1. Основ этапы развития акушерства. Это часть гинекологии, раздел медицины, изуч норму и патологию в о-ме Ж, связанные с зачатием, берем, родами и послерод
|
Скачать 1.91 Mb.
|
Общесуженный плоский таз обычно представляет значительные затруднения для родов. Он встречается значительно реже, чем общеравномерносу-женный, поперечносуженный и плоский таз. 25. ДИАГНОСТИКАУЗКОГО ТАЗА Современное распознавание узкого таза способствует предотвращению осложнений, которые нередко возникают во время родов, а иногда и в конце беременности. При резком сужении таза женщине вовремя предлагают сделать аборт или предупреждают ее о необходимости родоразрешения путем кесарева сечения. Беременных с узким тазом направляют за 2—3 нед до родов в стационар. Диагноз узкого таза устанавливается на основании ознакомления с анамнезом, осмотра тела, измерения таза, влагалищного исследования. При необходимости применяют рентгенологическое или ультразвуковое исследование таза. Из анамнестических данных особенно важны указания на инфантилизм, рахит (поздно стала ходить, поздно прорезались зубы и др.), туберкулез костей и суставов, переломы костей таза, нижних конечностей и др. Большое значение имеют инфекционные заболевания, перенесенные в детском возрасте и в периоде полового созревания. Они способствуют задержке развития организма, возникновению инфантилизма и узкого таза. У повторнородящих очень важен для оценки таза акушерский анамнез. Если у женщины с узким тазом в прошлом были нормальные роды, можно надеяться, что при настоящих родах таз не будет препятствовать изгнанию плода. Однако у рожавших женщин следует узнать массу тела новорожденных. Если она была средней и выше, можно предположить, что предстоящие роды будут протекать нормально. Неблагоприятный акушерский анамнез (в прошлом тяжелые роды, акушерские операции, мертворождение и др.) позволит констатировать наличие не только анатомически, но и функционально (клинически) узкого таза. В диагностике узкого таза большое значение имеет объективное исследование. При осмотре тела выявляются признаки узкого таза. Небольшой рост нередко свидетельствует о сужении таза. При росте 145 см и ниже таз обычно бывает узким. Во время осмотра важно обратить внимание на признаки инфантилизма (недоразвитие вторичных половых признаков и др.), вирилизации (гипертрихоз, рост волос по мужскому типу и др.), рахита (искривление позвоночника, грудины, ног и др.); выясняют, нет ли анкилоза тазобедренного, коленного и других суставов, укорочения ноги после перелома, нарушения походки. Следует подчеркнуть, что важны не только выраженные, но особенно часто встречающиеся стертые признаки инфантилизма, рахита и других нарушений. Для распознавания узкого таза имеет значение оценка формы крестцового ромба. При нормальном тазе ромб имеет правильную форму; при плоскорахитическом тазе верхняя половина ромба меньше нижней; при значительной рахитической деформации таза область ромба имеет почти треугольную форму (рис. 180). В общеравномерносуженном тазе ромб вытянут в длину: верхний и нижний углы острые, боковые — тупые, при поперечносуженном тазе отмечается уменьшение поперечного размера. Во время осмотра обращают внимание на толщину костей. С этой целью определяют так называемый лучезапястный индекс. По величине окружность лучезапястного сустава можно судить о толщине костей таза. Чем больше объем запястья, тем толще кости, в том числе кости таза; в таком случае при нормальных наружных размерах таза емкость его будет меньше. Наоборот при малом лучезапястном индексе емкость таза будет больше, чем следовало бы ожидать на основании определения наружных размеров. Окружность руки в области лучезапястного сустава колеблется от 14 до 18 см. Если индекс соответствует нижней границе, кости таза массивные. Имеет значение общая оценка костной системы. У стройных женщин ем кость таза достаточная (при некотором его сужении) и прогноз родов у ню благоприятнее, чем у женщин с массивными костями. При выраженном сужении таза изменяется форма живота беременной. Головка плода в конце беременности не может вставиться во вход таза (вследствие узости его) и стоит высоко над входом до начала родов. Поэтому дно матки в конце беременности не опускается. Растущая матка не умещается в брюшной полости (которая при небольшом росте укорочена) и отклоняется от подреберья вверх и кпереди. У первородящих с упругой брюшной стенкой образуется остроконечный живот, у многорожавших — отвислый. Диагностическое значение имеет измерение таза. Размеры большого таза дают представление об объеме малого таза. Следует учитывать, что размер наружной конъюгаты не всегда точно отражает величину истинной конъюгаты в связи с разной толщиной костей таза. При одинаковой наружной конъюгате величина истинной может колебаться в пределах 2—4 см. Не смотря на это, измерение наружных размеров таза относится к основным методам диагностики узкого таза. Более точно о степени сужения таза можно судить по диагональной конъюгате. Поэтому измерение диагональной конъюгаты у всех беременных и рожениц является обязательным. Для этого производят влагалищное исследование, во время которого выясняют, нет ли уплощения крестца и других деформаций таза, приблизительно определяют его емкость, прощупывают мыс и, если он достигается пальцем, измеряют диагональную конъюгату. При внутреннем исследовании выясняют, нет ли добавочного (ложного) мыса, экзостозов, соскальзывания V поясничного позвонка, деформаций, присущих рахиту. Если возникают подозрения на сужение выхода таза, измеряют его прямой и поперечный размер. При подозрении на асимметрию таза (сколиоз, анкилозы, укорочение ноги) измеряют косые размеры таза (расстояние от правой передневерхней ости до задневерхней ости левой стороны, и наоборот) и боковые конъюгаты (расстояние между передневерхней и задневерхней остью той же стороны). При нормальном тазе (латеральные конъюгаты равны 15 см и больше) косые размеры одинаковы; при кососмещенном и ко-сосуженном тазе эти размеры отличаются от нормальных на 2 см и больше. Для прогноза родов важно знать не только размеры таза, но также величину внутриутробного плода. С этой целью тазомером измеряют через брюшную стенку длину плода и лобно-затылочные размеры головки. В диагностике узкого таза важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследование. Эти методы позволяют определить размеры таза, форму входа в таз, строение крестца, формы сужения таза, измерить величину головки плода. Особую ценность приобретают эти методы исследования во время родов, когда возникает необходимость определить соответствие размеров таза и головки плода. 26. Крупный плод. Принято считать плод крупным, если его масса при рождении 4000 г (до 5000 г). При массе 5000 г и выше плод считается гигантским. По данным литературы, число новорожденных, имеющих при рождении массу тела 4000 г и выше, составляет 5—10%; рождение гигантских детей наблюдается редко (один на 3000 — 5000 родов). В последние годы отмечается увеличение средних показателей массы, роста, физического развития новорожденных; возрастает число новорожденных, относящихся к категории крупных. Это связано главным образом с улучшением условий труда, быта и питания женщин, с проведением широких оздоровительных мероприятий и других льгот, предоставляемых беременным. Рождение крупных детей может быть связано с наследственными факторами. Отмечено преобладание повторнородящих среди женщин, родивших крупных детей. Увеличение продолжительности беременности также способствует рождению крупных детей: а) без признаков перенашивания, б) с проявлением перезрелости (перекошенности). Крупные (гигантские) плоды часто бывают при отечной форме гемолитической болезни, у больных сахарным диабетом (также при предиабете) и некоторых других эндокринных заболеваниях. В таких случаях избыточная масса плода зависит от нарушения обмена веществ, значительного накопления подкожного жира и задержки воды в организме. Диагностика основывается на данных анамнеза и объективного исследования. Из анамнестических данных учитывают наследственные факторы (рост и телосложение мужа и других родственников), массу тела и рост детей при предшествующих родах и указания на эндокринные расстройства. При наличии сахарного диабета (предиабет), несовместимости крови матери и плода по резус-фактору можно предположить, что плод будет крупным. Из данных акушерского исследования заслуживает внимания ряд признаков: большой объем живота (свыше 100 см), плотность головки, прямой размер (измерение через брюшные покровы беременной, ультразвуковая фетометрия) более 12 см, большая длина плода (54 см и более), нависание головки над входом в таз при хорошей родовой деятельности и нормальном тазе. При отсутствии условий для ультразвукового исследования и возникновении необходимости производят рентгенографию, что позволяет точно определить размеры головки плода и ее соответствие с размерами таза матери. Течение беременности при крупном плоде мало отличается от физиологического, если оно не осложнено сахарным диабетом и другими заболеваниями. Роды при крупном плоде могут протекать нормально и в большинстве случаев (65 — 70%) заканчиваются самопроизвольно. Однако осложнения при родах крупным плодом возникают нередко. К ним относятся первичная и вторичная слабость родовых сил, преждевременное и раннее излитие вод, большая длительность родов (особенно периода раскрытия и изгнания). В периоде изгнания могут возникнуть осложнения, зависящие от несоответствия головки крупного плода нормальному тазу (клинически узкий таз). В связи с этим роды крупным плодом протекают, как роды при узком тазе. Следует отметить, что после рождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса крупного плода. Чем крупнее плод, тем чаще наблюдаются осложнения, особенно во втором периоде родов. В послеродовом периоде и в первые часы после родов появляется кровотечение, связанное с понижением сократительной способности матки: причиной кровотечения могут быть нарушения отслойки плаценты, задержка ее части в матке, разрывы мягких тканей родовых путей и др. Профилактика осложнений сводится к систематическому наблюдению за беременной, соблюдению правильного режима питания, своевременному направлению в родовспомогательное учреждение. 27. ПОПЕРЕЧНОЕ И КОСОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА Положение плода называют поперечным, когда продольная ось туловищ перпендикулярна продольной оси матки; косым называют положение плода при котором продольная ось его туловища образует острый угол с продольной осью матки. Практически поперечным называют положение, когда круг ная часть плода (головка, тазовый конец) отклонена в сторону от срединной линии тела беременной и располагается выше гребня подвздошной кости а косым — когда эта часть расположена ниже гребня подвздошной кости Позиция плода при этих положениях определяется по головке: если он; расположена слева — первая позиция, если же справа от срединной линии тел; беременной — вторая. Вид, как и при продольном положении плода, определяется по спинке: если она обращена кпереди — передний вид, кзади — задние При выборе метода вмешательства имеет также значение определение расположения спинки плода по отношению ко дну матки или ко входу в малый таз Так, спинка плода может быть обращена книзу, ко входу в таз или кверху, ко дну матки. При первом из этих положений выполнение акушерского поворота значительно труднее, чем при втором. Этиология возникновения поперечного или косого положения плода разнообразна. Прежде всего оно может быть обусловлено понижением тонус; матки, дряблостью мускулатуры передней брюшной стенки. Так, поперечник и косые положения плода наблюдаются значительно чаще (10:1) у многорожавших, чем у первородящих. Другие причины неправильных положений плода: многоводие, при котором плод чрезмерно подвижен, многоплодие, двурогая матка, предлежание плаценты, опухоли матки и ее придатков, располагающиеся на уровне входа в таз или в его полости, узкий таз. Поперечник и косые положения плода встречаются в 0,5 — 0,7% всех родов. Диагностика поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненно-овальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время беременности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3—4 см влагалищное исследование также не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз родов как для матери, так и для плода. При влагалищном исследовании после излития вод и раскрытия зева на 4 см и больше прощупывают бок плода (ребра, межреберные промежутки), лопатку, подмышечную впадину, иногда локти или кисть ручки. При выпадении из половой щели ручки диагноз поперечного положения не вызывает сомнений. Течение беременности и родов при неправильных положениях плода имеет ряд особенностей, Беременность протекает без особых осложнений, но чаще отмечаются преждевременные роды; каждые 3 —4-е роды при поперечном положении плода происходят преждевременно. При отсутствии медицинской помощи роды сопровождаются рядом серьезных и очень опасных для жизни матери и плода осложнений: раннее излитие вод, выпадение мелких частей плода (пупочный канатик, ручка), возникновение запущенного поперечного положения плода, разрыв матки и смерть матери и плода. Смерть матери может наступить также вследствие разлитого перитонита или сепсиса без разрыва матки. Раннее излитие вод происходит в результате чрезмерного напряжения нижнего полюса плодного яйца. Это обусловливается отсутствием разделения околоплодных вод на передние и задние. При раннем излитии вод роды отличаются большой длительностью. Стремительное излитие вод часто сопровождается выпадением пуповины или ручки плода. Выпадение пуповины при поперечном положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени- гипоксии плода. Выпадение ручки повышает опасность восходящей инфекции во время родов; вместе с тем при сохранении подвижности плода и полном раскрытии зева матки выпавшая ручка не исключает возможности оперативного исправления неправильного положения плода. При отсутствии оказания медицинской помощи роженице схватки приводят к вколачиванию во вход таза плечика плода; с каждой схваткой, особенно после излития вод, плечико все глубже опускается во вход таза. Таким образом, большая часть плода оказывается в полости растянутого нижнего маточного сегмента и шейки матки. Плод становится совершенно неподвижным в матке и возникает очень опасное положение — так называемое запущенное поперечное положение плода. Продолжающиеся схватки становятся судорожными, тетаническими, нижний сегмент матки чрезмерно перерастягивается и истончается. Роженица становится беспокойной, жалуется на боли в животе, на лице появляется страдальческое выражение, выступает пот, пульс учащается. На высоте одной из схваток роженица вскрикивает от боли в животе (иногда даже указывает “что-то оборвалось в животе”), состояние ее резко ухудшается: отмечается резкая бледность, нитевидный пульс, значительное снижение артериального давления. Схватки, как правило, прекращаются, из половой щели иногда изливается струйка крови. Форма живота резко меняется — он становится асимметричным вследствие выхождения плода в брюшную полость. Все эти признаки характеризуют разрыв матки, возникший вследствие наличия механического препятствия для рождения плода, — теория разрыва матки Бандля (см. главу XXVIII). Очень важно учитывать, что у женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом (септические заболевания) симптомы угрожающего разрыва матки могут быть нерезко выраженными: матка, стенки -которой патологически изменены, может разорваться и без предшествующих судорожных схваток и резких болей.Смерть роженицы может наступить, как указывалось выше, вследствие разлитого перитонита или сепсиса. Генерализованная инфекция возникает в результате длительного течения родов, обусловленного вторичной слабостью родовых сил, раннего излития вод, плод погибает от гипоксии. |
Похожие:
 |
Руководство предназначено для акушеров-гинекологов и перина-тологов.... Айламазян Эдуард Карповых — академик, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им акад.... Рекомендовано Ассоциацией акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области |
 |
Письмо Фгбу "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатопогии им. В. И. Кулакова" Минздрава России |
|
Методические указания по восстановительной медицине Тема: История... Знать: История и основные этапы развития восстановительной медицины в РФ. Нормативные документы по восстановительной медицине. Теория... |
|
Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по акушерству... Учебно-методическое пособие представлено кафедрой акушерства и гинекологии сгма в помощь студентам 6 курса лечебного факультета при... |
|
Письмо Фгбу "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской... |
|
Пограничные психические расстройства у женщин с бесплодием в программе... Работа выполнена в фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» |
|
Принципы и организационно-методическое обеспечение качества молекулярной... Работа выполнена в фгбу «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» сзо рамн |
|
Центральные холинергические Механизмы регуляции половой функции (экспериментальное исследование) Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта рамн (академическая группа академика... |
|
Урогенитальный трихомониаз Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Высшего профессионального образования «кубанский государственный... Профессор кафедры акушерства и гинекологии фпк и ппс гбоу впо кубгму минздравсоцразвити, профессор, д м н.,Карахалис Л. Ю |
|
Протокол ведения больных Москвы (д м н. К. И. Забиров); Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (д м... |
|
Программа вступительных экзаменационных испытаний в ординатуру по... Значение физиологии труда, гигиены, экологической физиологии человека и психофизиологии в формировании методологических основ водолазной... |
|
Гэри К. У. Инглэнд. / Пер с англ. О. Суворов А45 Полный курс акушерства и гинекологии собак. (Второе издание исправленное и дополненное Гэри К. У. Инглэнд.) / Пер с англ. О.... |
|
Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... |
|
Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных.... Гоу впо «Читинская государственная медицинская академия», Министерства здравоохранения Забайкальского края, нии реаниматологии имени... |