ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. Определение, классификацию, патогенез и клинические признаки терминальных состояний.
Анатомические и физиологические основы сердечно-легочно-мозговой реанимации.
Последовательность и методику проведения элементов сердечно- легочной реанимации. Показания к применению различных методов искусственной вентиляции легких, закрытого и открытого массажа сердца, особенности реанимации у детей.
Устройство и методику применения аппаратуры для аспирации содержимого из полости рта, дыхательных путей, ручных дыхательных аппаратов
Основные группы лекарственных средств, их дозировку и пути введения во время сердечно-легочной реанимации.
Клинику постреанимационной болезни по стадиям
Основные принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни.
Клинику и диагностические критерии тяжести постреанимационной энцефалопатии.
Профилактику и лечение постреанимационных нарушений функции центральной нервной системы.
Клинические, параклинические и метаболические критерии смерти мозга.
ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Восстановить проходимость дыхательных путей: запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти больного, удаление инородных тел, аспирация из полости рта и дыхательных путей.
Провести искусственную вентиляцию легких способами "рот в рот", "рот в нос", при помощи воздуховода, маски, ручного дыхательного аппарата "АДР-2" и "АМБУ".
Провести закрытый массаж сердца.
Осуществить медикаментозную терапию путем в/венного, внугрилегочного введения лекарственных средств.
Подключить к больному монитор, расшифровать ЭКГ.
Оценить состояние дыхательной функции (спирометрия, спирография, газовый состав крови).
Оценить состояние КОР и ВЭБ по анализу и преложить метод коррекции.
Оценить функцию печени и почек по предложенным показателям.
Рассчитать суточные потребности больного в постреанимационном периоде в воде, электролитах, энергии.
Обосновать лечебные мероприятия при постреанимационной энцефалопатии.
Оценить критерии смерти мозга.
-
ЛИТЕРАТУРА:
Основная: 1,2,3,4
Дополнительная: 1,3,4,5,6.
-
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО САМОПОДГОТОВКЕ К ЗАНЯТИЮ
Концепция о постреанимационной болезни была сформулирована В.А.Неговским. Многочисленные исследования показали, что нарушения жизненно важных функций могут возникнуть не только в процессе умирания организма, но и во время восстановления жизнедеятельности, вследствие тяжелой гипоксии, интоксикации организма продуктами метаболизма, а также бактериальной флорой.
После восстановления сердечной деятельности в организме развивается целый комплекс патологических изменений, который, и получил название "болезнь оживленного организма".
Тяжесть течения постреанимационной болезни определяется множеством факторов: характером основного заболевания, продолжительностью периода умирания и клинической смерти, качеством реанимационных мероприятий и их своевременностью, степенью гипоксии. В течении постреанимационной болезни выделяют четыре стадии.
Первая - ранний постреанимационный период 10-20 часов. Благоприятное и неблагоприятное течение.
При благоприятном течении для этой стадии характерно, увеличение, затем уменьшение сердечного выброса, относительная олигурия, умеренно выраженная централизация кровообращения и спазм периферических сосудов. Снижены ОЦК, ЦВД. Нарушения КОР: компенсированный метаболический ацидоз или дыхательный алкалоз. Фибринолиз без клинических признаков кровотечения. Умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия, иногда артериальная гипоксемия и гипокапния.
При неблагоприятном течении у больных помимо вышеперечисленных признаков развивается кома той или иной степени, картина шокового легкого II-Ш ст.6 резкое снижение сердечного выброса, анурия или олигурия, парез желудочно-кишечного тракта.
Вторая стадия - продолжительность 2-3 суток.
При благоприятном течении у больных наблюдается постепенное улучшение всех жизненно важных функций. Минутный объем сердца и показатели внешнего дыхания, как правило, увеличены. Иногда I-II стадия шокового легкого без признаков острой дыхательной недостаточности. По данным коагулограммы наклонность к гиперкоагуляции. Выход из коматозного состояния или регрессия неврологических симптомов.
При неблагоприятном течении сохраняются и углубляются нарушения гемодинамики, развивается ОДН, почечная и печеночная недостаточность, неврологические расстройства. Формируется синдром полиорганной недостаточности. Гиперкоагуляция.
Третья стадия наблюдается в основном при неблагоприятном течении.
Она характеризуется прогрессированием дыхательной, почечной недостаточности. Рентгенологически прогрессирует картина шокового легкого. Гипоксия, как правило, смешанного генеза. Присоединяются и быстро прогрессируют гнойно-септические осложнения со стороны легких, мочевыводящих путей. Постреанимационная энцефалопатия сохраняется и усугубляется. На этой стадии еще возможно восстановление организма и функций ЦНС также.
Четвертая стадия - стадия необратимых изменений.
Она развивается на 6-7 сутки и продолжается недолго даже при адекватной ИВЛ и уходе за больным. Для этой стадии характерно прогрессирование гнойно-септических осложнений на фоне острой дыхательной, почечно-печеночной недостаточности. На фоне ИВЛ прогрессирует гипоксемия и гипоксия, резко повышается катаболизм: масса тела уменьшается на 1-2
кг/сутки, с мочой выделяется до 40 r/сутки общего азота. Развивается де- компенсированный смешанный ацидоз, прогрессирует коматозное состояние.
Общие принципы интенсивной терапии больных в постреанимационном периоде.
Лечение должно быть ранним, комплексным и соответствовать стадии постреанимационной болезни.
Основные принципы терапии:
Восстановление перфузии тканей - основная задача в I и II стадии болезни. Непременным условием ее является поддержание адекватного уровня артериального давления (не ниже 100 мм.от.сист) Для восстановления перфузии тканей на фоне стабильного и особенно нестабильного АД необходимо продолжать многокомпонентную инфузионно-трансфузионную терапию, цель которой состоит:
а) в поддержании степени волемии и ликвидации дефицита воды в организме;
б) восстановлении транскапиллярного обмена путем повышения онколи- ческого давления плазмы крови;
в) восстановление кислородной емкости крови (концентрация гемоглобина до 100 г/л, гематокрит - до 30%;
г) нормализация периферического кровотока (восстановление регионарного кровообращения, микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови).
Коррекция нарушений дыхания и устранение гипоксии
Внешнее дыхание. Для устранения гипоксии, уменьшения работы дыхательной мускулатуры, а следовательно, для более рационального расходования кислорода в самые критические для прогноза ранние часы после реанимации необходимо проводить продленную искусственную вентиляцию легких. Продолжительность ИВЛ определяется индивидуально и может колебаться от нескольких часов до многих суток
Транспортная функция крови. Концентрация гемоглобина после реанимации не должна быть ниже 100 г/л. Диссоциация оксигемоглобина на уровне капилляров может быть значительно затруднена в связи с уменьшением концентрации 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах вследствие гипоксии Для повышения уровня 2,3-дифосфоглицерата вводятся фосфорилированные углеводы (глюкозо-6- фосфат), гутимин, рибоксин.
Фармакологическая защита организма от гипоксии.
С этой целью применяются переносчики электронов (цитохром С), ингибиторы свободно радикального окисления (гутимин, токоферол), фосфорилированные углеводы (глюкозо-6-фосфат, фруктозо-1,6-дифосфат), донаторы субстратов цикла Кребса (глютаминовая кислота, натрия оксибутират), активаторы энзимов (рибоксин) и другие антигипоксические препараты.
По показаниям применяют краниоцеребральную г ипотермию. Она проводится на фоне недостаточной нейровегетативной блокады, лечебного наркоза.
Коррекция нарушений кислотно-основного равновесия и водноэлектролитного баланса.
Принципы коррекции детально изложены в занятии №1.
Энергетическое обеспечение.
Повышенная потребность в энергии в постреанимационном периоде определяется выраженностью катаболических процессов. При гладком течении постреанимационного периода потребность в энергии составляет не менее 30 ккал/кг/сутки, при развившихся гнойно-септических осложнениях - 40-60 ккал/кг/сутки. Повышение температуры на 1 град.С выше 37 град, увеличивает расход энергии на 15%. Целесообразно в первые дни постреанимационной болезни прибегать к парентеральному питанию. По мере разрешения пареза ЖКТ переходить на зондовое энтеральное питание.
Профилактика и лечение нарушений коагулирующих свойств крови.
Лечение этого вида расстройств гомеостаза представляет большие трудности.
Оно включает:
устранение гиповолемии и анемии,
коррекцию гипоксии и других видов обмена,
коррекцию гемокоагулирующих свойств (подавление фибринолиза, пополнение факторов свертывания и прокоагулянтов).
Лечение коагулопатических кровотечений необходимо начинать как можно раньше, т.к. чем продолжительнее гемокоагуляция, тем реже наблюдается обратное развитие этого процесса.
Профилактика и лечение респираторного дистресс синдрома, почечнопеченочной недостаточности.
Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений и эндотоксикоза в восстановительном периоде после оживления.
Методы экстракорпоральной детоксикации, применяемые в постреани- мационном периоде.
Течение постреанимационного периода и лечение в различных стадиях его представлено ниже.
I стадия, продолжительность 10-20 часов
Благоприятное течение
Характерные признаки. В начале увеличение, затем уменьшение МОК, ги- поволемия, относительная олигурия, умеренно выраженная централизация кровообращения и спазм периферических сосудов. Снижены ОЦК, ЦВД. Метаболический ацидоз или респираторный алкалоз, как правило, компенсированные. Ускорение фибринолиза без клинических признаков кровоточивости. Умеренная гипопротеинемия, гипокалиемия, иногда артериальная гипоксемия (РО2 ниже 80 мм.рт),
гипокапния (РСО2 около 30 мм.рт).
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжение многокомпонентной трансфузионной терапии под контролем ЦВД, почасового диуреза, РВГ.
Системная многокомпонентная блокада всех звеньев рефлекторной дуги и создание режима охранительного торможения. Пролонгированная ИВЛ после оживления.
Нормализация периферического кровообращения и реологических свойств крови.
Коррекция водно-электролитных нарушений.
Обеспечение субстратом для получения энергии.
Большие дозы глюкокортикоидов и витаминов.
Большие дозы антибиотиков.
Противосудорожная терапия (по показаниям).
Возможные ошибки в лечении
Прекращение многокомпонентной терапии раньше времени.
Переливание ограниченных объемов или однотипных сред.
Форсирование диуреза путем введения осмотических диуретиков после остановки сердца или при ЧМТ.
Раннее пробуждение больного.
Ранняя экстубация больного и прекращение ИВЛ, если РО2 арт. ниже 70 мм.рт.
Неблагоприятное течение
Помимо перечисленных признаков: кома той или иной степени, повышенная кровоточивость тканей, картина шокового легкого I-II степени, резко увеличенный или уменьшенный МОС. Часто парез периферических сосудов и отсутствие централизации кровообращения. Анурия или олигурия. Острая дыхательная недостаточность. Парез желудочно-кишечного тракта с парезом желудка.
Дополнительные к вышеперечисленным мероприятия:
Длительная ИВЛ, при шоковом легком II-Ш ст. с ППД на выдохе.
Коррекция гипокоагуляции.
Увеличение доз глюкокортикоидов до 1500 мг.
Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол).
Поддержание артериального давления на уровне не ниже 100 мм.рт.
Обеспечение синхронности с респиратором при ИВЛ.
Возможные ошибки в лечении
Прекращение ИВЛ даже на короткий срок до выхода больного из критического состояния.
Пробуждение больных и применение препаратов, стимулирующих ЦНС.
Проведение дегидратации (кроме случаев прогрессирующего отека легких).
Длительное применение миорелаксантов при ИВЛ.
II стадия, 2-3 сутки
Благоприятное течение
Постепенная нормализация всех отмеченных отклонений, МОС и ОЦК увеличены. Появление признаков циркуляторных изменений в легких: усиление сосудистого рисунка на рентгенограммах. Иногда шоковое легкое I-II ст. без признаков ОДН. Гиперкоагуляция по тестам коагулограммы. Выход из комы или положительное течение ее.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжать трансфузии, направленные на коррекцию водно - элекгролитных нарушений, обеспечение энергией. Коррекция гиперкоагуляции, реологических свойств крови.
Возможные ошибки в лечении
Прекращение трансфузии, исходя из удовлетворительного состояния больного.
Прекращение контроля за водно-электролитным балансом, КОС, газами крови, коагулирующих свойств крови.
Неблагоприятное течение
Сохранение гиповолемии и ее усугубление. После непродолжительного улучшения состояния - вновь увеличение МОС, появление признаков ОДН. Олигоанурия, Нарушения периферического кровообращения. Отеки. Воспалительные изменения в легких. Повышение АД и учащение пульса. Возбуждение, иногда психоз. Гиперкоагуляция. Увеличение выведения калия и общего азота из организма.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжать трансфузии, направленные на устранение гиперкоагуляции, водно-электролитных нарушений, на нормализацию периферического кровообращения. Обеспечение энергией. Увеличение дозы глюкокортикоидов, витаминов, антигипоксантов. Следить за газовым составом крови. Проводить оксигенотерапию, повышать иммунную защиту организма (гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, аутовакцина).
Возможные ошибки в лечении
Прекращение трансфузий при высокой относительной плотности мочи, высокой осмолярности ее и низкой концентрации натрия в ней.
Проведение дегидратации.
III стадия, 3-5 сугки, иногда позже до 7 суток
Благоприятное течение
Дальнейшая нормализация всех показателей.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
Продолжать периодические внутривенные трансфузии в небольшом объеме для коррекции в основном электролитных нарушений, коагулирующих свойств крови. Снижать дозы глюкокортикоидов.
Возможные ошибки в лечении
Отмена внутривенных трансфузий.
Прекращение контроля за биохимическим составом крови,мочи.
Ранний перевод в отделение по профилю.
Неблагоприятное течение
Картина острой почечной или легочной недостаточности. Рентгенологическая картина шокового легкого II-III стадии. Появление или быстрое прогрессирование нагноительных процессов. Углубление комы. Увеличение выведения калия, общего азота мочи. Часто возбуждение, психоз с переходом в гипоксическую кому (без ИВЛ). Иногда отсроченное развитие постгипоксической энцефалопатии на фоне, казалось бы, прогрессивного восстановления функции ЦНС.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
ИВЛ с ППД. Парентеральное питание, коррекция водно-электролитных и всех остальных нарушений.Лечение гиперкоагуляцией. Повышение иммунных сил организма.Увеличение дозы глюкокортикоидов. Профилактика сердечной недостаточности или ее лечение. Борьба с инфекцией и гипоксией.
Возможные ошибки в лечении
Прекращение активного контроля и активного лечения.
IV стадия, позже 5 суток.
Тяжелое течение.
Прогрессирование гнойно-септических осложнение на фоне ОДН, ОППН. Полиорганная недостаточность в различных сочетаниях.
Рекомендуемые лечебные мероприятия
ИВЛ с ППД. См.III ст., неблагоприятное течение.
Возможные ошибки в лечении.
Прекращение лечения
Следует отметить, что лечебные мероприятия в постреанимационном периоде нередко создают условия для продления жизни больных с необратимыми повреждениями ЦНС. Тогда у этих больных можно видеть все стадии постреанимационной болезни. Однако критерии необратимости в таких случаях остаются пока неясными.
Подробно проблемы постреанимационной энцефалопатии будут обсуждаться на следующем занятии.
|
