1. Основ этапы развития акушерства. Это часть гинекологии, раздел медицины, изуч норму и патологию в о-ме Ж, связанные с зачатием, берем, родами и послерод
|
Скачать 1.91 Mb.
|
Течение родов при высоком стоянии (прямом) головки обычно очень длительное; нередко наблюдаются гипоксия, внутричерепная травма плода и возникает опасность родовой травмы матери (образование мочеполовой фистулы, разрыв матки). Ведение родов при высоком прямом стоянии головки требует от врача систематического наблюдения и своевременного решения вопроса о показаниях к хирургическому вмешательству путем кесарева, сечения. Поворот плода на ножку с последующим извлечением его, наложение акушерских щипцов — трудные и очень травматические операции; применение их не рекомендуется. Низкое (глубокое) поперечное стояние головки (сагиттального шва). Этик термином определяют положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Низкое и среднее поперечное расположение головки возникает обычно при узком тазе (плоский, воронкообразный). Диагноз основывается на данных влагалищного исследования. Ведение родов изредка бывает консервативным; головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Однако длительное течение второго периода родов, возникновение гипоксии плода, опасность мертворождения — все это служит обычно показанием к хирургическому родоразрешению. Метод хирургического вмешательства — наложение акушерских щипцов, лучше всего прямых отечественных Лазаревича и Гумилевского или вакуум-экстрактора. 31. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежание плаценты — неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т. е. на пути рождающегося плода. Различают два вида предлежания плаценты: 1) частичное предлежание— плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки; 2) полное предлежание— при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань. Изредка встречается еще третья форма, так называемая шеечная плацента когда плацента развивается в перешейке (нижний сегмент) и шейке матки. Ряд авторов применяют другую терминологию и различают: 1) центральное предлежание плаценты — при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань; 2) боковое предлежание плаценты— в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты; 3) краевое предлежание плаценты— в зеве определяют околоплодные оболочки и лишь край плаценты. Эта терминология неточна, так как при центральном предлежании плаценты необязательно пальпируется центр ее; вторая и третья формы предлежания принципиально не отличаются одна от другой и для обеих форм характерным симптомом является кровотечение. Низкое прикрепление плаценты, когда край плаценты расположен выше внутреннего зева, недалеко от него, нельзя считать предлежанием плаценты, так как в этих случаях она не лежит на пути продвижения плода по родовому каналу. Этиология, патогенез предлежания плаценты изучались многими исследователями. Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнородящих (в 75 — 80% всех случаев) и повторнобеременных, у которых в анамнезе были аборт, послеабортные или послеродовые септические заболевания. На основании этого считают, что основной причиной развития предлежания плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Полагают, что оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться в измененной слиаистой оболочке дна и тела матки и спускается книзу, где и внедряется. Косвенным подтверждением этого взгляда являются морфологические особенности предлежащей плаценты; обычно она имеет размеры больше средних, тонка, нередко бывают добавочные дольки. Предлежание плаценты может быть обусловлено также наличием миомы матки (подслнзи-стой), деформации полости матки при аномалии ее развития. Возникновение предлежания плаценты у' первородящих объясняют инфантилизмом, застойными явлениями в малом тазу при заболевании сердца, печени, почек. Наконец, предложена гипотеза неполноценности плодного яйца — понижение протеолитических свойств его, но она не подтверждена фактическим материалом. Клиническая картина прежде всего характеризуется возникновением маточного кровотечения. Наиболее часто оно возникает во второй половине беременности, начиная с 27 —28-й недели и позже. Кровотечение в более ранние сроки беременности или, наоборот, лишь в первом периоде родов наблюдается значительно реже (в 5 —12 % случаев); в единичных случаях маточное кровотечение появляется очень рано: на III и IV месяце беременности. Появление кровотечения зависит от преждевременной отслойки плаценты. Как известно, сокращения матки возникают не только в родах, но и во время нормальной беременности; последние, однако, не ощущаются беременной. При этом происходит дистракция мышечных волокон матки в области перешейка. Плацента не обладает способностью дистракции, и вследствие этого отмечается смещение по плоскости двух поверхностей — участка нижнего сегмента матки и участка плаценты. Происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки и появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты; если же сокращение матки возобновляется, снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода. Возможно и другое объяснение механизма кровотечения: во время беременности при формировании нижнего сегмента матки длина его увеличивается и плацента отстает в своем росте; в результате плацента отслаивается и возникает кровотечение. При полном предлежании плаценты невозможно самопроизвольное прекращение кровотечения, так как оболочки не вскрываются и в процессе сглаживания шейки матки плацента непрерывно отслаивается. Л е ч с н и е заключается в следующем: искусственное вскрытие плодных оболочек или брюшностеночное кесарево сечение. Для каждого из этих вмешательств существуют соответствующие показания и условия. При поступлении беременной с незначительными кровянистыми выделениями ич половых путей и при удовлетворительном ее состоянии рекомендуются (после тщательного обследования, как указано выше): 1) беседа врача с больной для успокоения ее и разъяснения необходимости тех или иных вме-шагсльслв в интересах ее и плода; 2) строгий постельный режим; 3) свечи с папаверином (по 0,02 г 1—2 свечи в день). Больная должна круглосуточно находиться под наблюдением медицинскою персонала. Систематически проводится, кроме общего обследования и измерения артериального давления, клинический анализ крови. При появлении анемии, а также повторных, хотя бы и незначительных кровотечений производится (повторно) переливание крови. Беременную нельзя выписать из родильного дома, несмотря на прекращение кровотечения: оно может внезапно в любой момент возобновиться. У некоторых больных вскоре после излития вод, опускания головки в полость таза кровотечение прекращается; роды завершаются самопроизвольно, без каких-либо хирурги-ческих вмешательств. Однако у большинства больных с предлежанием плаценты кровотечение с началом схваток усиливается. При этом необходимо немедленно перевести больную в операционную и произвести влагалищное исследование для установления вида предлежания плаценты, степени раскрытия зева и определения предлежащей части. Выбор того или иного метода терапии зависит от ряда обстоятельств: Г) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов); 2) уровня кровопотери; 3) общего состояния беременной (роженицы); 4) состояния родовых путей (степень раскрытия зева, закрытый зев) и формы предлежания плаценты; 5) срока беременности; 6) положения плода. Если шейка матки сглажена и маточный зев раскрыт на 3 — 4 см, ц зеве определяются плацентарная ткань и оболочки (частичное предлежание плаценты), предлежит головка плода, то показано (при общем удовлетвори гель-ном состоянии больной) вскрытие плодных оболочек. После вскрытия оболочек (искусственного или самопроизвольного) кровотечение прекращается только в том случае, если головка очень быстро опускается во вход (или полость) таза. Для этого необходимо, чтобы были регулярные, достаточной силы схватки. При слабых схватках, глубокой недоношенности плода (маленькая головка) кровотечение будет продолжаться и после вскрытия оболочек. У таких больных для остановки кровотечения необходимо не только вскрыть оболочки, но ввести внутривенно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5°() раствора глюкозы, от 8—10 до 20 — 30 капель в минуту). Если после вскрытия плодного пузыря головка плода не прижимает плотно плаценту к нижнему сегменту матки и кровотечение продолжается, то целесообразно применить кожно-голбвные щипцы. Кожно-головные щипцы накладывают на головку плода по возможности ближе к проводной точке (при переднем виде затылочного предлежания — на область малого родничка) и подвешивают груз до 400 г. Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоконедоношенном плоде, однако она допустима в отдельных случаях и на живом доношенном плоде, если нет условий для производства операции кесарева сечения. Очень редко при частичном предлежании плаценты прибегают /также к операции метрейриза, а также к повороту плода на ножку при неполном раскрытии шейки матки (поворот по Брекстону Гиксу). Операция метрейриза не дает надежной гарантии остановки кровотечения и сопряжена с опасностью повреждения шейки матки и занесением инфекции в матку. Поворот плода по Брекстону Гиксу является сложной и весьма опасной операцией для матери (разрыв матки) и плода (внутриутробная гибель). Тампонада матки с целью остановки кровотечения является глубоко ошибочным мероприятием; кровотечение лишь усиливается и создается опасность инфицирования роженицы. У ряда больных с предлежанием плаценты кровотечение во время беременности или в первом периоде родов может быть очень массивным и создает опасность для жизни женщины. В подобных случаях безусловно показано с целью спасения жизни женщины немедленное применение брюшностеночного кесарева сечения. Эта операция производится не только при живом и доношенном, но и при глубоконедоношенном или мертвом плоде. Показанием к кесареву сечению является в основном массивное кровотечение и угроза жизни женщины; вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения; кроме того, при малораскрытом или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей. В третьем периоде родов также нередко возникают показания к активному вмешательству вследствие нарушения отслойки плаценты или разрыва шейки матки. При этом необходимо немедленно осмотреть шейку матки с помощью зеркал. У первородящих это надо делать независимо от наличия или отсутствия кровотечения. При кровотечении из матки производят (под наркозом) ручное отделение и выделение последа, а затем восстанавливают целость шейки матки и промежности (при их повреждении). Для сокращения матки назначают одно из следующих средств: окситоцин 3 — 5 ЕД капельно внутривенно (с 500 мл 5 % раствора глюкозы), эргометрина малеат по 0,5 — 1 мл '0,2% раствора внутримышечно, метилэргометрин с изотоническим раствором хлорида натрия капельно в вену. Кроме того, производят переливание крови (подробнее о борьбе с кровопотерей см. в следующей главе). В послеродовом периоде назначают строгий постельный режим (первые 3 дня), проводят повторные исследования крови, при выявлении анемии применяют переливание крови, препараты железа. При развитии тяжелых осложнений в послеродовом периоде ребенка переводят на вскармливание сцеженным молоком матери или искусственное вскармливание. В случаях септического заболевания назначают антибиотики, сульфаниламиды, витамины, десенсибилизирующие средства. При выписке родильнице выдается справка о необходимости дополнительного отпуска (до 70 дней) и справка с данными о течении родов, послеродового периода, анализами крови. Если анемия не ликвидирована, дают необходимые рекомендации по дальнейшему лечению ее. Прогноз для женщины при предлежании плаценты всегда серьезный, что обусловлено опасностью кровотечения и высоким процентом хирургических вмешательств (так, процент кесаревых сечений достигает 30 — 60), послеродовых заболеваний. Вместе с тем своевременная госпитализация беременной (немедленно после первого же кровотечения, хотя и незначительного), повторные переливания крови, своевременное хирургическое вмешательство, применение антибиотиков позволили в последние годы значительно снизить материнскую летальность. Для плода и новорожденного прогноз и в настоящее время весьма неблагоприятен. Это связано с высоким процентом (до 50) преждевременных родов, внутриутробной гипоксией при отслойке плаценты. Профилактика складывается из комплекса организационных, санитарно-просветительных и лечебных мероприятий. Эти мероприятия проводятся с целью снижения числа искусственных абортов, своевременного лечения послеабортных, послеродовых и гинекологических воспалительных заболеваний, раннего выявления инфантилизма. 32. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ Преждевременной называют отслойку нормально расположенной плаценты в тех случаях, когда это происходит до рождения плода — во время беременности или родов (чаще в первом их периоде). Этиология, патогенез изучены недостаточно. Основными причинами преждевременной отслойки плаценты считали раньше травму живота, многоводие, многоплодие, чрезмерную короткость пуповины, дистрофические изменения эндометрия. Значение этих этиологических факторов невелико и они не объясняют наиболее тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты и кровоизлияния во все слои матки вплоть до брюшины, придатков матки и околоматочной клетчатки. Подобную патологию называют маточно-плацентарной апоплексией (матка Кувелера). Более обоснован взгляд, что преждевременная отслойка плаценты является результатом так называемой васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров. Эти изменения сосудов возникают при некоторых общих заболеваниях (поздние токсикозы беременных, пиелонефрит, гипертоническая болезнь). По мнению ряда авторов; ведущим патогенетическим механизмом преждевременной отслойки плаценты (а также эмболии околоплодными водами, кровотечения при длительной задержке в матке мертвого плода) является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Синонимы этого понятия: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, гипофибриногенемия, вторичный фибринолиз. Заслуживает также внимания, что преждевременная отслойка плаценты встречается у женщин с выраженными аутоиммунными процессами и что в развитии деструктивных изменений плаценты играет, вероятно, важную роль реакция антиген — антитело. Клиническая картина зависит от тяжести процесса. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают никаких болезненных симптомов и распознаются лишь после родов. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое, кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. При отслойке плаценты средней тяжести во время беременности женщина жалуется на незначительные боли в животе, преимущественно с той стороны, где отслоилась плацента. Не всегда при этом возникает кровотечение из половых путей, что зависит от размера позадиплацентарной гематомы и места отслоения плаценты. При отслойке значительной части плаценты резко страдает плод: наступает асфиксия, а иногда и внутриутробная гибель его. Сердцебиение плода вначале резко учащается, затем замедляется и вскоре исчезает. При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдается ряд тревожных симптомов. У больной внезапно возникают резкие боли в животе (как будто “что-то распирает живот”), чувство резкой слабости, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре больной обращают на себя внимание ее беспокойство, громкие стоны, резкая бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Лицо покрывается потом, часто отечно (при токсикозе беременных); губы бледные, с синюшным оттенком, дыхание учащено до 30 в минуту, одышка, пульс до 110 — 112 в минуту, слабого наполнения и напряжения — малый. Артериальное давление ниже нормы (90/40 мм рт. ст.). Температура тела субнормальная. При осмотре живота обнаруживается резкое вздутие, матка напряжена, плотной консистенции, асимметрична с выпячиванием одной стороны. Мелкие части плода и сердцебиение не определяются. Из влагалища появляются кровянистые выделения в умеренном количестве (рис. 208). При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки закрыта, высоко через своды пальпируется предлежащая часть плода. Диагностика незначительной отслойки плаценты во время беременности иногда основывается лишь на осмотре материнской поверхности плаценты (вдавление). При выраженной клинической картине диагноз устанавливается на основании данных анамнеза (внезапность заболевания, наличие токсикоза беременных, гипертонической болезни, пиелонефрита) и данных объективного исследования. Матка напряжена, часто отмечается резкая ее болезненность на небольшом участке. При аускультации обнаруживается тахикардия или брадикардия у плода. Иногда сердцебиение у плода не определяется. При влагалищном исследовании (если заболевание возникает в первом периоде родов) плодный пузырь напряженный, иногда появляются кровянистые выделения из матки в умеренном количестве. Существенную помощь в диагностике может оказать ультразвуковое исследование. Во время обследования больной необходимо дифференцировать преждевременную отслойку плаценты от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва матки. При предлежании плаценты больная не испытывает болевых ощущений, пальпация матки безболезненна. Редко бывает сочетание предлежания плаценты с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, пиелонефритом. В случаях предлежания плаценты и раскрытия зева на 4—5 см определяют губчатую ткань плаценты (и оболочки); при преждевременной отслойке плаценты находят лишь напряженный плодный пузырь. Разрыв матки может произойти при узком (анатомически и клинически) тазе, патологических изменениях стенки матки (после перенесенных септических послеродовых, послеабортных заболеваний, брюшностеночного кесарева сечения, чаще корпорального с осложненным течением послеоперационного периода). Сократившаяся матка пальпируется отдельно от плода. Лечение зависит от клинической картины заболевания и времени появления кровотечения. При незначительных болезненных явлениях и отсутствии признаков асфиксии плода не возникает показаний к срочному хирургическому вмешательству. При раскрытии маточного зева на 4—5 см и напряженных плодных оболочках производят искусственный разрыв их. Если во втором периоде родов при головке, расположенной в полости таза, появляются признаки гипоксии плода, показано срочное извлечение его путем наложения акушерских щипцов; при тазовом предлежании -плод извлекают за паховый сгиб или за ножку (в зависимости от вида предлежания). При средней тяжести и 'тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты с клинической картиной маточно-плацентарной апоплексии показано срочное родоразрешение. Если родовые пути не подготовлены, производят брюшностеночное кесарево сечение (в интересах роженицы независимо от того, жив ли плод или погиб). Изредка при наличии множественных кровоизлияний в стенку матки показана экстирпация ее. Если имеются условия для немедленного родоразрешения естественным путем, то при живом плоде показано извлечение его с помощью акушерских щипцов или ручное извлечение за тазовый конец. Послед, полностью отделившийся, выходит сразу же после извлечения плода; при частичной отслойке показано ручное отделение и выделение последа. При мертвом плоде и головном предлежании показана краниотомия. После рождения или искусственного удаления последа необходимо ручное обследование полости матки с целью проверки ее целости. Для восстановления кровопотери жизненно показано переливание Крови, кровезамещающих жидкостей, применение гемостатических средств (окситоцин, эргометрин). В случаях преждевременной отслойки плаценты часто возникает кровотечение, обусловленное нарушением свертывающей системы крови. Механизм этих нарушений, так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), очевидно, следующий: попадание в общий ток крови тромбопластина, повышенное образование тромбина, снижение количества фибриногена, резкое повышение фибринолитической активности (за счет повышения содержания гепариноподобных веществ и снижения тромбопластиче-ской активности). Клиническая картина подобных кровотечений: кровяные сгустки не образуются, кровотечение продолжается и при удовлетворительно сократившейся матке (и отсутствии травмы родовых путей). При значительной гипофибриногенемии возникают кровоизлияния в местах подкожных инъекций, из клетчатки в области отсепарированных сосудов и из культи шейки матки (если произведена ампутация матки). Лечение при подобных кровотечениях заключается в следующем: 1) вливание средней дозы (20 мл на 1 кг массы тела) низкомолекулярного декстрана (реополиглюкина), 6% раствора 300 мл гемодеза, полидеза, белкового препарата желатинола. Важным свойством низкомолекулярных декстранов является способность вызывать гемодилюцию (разведение крови) и тем самым улучшить микроциркуляцию крови; 2) переливание теплой свежей донорской или свежеци гратной крови; 3) переливание сухой плазмы (растворенной в изотоническом растворе хлорида натрия или дистиллированной воде) в количестве 4—5 флаконов, т. е. до 1 л. Вопрос о введении гепарина и в настоящее время является дискутабельным. Гепарин может быть применен лишь в небольших дозах (1500— 2000 ЕД) капельно с кровью или кровезаменителем под контролем лабораторных данных и после устранения основного источника кровотечения (экстирпации матки). Антидотом гепарина является протамина сульфат, который в случае гипергепаринемии вводят (1% раствор) в соотношении 1:1. 33. Гипоксия плода-комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения О2 тканей и органов или неадекватной утилизации ими О2.Виды: 1)хроническая-морфофункциональные изменения плаценты, 2)подострая-за 1-2 дня до родов, 3)острая-в родах. По механизму: 1)артериально-гипоксемическая(маточно-или фетоплацентарная), 2)гемическая(анемия), 3)ишемическая(низкий сердечный выброс, аномалии развития сердца, повышенное сосудистое сопротивление), 4)смешанная. Причины: 1)экстрагенитальные заболевания матери, анемия интоксикации, 2)нарушение плодово-плацентарного кровотока (гестоз, перенашивание, аномалии плаценты), 3)гемолитическая болезнь плода, ВУИ, пороки развития. Клиника:изменение двигательной активности плода. Диагностика во время беременности:1) кардиотокография: тахикардия или брадикардия, понижение вариабельности сердечного ритма, монотонность ритма.2) Доплер-исследование кровообращения в аорте и сосудах ГМ плода: нулевые или отрицательные значения диастолического компонента кровотока, патол. кровоток в артериях пуповины, нарушения венозного кровотока.3)осмотр и б/х анализ околоплодных вод: окрашивание меконием, рН<7,02, Ро2<80 ммртст. Диагностика в родах- 1) выявление нарушений сердечной деятельности: аускультация и КТГ: брадикардия, монотонный ритм, 2)появление дыхательной и двигательной активности плода,3)исследование КОС из предлежащей части, 4)меконий в околоплодных водах. Лечение: 1) покой, постельный режим, ингаляция О2, О2-коктейли, 2) эстрогены для улучшения маточно-плацентарного к/о, эуфиллин, курантил. 3) токолитики-бриканил. 4)АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, глюкоза, вит.гр.В. 5)седуксен, оксибутират натрия для повышения устойчивости к гипоксии. При отсутствии эффекта на сроке 28-32 нед- экстренное кесарево сечение. Профилактика: 1)госпитализация беременной из группы риска, 2)терапия акушерской и экстагенитальной патологии, 3)адукватные методы родоразаешения, 4)терапия гипоксии плода. Асфиксия-патологическое состояние, к-е проявляется сразу после рождения отсутствием дыхания, нарушением к/о, угнетением деятельности ЦНС. Легкая асфиксия-6-7б по Апгар, средняя-4-5б, тяжелая-0-3б. Борьба: освобождение дыхат. путей от слизи, ИВЛ, мешок Амбу. При ЧСС<80- наружный массаж сердца, адреналин в вену пуповины. Ребенка держат в кювезе, в/в глюкоза. 34. Задержка отделения плаценты- 1)при гипотонии матки( многоводие, миома),2) патологическое прикрепление плаценты( плотное прикрепление, истинное приращение). Приращение-слои неразвиты, кателидоны прилежат к мышечному слою матки. Причины: атрофический эндометрит, гонорея, ТБ, рубцы, новообразования.3)особенности строения плаценты: тонкая, лопастная,двухдолевая.4)прикрепление плаценты в нижнем сегменте, в углу. Диагностика: признак Шредера (если плацента отделилась, дно матки выше и вправо от пупка), Чукалова (при надавливании ребром ладони над лоном пуповина выходит наружу), Довженко(при глубоком выдохе пуповиеа не втягивается во влагалище), Клейна(при потугах пуповина остается на месте). Способы выделения последа: Абуладзе(плотно обхватывают прямые мышцы живота, предлагают потужится), Креде-Лазаревича (обхватывают дно матки кистью, надавливают пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз). Лечение: 1)катетеризация моч.пуз. 2)окситоцин, 3)при отделении плаценты-выделение, 4)при отсутствии отделения-ручное отделение, 5)при приращении-ампутация матки. 35.Причины: 1)задержка частей последа в полости матки( частичное приращение, неправильное ведение 3 периода)-ручное обследование матки. 2)гипо- и атония матки(молодой и пожилой возраст роженицы, нейроэндокринная недостаточность, миома, рубцы, дистрофия мышц, многоплодие, длительная активация окситоцином).Клиника: кровь струей, схатки слабые, матка дряблая, большая, тестоватая; картина геморрагического шока. Лечение: а)наружний массаж матки+утеротонические средства, б)ручное обследование матки, массаж ее на кулаке+окситоцин, в)при потере 1000-1200 мл-удаление матки.Лечение на фоне инфузионной терапии. 3)наследственные дефекты гемостаза.4)разрыв матки и родовых путей. 36.Геморрагический шок-комплекс изменений, возникающих в ответ на кровопотерю и хар-ся малым выбросом, гипоперфузией тканей, полиорганной недостаточностью. Развивается при потере 1000-1500 мл. Причины: преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, приращение плаценты, атония. Клиника: внезапность и тяжесть.1ст: к/потеря=15-25%,ЧСС=100, АД норм, Нв=100, олигоурия. 2ст: к/потеря=25-35%, ЧСС=120, ЧДД=20, АД=90-100, Нв=80.Кровоизлияния. 3ст: к/потеря 35% и >, ЧСс=120, ЧДд=30, АД=60, анурия, нарушение сознания. Леч: остановка кровотечения, ИТ(плазма, Эр-масса, полиглюкин, желатиноль, HAES, белковые препараты), нормализация КОС(глюкоза, р-р Рингера, лактосоль, р-р соды), гепарин, дезагреганты, десенсибилизация. ИВЛ- при нарастающей гиперкапнии, одышке, цианозе.Ит 6-7 дней. Септический шок- внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения ф-ции жизненно важных систем, причиной к-х является патогенное действие м/о. Причины: инфицированный аборт, длительный безводный промежуток, эндометрит, перитонит. Чаще - кишеч.палочка, протей, синегнойная палочка. Клиника: т=39-40, озноб, тахикардия, хрипы в легких, боли в мышцах. Возбуждение, потом эйфория. Кожа багровая, губы синие, геморрагическая сыпь.АД=40-60, боли в животе, жидкий стул. Моча кровянистая, олигоанурия, ОПН. ДВС: бледность, нар-е ф-ции печени, ДН, нар-е сознания, гемолиз. 1ст-теплая-т=38-40, тахикардия, озноб. 2ст-холодная-субнорм Т тела, геморрагии, кожа холодная, нитевидный пульс. 3ст-необратимый шок-падение АД, анурия, кома. Леч: 1)удаление очага инфекции, 2)а/б терапия, 3)восполнение ОЦК, альбумин, плазма. 4)коррекция ДН, О2-терапия, 5)иммунные сыворотки, бактериофаги, 6)коррекция ВЭБ и КОС, 7)дезагреганты, антикоагулянты, 8)зондовое питание, 9)плазмаферез, гемофильтрация. 37. Выворот матки-дно матки образует воронку, выпуклая кривизна к-й обращена в полость матки. Воронка углубляется, вывернутая наизнанку матка выпадает наружу. Причина-гипотония матки.Клиника: в последовом периоде резкие боли, шок (бледность тахикардия, падение АД).Выворот м.б. частичным и полным. Если матку не вправить-некроз. Д-ка:из половой щели выдается наружу мягкая округлая опухоль ярко-красного цвета. Лечение: противошоковые мероприятия, вправление под наркозом, тампонада влагалища, окситоцин. При неэффективности-удаление матки. Причины: неумелая защита промежности, роды крупным плодом, стемительные роды, воспалительные изменения тканей, щипцы. Травмы влагалища. Образуются гематомы, выпячивающие боковую стенку влагалища, увеличивающие размеры половой губы.Леч:вскрытие гематомы, прошивание сосудов. Разрывы промежности: 1 ст.-разрывы кожи промежности на протяжении задней спайки и нижней трети влагалища.2 ст-+ разрывы мышц тазового дна.3 ст-разрыв сфинктера прямой кишки. Патогенез: растяжение промежности, нарушение венозного оттока-цианоз, отек промежности-блеск тканей, бледность-сдавление артерий-разрыв.Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч: ушивание в 1-й час под местной анестезией: удаление размозженных тканей, швы накладывают с верхнего угла разрыва влагалища. Разрывы шейки матки: 1ст-разрыв не >2см, 2ст-разрыв на 1см не доходит до свода влагалища. 3ст-переход разрыва на нижний сегмент матки. Клиника: кровотечение. Д-ка: осмотр в зеркалах. Леч:ушивание: 1-й шов через все слои со стороны цервикального канала по направлению к наружнему зеву. 2-й ряд швов- со стороны влагалищной части ш/м на слизистую оболочку. Профилактика: 1)рациональное ведение родов (спазмолитики, обезболивание, бережное выполнение влагалищных родоразрешающих операций). 2)перинеотомия- при угрожающем разрыве, от задней спайки по средней линии на 2,5-3 см. 3)срединно-латеральная эпизиотомия-при низкой промежности, крупном плоде, акушерских щипцах. Разрез 3-4 см от задней спайки по направлению к седалищному бугру. 38. Разрывы матки- нарушение целостности во время беременности или родов. Классификация: 1)по времени (беременность, роды),2)по патогенезу: а)самопроизвольные(при механическом препятствии, при изменениях маточной стенки), б)насильственные(травматические, смешанные). 3)по клинике(угрожающий, начавшийся, совершившийся). 4)по характеру(трещина, неполный разрыв, полный разрыв). 5) по локализации (дно, тело, ниж.сегмент, отрыв).Этиология: теория Бандля:механическое препятствие рождению плода; теория Иванова-Вербова:глубокие патол. процессы в миометрии. Сейчас:1) асинклитическое вставление головки, гидроцефалия, крупный плод.2) рубцовые, атрофические изменения миометрия, инфекции, пороки развития.3) акушерские родоразрешающие, плодоразрушающие операции, длительная стимуляция окситоцином, поворот плода. Клиника: 1) угрожающий разрыв: интенсивная родовая деятельность, схатки судорожного характера, роженица кричит, дуржится за живот, тахикардия. Осмотр: резко болезенная в нижнем сегменте матка, напряженные круглые связки, отек НПО и влагалища, на уровне пупка-контракционное кольцо, матка в форме песочных часов. Развивается острая гипоксия плода. При влагалищном исследовании-полное открытие ш/м, отечная ш/м. 2) начавшийся разрыв: нарушение целостности тканей нижнего сегмента, разрыв сосудов, появление гематомы в стенке матки; возбужденное состояние роженицы, крик, сильный страх, схватки судорожного характера, матка не расслабляется, болезненные потуги в отсутствие продвижения плода. Из половых путей-кровянистые выделения, в моче-примесь крови. Плод погибает от гипоксии. 3)совершившийся разрыв: резкая боль в животе на высоте схватки, внезапное прекращение родовой деятельности, торпидная стадия шока, внутреннее кровотечение. Кожа бледная, зрачки расширены, пульс слабый, учащен, дыхание поверхностное, потеря сознания. При полном разрыве плод перемещается в брюшную полость, погибает. Предлежащая часть плода высоко над входом или сбоку, все части плода определяются. Неполный разрыв: гематома в клетчатке таза, между листками широкой связки. Боль внизу живота, иррадиация в крестец, ногу. Симптомы внутреннего кровотечения. Матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, сбоку пальпируется образование без четких границ. Лечение. При угрожающем разрыве-срочно снять родовую деятельность(глубокий наркоз), кесарево(плод жив), краниотомия(плод погиб). Запрещено: поворот плода, акушерские щипцы. При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика: выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА) 39. угрожающий разрыв: интенсивная родовая деятельность, схатки судорожного характера, роженица кричит, держится за живот, тахикардия. Осмотр: резко болезенная в нижнем сегменте матка, напряженные круглые связки, отек НПО и влагалища, на уровне пупка-контракционное кольцо, матка в форме песочных часов. Развивается острая гипоксия плода. При влагалищном исследовании-полное открытие ш/м. начавшийся разрыв: нарушение целостности тканей нижнего сегмента, разрыв сосудов, появление гематомы в стенке матки; возбужденное состояние роженицы, крик, сильный страх, схватки судорожного характера, матка не расслабляется, болезненные потуги в отсутствие продвижения плода. Из половых путей-кровянистые выделения, в моче-примесь крови. Плод погибает от гипоксии. Д-ка- по клинической картине. Лечение. При угрожающем разрыве-срочно снять родовую деятельность(глубокий наркоз), кесарево(плод жив), краниотомия(плод погиб). Запрещено: поворот плода, акушерские щипцы. При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика: выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА) 40. совершившийся разрыв: резкая боль в животе на высоте схватки, внезапное прекращение родовой деятельности, торпидная стадия шока, внутреннее кровотечение. Кожа бледная, зрачки расширены, пульс слабый, учащен, дыхание поверхностное, потеря сознания. При полном разрыве плод перемещается в брюшную полость, погибает. Предлежащая часть плода высоко над входом или сбоку, все части плода определяются. Неполный разрыв: гематома в клетчатке таза, между листками широкой связки. Боль внизу живота, иррадиация в крестец, ногу. Симптомы внутреннего кровотечения. Матка отклоняется в сторону, противоположную разрыву, сбоку пальпируется образование без четких границ. Д-ка:на основе клиники. Лечение.При начавшемся и совершившемся-чревосечение: удаление плода, ушивание. При обширных разрывах-экстирпация. При кровотечении-перевязка внутенней подвздошной артерии. Профилактика:выделение группы риска(узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, ОАА) 41. Разрывы по рубцу протекают без выраженной клинической картины. Во время беременности при угрожающем разрыве: перерастяжение рубцовой ткани, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, потом внизу живота, болезненность рубца, его углубления, неровности. Во время родов: те же смпт+слабость родовой деятельности, беспокойное поведение роженицы.При начавшемся разрыве в связи с гематомой в стенке матка не расслабляется, болезненная при пальпации, кровь из половых путей, гипоксия плода. При совершившемся разрыве смпт развиваются постепенно, не так ярко выражены. Подозрение-геморрагический шок. Плод м. родиться живым через естественные пути. 42. Свищи. Ведут к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной, генеративной функций, эмоциональным расстройствам. Служат причиной восходящих воспалительных заболеваний. Виды: пузырно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные. Самопроизвольные свищи-следствие сдавления, некроза, отторжения участков тканей влагалища и мочевых путей. Сдавление-в результате продолжительного стояния головки плода в одной плоскости малого таза. Некротические ткани отторгаются на 5-7 день. Насильственные свищи-следствие повреждения влагалища, мочевых путей, прямой кишки при родоразрешающих операциях. Д-ка: недержание и отхождение мочи, кала через влагалище. Леч: оперативное, смазывание вазелиновым маслом, а/б. Профилактика: правильное ведение родов, недопускание долгого стояния головки, следить за состоянием м/п. 43.Разрывы сочленений таза. Во время беременности происходит размягчение сочленений таза вследствие усиленного кровенаполнения хрящей и связок. В таких случаях сильное давление головки плода на костное кольцо м. привести к расхождению лонных костей. Причины: узкий таз, крупный плод, акушерские щипцы. Иногда повреждаются м/п и уретра. Клиника: боль в области лона, усиливающаяся при движении ногами, при пальпации-отечность, углубление м/у разошедшимися концами. Леч: постельный режим 3-5 нед на спине, перекрестное бинтование таза, Са, вит., а/б. 44. Послеродовые гнойно-септические заболевания развиваются в 4-6% случаев, этот показатель выше после кесарева сечения. Вирусами герпетической группы инфицированы 65-90% взрослого и детского населения планеты. Около 25-30% беременных имеют кандидоз и бактериальный вагиноз, 11% - хламидиоз. Инфекция у беременных, рожениц, плода и новорожденного носит преимущественно эндогенный характер. Обострение латентного инфекционного процесса обусловлено снижением иммунитета. Причиной тому служит как сама беременность, так и многочисленные экстрагенитальные заболевания, экологические факторы, осложнения беременности, которые также способствуют активации латентной инфекции и проявлению патогенности эндогенной флоры. Отрицательное антропогенное влияние на природу и условия жизни человека проявляется снижением иммунитета, изменениями состава нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, кожи, преобразованием условно-патогенной микрофлоры в патогенную, возникновением новых видов вирусов (ВИЧ). Значительные изменения в биологических процессах вызывает бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков. Основными возбудителями гнойно-септических заболеваний у рожениц и родильниц являются анаэробы, энтерококки, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция. В последнее время большую роль играют анаэробные неспорообразующие бактерии. Они относятся к группе эндогенных условно-патогенных микроорганизмов. Анаэробная неклостридиальная инфекция встречается при различных формах перитонита (86%), при пельвиоперитоните (56%), при тубоовариальных тазовых абсцессах (92%), при септическом аборте и эндометрите (73%). Классификация: локализованные послеродовые гнойно-септические заболевания – эндометрит, послеродовую язву, нагноение операционной раны после кесарева сечения, мастит; генерализованные формы – акушерский перитонит, сепсис. Во время родов может наблюдаться хориоамнионит. 45. Хориоамнионит или эндометрит во время родов характеризуется воспалением плодных оболочек. Обычно наблюдается в конце доношенной беременности при целом плодном пузыре редко, чаще при преждевременном отхождении околоплодных вод. Этиология: условно патогенная микрофлора нижнего отдела полового тракта женщин, E. coli, Candida, анаэробы. Клиника зависит от возбудителя, проявляется через 4-6 часов после излития околоплодных вод: повышение температуры тела (38-40°С), тахикардия, интоксикация, небольшие лабораторные сдвиги: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. Состояние ухудшается по мере удлинения безводного промежутка, в связи с чем показаны экстренные роды, оптимально через естественные родовые пути; антибиотики: полусинтетические пенициллины, метронидазол, инфузионная терапия; ставится вопрос о стимуляции сократительной деятельности матки. Окситоцин или простагландины; профилактика и лечение гипоксии плода. При слабости сократительной деятельности матки, компьютерная томография (КТ) и УЗИ таза, далее по результатам ставится вопрос о кесаревом сечении (экстраперитонеальный доступ). Кесарево сечение дополняется местным интраоперационным лечением. Эндометрит. Встречается с частотой 5-10%, 20-50% после кесарева сечения. Эндометрит на фоне патологических включений в полости матки: Задержка выделений (лохиометра) Задержка децидуальной ткани Задержка сгустков крови (гематометра) Условно чистый эндометрит, чаще вовлекается и миометрий → эндомиометрит. Выделяют: Истинный эндометрит – характеризуется поражением только эндометрия (+ иногда миометрия → эндомиометрит). Эндометрит с некрозом децидуальной ткани – сочетание процессов воспаления и некроза. Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – сочетание воспалительного процесса и наличия плацентарной ткани. Клиника эндометрита зависит от возбудителя. Эндометрит, вызванный грамотрицательной флорой протекает более злокачественно. Симптомы заболевания появляются на 5-6 день, характерно: повышение температуры до субфебрильной далее до фебрильной с изменением показателей красной и белой крови: анемия, повышение гематокрита (?), повышенная свертываемость, увеличение количества деградации фибрина → ДВС-синдром; лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево; повышение количества лимфоцитов и эозинофилов; интоксикация, слабость, озноб, потеря аппетита и т.п. Хронический, подострый, латентный эндометриты – грамположительная флора, Ureaplasma, Mycoplasma, симптомы появляются на 2-4 день. Диагноз ставится на основании: размер матки не соответствует должному для этого срока послеродовому периоду: субинволюция матки, она плотновата, болезненна, появляются лохии с неприятным запахом; УЗИ, гистероскопия, биохимический анализ. Метротромбофлебит. Реконструктивно-пластические операции. Схема лечения эндометрита Под контролем гистероскопии удаление измененного морфологического субстрата из матки: При так называемом чистом эндометрите – аспирационно-промывное дренирование. При эндометрите, развивающемся на фоне патологических включений: осторожный кюретаж или вакуумная аспирация полости матки. Антибактериальная терапия: Метронидазол + диоксидин Клиндамицин + гентамицин – «золотой стандарт» (Ампициллин + сульбактам) + (амоксициллин + клавулановая кислота) Ударные схемы антибиотикотерапии: карбопенемы, цефалоспорины и т.д. Дезинтоксикационная терапия Восстановление водно-электролитного и белкового балансов Утеротонические препараты (хинин) Иммунокоррекция – диуцифон, левамизол, продигиозан; β-лейкин, полиоксидоний, эубиотики Эфферентные методы лечения – гемосорбция, плазмаферез, УФО и лазерное чрескожное облучение зон проекций магистральных сосудов Местные воздействия: промывание охлажденным раствором фурациллина, лазерное облучение полости матки, введение мазей на гидрофильной основе (диоксидин и др.), перивагинальное введение антибиотиков (цефалоспорин или пенициллин + аминогликозид). Ферментативный кюретаж: иммозимаза, профезим – бактериальная протеаза. Лечение эндометрита длится 5-7 дней и затем снова ставится вопрос о ведении родильницы. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (как правило, экстирпация матки с трубами или реконструктивная пластическая операция). 46. Этапы развития акушерского сепсиса Первый этап – инфекция ограничена областью раны: послеродовой эндометрит, язва (на промежности, стенке влагалища, шейки матки). Лечение консервативное. Второй этап – инфекция распространяется за пределы родовой раны, но остается в пределах малого таза: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, ограниченный тромбофлебит (метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза). Лечение оперативное. Третий этап – инфекция выходит за пределы малого таза и имеет тенденцию к генерализации: разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит. Лечение оперативное. Четвертый этап – генерализованная инфекция: сепсис (септицемия, септикопиемия). Лечение консервативное. Диагноз основывается на трех признаках: наличие первичного гнойного очага, высокой лихорадки, обнаружении возбудителя в крови (третий признак не обязателен), подтверждается выявлением признаков полиорганной недостаточности. Сепсис клинически проявляется септицемией или септикопиемией. Септицемией называют наличие в кровеносном русле и во всем организме бактерий и их токсинов, которые в течение длительного времени периодически поступают в общий кровоток либо из раны, либо из нарушенных зон микроциркуляции, где он резко замедлен. Клиника и диагностика: температура до 40-41˚С, повторные ознобы, быстро нарастающая интоксикация, вначале наблюдается заторможенность, затем интоксикационный делирий. Одновременно тахикардия, тахипноэ, цианоз, артериальная гипотензия, олигурия, протеинурия. ЦВД повышено, на ЭКГ перегрузка правых отделов. Высокий лейкоцитоз и СОЭ. Нейтрофильный сдвиг лейкоформулы, нарастающая анемия. Бледность кожных покровов с желтушным оттенком, цианоз губ и ногтей, петехиальная сыпь на коже живота и спины, частый жидкий стул. Септикопиемия (6-9 день после родов). Клиника и диагностика: наряду с общей интоксикацией (см. выше) имеется синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Резкое снижение уровня белка, альбуминов, повышение глобулинов, гипогликемия, повышение АКТГ, снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, возникновение вторичных гнойных очагов. Лечение: Воздействие на первичный очаг, лечение антибиотиками в течение 14-20 дней или дольше. На первом этапе лечения – комбинация 2-3 препаратов широкого спектра действия: цефалоспорины (цефметазон), пенициллины (апициллин, при аллергии – сульфаниламидные препараты), цефалоспорины (кефзол), аминогликозиды. На втором этапе – определение чувствительности к антибиотикам и коррекция. Затем: профилактика осложнений (леворин, нистатин), иммунотерапия (свежезамороженная плазма, гипериммунная стафилококковая плазма), инфузионно-трансфузионная терапия (реополиглюкин, раствры плазмы, кристаллоиды, коллоиды), антиагреганты, гепаринотерапия, преднизолон, гидрокортизон, общеукрепляющая терапия, десенсибилизирующие антигистаминные препараты (супрастин). 47. Классификация мастита: 1) серозный (начинающийся) 2) инфильтративный 3) гнойный а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный, гнойно-некротический; г) гангренозный. Клиника и диагностика. Возникает вследствие лактостаза. Температура до 38-38,5˚С, равномерное нагрубание и болезненность молочных желез, в молоке выявляется большое количество стафилококков – лактостаз. Мастит - температура до 38,5-39˚С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом, слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в размере, при пальпации – участки уплотнения. Серозная форма через 1-3 дна переходит в инфильтративную, которая через 5-10 дней переходит в гнойную. Диагностика с помощью УЗИ: расширенные протоки и альвеолы, окруженные зоной инфильтрации («пчелиные соты»). Лучение. При лактостазе – антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), УФО, согревающий компресс на 3-4 часа, временно прекратить кормление, сцеживать молоко. При послеродовом мастите – метициллин + оксациллин + канамицин или ампициллин + карбенициллин, метронидазол, антибиотики + поливалентный стафилококковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, гидратационная терапия, антигистаминные препараты, физиотерапия (ультразвук, УФ-лучи, УВЧ), прекращение кормления грудью, при гнойном – оперативное лечение. 48. Родовая травма – повреждения плода, которые возникают исключительно во время родового акта в результате механической травмы. Травма мягких тканей – петехии, экхимозы. Лечение местное, с использованием антисептиков, повязок. Перелом ключицы – фиксирующая повязка на плечевой пояс и руку. Перелом костей голени – вытяжение конечности. Травмы ц.н.с. и п.н.с. Экстракраниалные кровоизлияния: родовая опухоль с геморрагическим пропитыванием или подкожной гематомой, субапоневротическое кровоизлияние, кефалогематома (неосложненная лечения не требует). Переломы костей черепа: линейный перелом, вдавленный перелом, затылочный остеодиастаз. Повреждение спинного мозга – иммобилизация головы и шеи с использованием ватно-марлевых воротников, реланиум, седуксен, по 0,1 мг/кг 2-3 раза в день, щадящий уход, витаминотерапия, физиотерапия. Внутричерепные родовые травмы: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное, внутримозговое кровоизлияние – гемостатическая, противосудорожная, дегидратационная терапия, затем нейрохирургическое лечение. Сотрясение головного мозга – максимальный покой, инфузионная терапия, гемостатическая терапия (этамзилат 12,5 мг/кг). Кровоизлияние в мозжечок – нейрохирургическое вмешательство. Акушерство всегда сопровождается плодовым травматизмом. Частота достигает 4-6%, занимает 2-4 место в структуре смертности у новорожденных. За рубежом перинатальная смертность снижается за счет инвалидизации. 50% детей с массой 1,5-2,0 кг – инвалиды. Акушерская защита промежности задерживает рождение ребенка. У новорожденных дыхательный центр расположен на уровне С3-С4 сегментов спинного мозга; при перекруте шеи возможен отрыв позвоночной артерии, как правило, a. vertebralis dextra, ребенок «может дать» асфиксию. Конфигурация головки всегда сопровождается внутричерепной травмой плода. В цефалогематоме через 4 недели активируются литические процессы с затрагиванием теменной кости, резорбция кости приводит к остеопорозу, в результате чего повышается риск возникновения эпилепсии. Атлантоаксиллярный сустав – сустав Крювелье. </80> |
Похожие:
 |
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перина-тологов.... Айламазян Эдуард Карповых — академик, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им акад.... Рекомендовано Ассоциацией акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области |
 |
Письмо Фгбу "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатопогии им. В. И. Кулакова" Минздрава России |
|
Методические указания по восстановительной медицине Тема: История... Знать: История и основные этапы развития восстановительной медицины в РФ. Нормативные документы по восстановительной медицине. Теория... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Письмо Фгбу "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской... |
|
Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе... Работа выполнена в фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» |
|
Принципы и организационно-методическое обеспечение качества молекулярной... Работа выполнена в фгбу «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» сзо рамн |
|
Центральные холинергические Механизмы регуляции половой функции (экспериментальное исследование) Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта рамн (академическая группа академика... |
|
Урогенитальный трихомониаз Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Профессор кафедры акушерства и гинекологии фпк и ппс гбоу впо кубгму минздравсоцразвити, профессор, д м н.,Карахалис Л. Ю |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Программа вступительных экзаменационных испытаний в ординатуру по... Значение физиологии труда, гигиены, экологической физиологии человека и психофизиологии в формировании методологических основ водолазной... |
|
Гэри К. У. Инглэнд. / Пер с англ. О. Суворов А45 Полный курс акушерства и гинекологии собак. (Второе издание исправленное и дополненное Гэри К. У. Инглэнд.) / Пер с англ. О.... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных.... Гоу впо «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, нии реаниматологии имени... |