИВЛ, методику ее проведения, включая вопросы выбора параметров вентиляции, методов синхронизации дыхания больного с респиратором, уход за больным, находящимся на длительной ИВЛ, побочные эффекты и осложнения ИВЛ.
Необходимо вспомнить устройство и правила эксплуатации наиболее часто применяемых респираторов (группы РО, ЛАДА и др.). Очень важной проблемой в лечении ОДН является проблема создания оптимального микроклимата в воздухоносных путях больного.
С целью кондиционирования дыхательных смесей применяются ультразвуковые и паракислородные ингаляции, в качестве аэрозолей используются бропхолитики, ферменты, гормоны, фитонциды, лекарственные травы и др. Необходимо изучить показания и технику наложения трахеостомы.
Большинство несчастных случаев в быту, на улице и на производстве сопровождается острыми нарушениями дыхания. Приемы первой помощи элементарны, но им не уделяют достаточного внимания в процессе обучения студентов. По роду работы ими должны владеть не только медики, но и работники пожарной охраны, милиции и ГАИ, транспорта, спортивные тренеры.
Последовательность мероприятий: восстановление проходимости дыхательных путей, проведение ИВЛ, закрытого массажа сердца. Прежде всего надо открыть рот, очистить ротоглотку, выдвинуть вперед нижнюю челюсть, запрокинуть голову назад, но не резко. При необходимости можно использовать роторасширитель (выраженный тризм), применение языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например, при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать больному определенное положение. Для предупреждения западания языка наиболее удобны воздуховоды. При попадании инородных тел в дыхательные пути применяют четыре удара в межлопаточной области, четыре сильных удара в эпигастральной области (прием Хаймлиха), вспомогательное ручное дыхание путем сдавления грудной клетки.
При аспирации воды, крови или других жидкостей можно использовать постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Необходимо знать правила отсасывания содержимого дыхательных путей.
Завершающим этапом оказания неотложной помощи при острых нарушениях дыхания является интубация трахеи. Это наиболее эффективный прием восстановления проходимости дыхательных путей. В тех случаях, когда указанные выше приемы неэффективны, необходимо скорее прибегнуть к интубации трахеи. Для интубации трахеи должен быть готов полный комплект принадлежностей. Техника интубации, как и другие приемы по восстановлению проходимости, очень хорошо изложены в книге Малышева В.Д. "Острая дыхательная недостаточность" М., 1989. Там же описана техника крикотиреодотомии и трахеостомии, применяемые в случае угрожающей асфиксии больного.
Уместно вспомнить здесь же простейшие методы ИВЛ, применяемые при оказании неотложной помощи: дыхание "рот в рот", "рот в нос", с помощью дыхательных мешков "АМБУ" и "АДР", чрескожную транстрахеальную ИВЛ, наружные ручные способы Сильвестра, Холгер-Нильсона и др., применяемые в исключительных ситуациях.
С целью закрепления знаний, полученных в процессе самоподготовки, рекомендуется прорешать серию задач.
-
ЗАДАЧИ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА УСВОЕНИЕМ ТЕМЫ
Дать определение следующим терминам, касающимся функции легких:
а) дыхательный объем (ДО)
б) жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ)
в) резервный объем вдоха и выдоха (РО2вд и РО2выд)
г) резерв легочной вентиляции.
Что такое проба ТИФФНО?
Анатомическое водное пространство:
а) составляет приблизительно 125-175 мл
б) увеличивается при эмфиземе
в) уменьшается при положении на боку
г) увеличивается при трахеостомии.
Укажите правильные ответы.
Укажите наиболее точный критерий эффективности дыхания:
а) дыхательный объем
б) минутный объем дыхания
в) частота дыхания г) РаО2 и РаСО2
Податливость легких определяется:
а) размерами легких
б) эластичностью легочной ткани
в) возрастом больного
г) глубиной анестезии.
Укажите правильный ответ
Экстренная терапия при отеке легких состоит:
а) из быстрого отсасывания пенистой мокроты
б) подачи кислорода под положительным давлением
в) интубации трахеи и вентиляции легких под положительным давлением
г) введение сердечных гликозидов.
Укажите правильные ответы
У больного 20 лет внезапно появилась резкая боль в груди и одышка. При исследовании - справа дыхание не прослушивается, перкуторно - высокий тимпанический звук. Этому больному необходимо:
а) наложить трахеостому
б) наладить дыхание под положительным давлением (СДППД)
в) дренировать плевральную полость с оставлением дренажа
г) интубировать больного
д) аспирировать мокроту из главного бронха.
Укажите правильный ответ.
Укажите, чем могут быть вызваны ателектазы из нижеперечисленных причин:
а) нарушением дренажной функции бронхов
б) подавлением кашлевого рефлекса наркотиками
в) слабостью дыхательных мышц
г) недостаточным обезболиванием и дефицитом калия.
Искусственная вентиляция легких с постоянным положительным давлением вызывает:
а) снижение сердечного выброса
б) увеличение физиологическою мертвого пространства
в) повышение давления в легочной артерии.
Укажите правильный ответ.
Рассчитайте параметры вентиляции для взрослого мужчины весом 85 кг по номограмме Редфорда и по формуле Т.М.Дарбиняна.
Применение кислорода не улучшает оксигенации крови при гипоксии, вызванной:
а) гиповептиляцией
б) наличием артерио-венозного шунта
в) эмфиземой
г) астмой.
Укажите правильный ответ.
У больного, перенесшего операцию на легких, отмечается слабый кашлевой рефлекс, повышенная секреция.
Какие мероприятия и в какой последовательности Вы будете проводить в указанной ситуации:
а) лечебную интубацию
б) лечебную бронхоскопию
в) постуральный дренаж
г) назотрахеальную аспирацию
д) трахеостомию.
-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, РЕКОМЕНДУЕМОЙ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
-
ОСНОВНАЯ
Анестезиология и реаниматология/под ред.О.А. Долиной, -М., 2006.
Руководство к практическим занятиям по анестезиологии,реаниматологии и интенсивной терапии/под ред.Н.М.Федоровского,-М,2002
Неговский В.А.. Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь,-199 . М.
Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.-М., 1994.
Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии – М. 1987
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. Под ред. Михайловича В А. - М., 1986,
2. Руководство по анестезиологии, Под ред.Бунятяна АА. - М., 1994.
3. Основы реаниматологии, под ред. Негонского В А. -Ташкент, М.1977.
4. Реаниматология. Под ред. Цыбуляка Г.И. -Л.,М. 1976.
5. Основы реанимации в хирургической клинике, -Н.Новгород, 1992.
6. Сафар П. Сердечно-легочная и мозговая реанимация,-М., 1984.
7. Малышев В.Д. Острая дыхательная недостаточность,-М.,1989.
|
