УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ
ХРОНИЧЕСКИЙ ГРАНУЛИРУЮЩИЙ ПЕРИОДОНТИТ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ
Перечень сокращений:
-
ВОЗ
|
Всемирная Организация Здравоохранения
|
МКБ
|
Международная классификация болезней
|
МКБ-С
|
Международная классификация стоматологических болезней
|
ЭОД
|
Электроодонтодиагностика
|
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Диагноз. Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулема.
Клинический диагноз: Хронический гранулирующий периодонтит.
МКБ-10
К 04.5 Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулема.
Унифицированный клинический протокол, предназначен для применения в системе здравоохранения ДНР. Область распространения настоящего УКП – учреждения здравоохранения (стоматологические учреждения) ДНР.
установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с периодонтитом;
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации.
Дата составления протокола.
Дата пересмотра протокола.
Список и контактная информация лиц, которые участвовали в разработке протокола.
№ п\п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Должность
|
|
Коваль
Виктория Николаевна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 2 г. Донецка», заместитель председателя Рабочей группы
|
|
Донская
Светлана Ивановна
|
Главный врач КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Макеевка», член рабочей группы
|
|
Чуркина
Татьяна Викторовна
|
Заведующий отделением терапевтической стоматологии № 2 КУ «ЦГКБ № 1 г. Донецка», член рабочей группы
|
|
Стрельникова
Наталья Александровна
|
Заместитель главного врача КУ «Городская стоматологическая поликлиника № 3 г. Донецка», член рабочей группы
|
|
Колосова
Оксана Викторовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
|
Крапивин
Сергей Степанович
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
|
Мороз
Анна Борисовна
|
Доцент кафедры терапевтической стоматологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького МЗ ДНР, кандидат медицинских наук, член рабочей группы
|
ІІ. Общая часть.
эпидемиологическая информация
В настоящее время заболевания периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в медицинских организациях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 25–30% от общего числа обращений. Периодонтит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами периодонтита представляют собой очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.
Несвоевременное лечение периодонтита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни периодонта непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.
Этиология
По происхождению различают периодонтит инфекционный, травматический и медикаментозный. Учитывая, что от патогенетической терапии ожидают максимального эффекта, современные классификации периодонтита должны отражать сущность патологического процесса в периодонте и учитывать причинные факторы: инфицирование, сенсибилизацию тканей периодонта, нарушение трофики, травму сильнодействующими препаратами.
Инфекционный периодонтит. Основную роль в развитии инфекционного периодонтита играют микробы, преимущественно стрептококки, среди которых негемолитический стрептококк составляет 62%, зеленящий — 26%, гемолитический — 12%. Кокковая флора обычно высеивается вместе с другими микроорганизмами — вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. Токсины микроорганизмов и продукты распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман. Возможен, хотя и значительно реже, также гематогенный и лимфогенный путь возникновения инфекционного периодонтита (грипп, тиф, другие инфекции). По данным литературы, в содержимом корневых каналов при нелеченых верхушечных периодонтитах определяются микробные ассоциации, состоящие из 2—5 видов и реже чистые культуры микроорганизмов.
Таким образом, по способу проникания бактерий инфекционный периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему может быть отнесен и Инфекционный периодонтит, развивающийся в результате перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, остит, гайморит и т. д.).
Травматический периодонтит. Возникает в результате воздействия на периодонт как значительной однократной травмы (ушиб, удар или попадание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но неоднократно повторяющейся микротравмы в результате неправильно (высоко) наложенной пломбы, «прямого» прикуса, при регулярном давлении на определенные зубы мундштуком курительной трубки или музыкального инструмента, а также вредных привычек (перекусывание ниток, надавливание на зуб карандашом и т. д.).
При острой травме периодонтит развивается быстро с острыми явлениями, кровоизлияниями. При хронической травме изменения в периодонте нарастают постепенно: вначале периодонт как бы приспосабливается к перегрузке. Затем, при ослаблении адаптационных механизмов Периодонта, постоянная травма вызывает хронически протекающий воспалительный процесс. При травматической нагрузке может наблюдаться лакунарная резорбция компактной пластинки альвеолы в области верхушки корня.
Медикаментозный периодонтит.Развивается чаще всего в результате неправильно леченного пульпита, при попадании в периодонт сильнодействующих химических или лекарственных средств, таких как мышьяковистая паста, формалин, трикрезол-формалин, фенол, и некоторых других. Проникновение указанных лекарственных веществ в периодонт, равно как и его инфицирование происходит через корневой канал. Сюда же относится периодонтит, развивающийся в ответ на выведение в периодонт при лечении пульпита фосфат-цемента, парацина, резорцин-формалиновой пасты, штифтов и других пломбировочных материалов. К медикаментозному периодонтиту относят и периодонтит, развившийся как проявление аллергии в результате применения препаратов, способных вызвать местную иммунологическую реакцию (антибиотики, эвгенол и др.).
Патогенез
Чаще всего воспалительный процесс в периодонте обусловлен поступлением инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентности микрофлоры в настоящее время придают меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина, образующегося при повреждении оболочки грамположительных бактерий. Попадание эндотоксина в периодонт ведет к образованию биологически активных Продуктов, усиливающих проницаемость сосудов. В результате этого резко увеличивается количество мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, лизосомальные ферменты которых активизируют деятельность остеокластов. Это ведет к деструкции периодонта и костной ткани.
Классификация
В классификации ВОЗ (10 пересмотр) пульпит выделен в отдельную рубрикацию.
Классификация периодонтита (МКБ-10)
K04.0 Периодонтит
K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
Острый апикальный периодонтит БДУ
K04.5 Хронический апикальный периодонтит
Апикальная или периапикальная гранулема Апикальный периодонтит БДУ
K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
Зубной [дентальный] } Дентоальвеолярный } абсцесс с полостью
K04.7 Периапикальный абсцесс без полости
Зубной [дентальный] } Дентоальвеолярный } абсцесс БДУ Периапикальный }
K04.8 Корневая киста
Киста: . апикальная (периодонтальная) . периапикальная . остаточная корневая
K04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей
Классификация
І. Острый периодонтит
1) серозный
2) гнойный.
II. Хронический пульпит
-
Фиброзный
-
Гранулирующий
-
Грануломатозный
III. обострение хронического периодонтита.
Клиническая картина хронического гранулирующего периодонтита
Жалобы на изменение цвета зуба, наличие кариозной полости в зубе и / или наличие свища на десне в области корней причинного зуба.
Анамнез заболевания - в зубе ранее была острая самопроизвольная приступообразная боль.
Объективно:
Осмотр. Зуб изменен в цвете. Выявляется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, выполненная размягченным дентином. В области верхушки корня – действующий свищевой ход или рубец о него.
Зондирование. Безболезненое.
Термометрия (реакция на холодовой раздражитель) – отрицательная.
Перкуссия безболезнена.
Пальпация десны в области корней причинного зуба – слабоболезнена. Симптом Лукомского (вазопареза) – положительный.
Рентгенография. Отмечается глубокая кариозная полость в глубоких слоях дентина, сообщающаяся с полостью зуба. В периапикальных тканях – очаг деструкции костной ткани с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени.
ЭОД. 100 мкА.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ.
Диагностика периодонтита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;
неадекватное психо–эмоциональное состояние пациента перед лечением;
острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ;
острые воспалительные заболевания органов и тканей рта;
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п.), развившиеся менее чем за 6 мес до момента обращения за данной стоматологической помощью;
отказ от лечения.
На рентгенологическое исследование возлагается основная нагрузка при постановке правильного диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ.
Принципы лечения больных с периодонтитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:
предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы;
повышение качества жизни пациентов.
Лечение периодонтита включает:
проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);
создание доступа к полости зуба;
раскрытие полости зуба;
создание прямого доступа к корневым каналам;
прохождение канала или его распломбирование в ранее депульпированных зубах;
определение рабочей длины корневого канала;
обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную);
применение физических методов (по потребности);
пломбирование корневых каналов временными и/или постоянными пломбировочными материалами;
рентгенологический контроль на этапах лечения;
реставрацию зубов после эндодонтического лечения.
В случае безуспешного консервативного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о консервативно-хирургических или хирургических методах лечения: резекция верхушки зуба, гемисекция зуба, коронарно-радикулярная сепарация, удаление зуба.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
анатомическое строение зуба (значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему);
патологическое состояние зуба (выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней);
последствия проведенного ранее вмешательства на данном зубе;
изоляция, доступ и возможность выполнения лечения (возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом, сопутствующая патология);
функциональная ценность зуба;
возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба.
Лечение периодонтита в настоящее время предпочтительнее проводить под местной анестезией при отсутствии противопоказаний.
Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов, диагноза и может быть разным – от динамического наблюдения до удаления зуба.
Основным принципом лечения периодонтита является выявление и устранение причин, приведших к данному заболеванию.
При медикаментозном периодонтите следует удалить препарат, явившийся причиной развития воспаления, промыть операционное поле растворами антисептиков и/или ферментами; если есть возможность применить антидот и/или препарат, оказывающий выраженное противоэкссудативное действие, и закрыть полость временной герметичной повязкой.
При травматическом периодонтите удаляется причина, приведшая к развитию патологического процесса (пломба, коронка, вкладка).
При инфекционном, медикаментозном и травматическом периодонтите проводят некрэктомию – удаление всех некротизированных тканей.
Лечение начинается с создания доступа к операционному полю, так как очень важна прямая видимость устьев корневых каналов. Проводится полное удаление всех кариозных тканей, дефектных реставраций и коронок. В то же время необходимо максимально сохранить коронковую часть зуба, чтобы не ослабить стенки. Вскрытие полости зуба проводят шаровидным бором, а для ее расширения (раскрытия) лучше воспользоваться цилиндрическими борами с закругленным концом. Для исключения перфорации зондом исследуют дно полости зуба.
Препарирование корневого канала можно разделить на три этапа. Эти этапы взаимосвязаны и направлены на:
- первичную обработку канала для удаления измененных тканей или инородных веществ;
- удаление дентинных опилок и начальное формирование канала;
- формирование устьевой, средней трети и околоверхушечной (апикальной) части канала для окончательной обработки и трехмерной обтурации.
После удаления содержимого корневых каналов проводится их механическая и медикаментозная обработка. Этому этапу следует уделять особое значение, так как он является залогом к успешному лечению данного заболевания.
Далее следует принятие решения о временном пломбировании канала или оставлении его открытым на несколько дней для создания оттока экссудата через корневой канал.
Следующий этап лечения – формирование корневого канала. Обращать особое внимание на предотвращение выхода инструмента за апикальное отверстие.
Придание формы корневым каналам имеет несколько целей:
формирование конусности канала на всю его рабочую длину,
обработка всех поверхностей канала,
адекватная элиминация (отток) промывающих растворов,
сохранение адекватного размера апикального отверстия и физиологического сужения.
В случае положительной динамики лечения проводят окончательную обработку и пломбирование корневых каналов под рентгенологическим контролем. Процесс лечения периодонтита завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.
Лечение проводится для каждого пораженного зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов.
Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРИОДОНТИТОМ.
Лечение пациентов с периодонтитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Оказание помощи больным с периодонтитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами стоматологами – терапевтами, врачами стоматологами – хирургами, врачами стоматологами – ортопедами, зубными врачами, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.
III основная часть
Модель пациента
Нозологическая форма: Хронический апикальный периодонтит. Апикальная гранулема.
Стадия: Хронический гранулирующий периодонтит.
Фаза: стабилизация процесса
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: К04.5
Критерии и признаки, определяющие модель пациента
пациенты с постоянными зубами;
зубы с хорошо проходимыми каналами;
наличие острой боли в анамнезе;
возможно изменение в цвете коронковой части зуба;
отсутствие болезненности при перкуссии зуба;
снижение электровозбудимости;
наличие свищевого хода;
изменения в периапикальных тканях на рентгенограмме в виде очага деструкции с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени.
больной зуб не является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;
не полное разрушение коронки;
нет перфорации дна полости зуба;
IV Описание этапов медицинской помощи
Положение протокола
|
Обоснование
|
Необходимые действия
|
Профилактика.
|
глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба;
зуб изменен в цвете: сероватый оттенок, тусклый
зондирование безболезненное;
отсутствует реакция при воздействии термических раздражителей;
реакция на вертикальную и горизонтальную перкуссию - безболезненная;
наличие свища на десне в проекции верхушки корня или рубцы на их месте;
на рентгенограмме - в периапикальных тканях очаг деструкции костной ткани с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени;
ЭОД более 100 мкА.
|
После проведения лечения необходимо диспансерное наблюдение за зубом в течение 12 месяцев.
Контрольное рентгенологическое исследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.
Рекомендации на дом.
|
Амбулаторное лечение.
|
глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба;
зуб изменен в цвете: сероватый оттенок, тусклый
зондирование безболезненное;
отсутствует реакция при воздействии термических раздражителей;
реакция на вертикальную и горизонтальную перкуссию - безболезненная;
наличие свища на десне в проекции верхушки корня или рубцы на их месте;
на рентгенограмме - в периапикальных тканях очаг деструкции костной ткани с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени;
ЭОД более 100 мкА.
|
Местное лечение:
Препарирование кариозной полости.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
«Заапикальная терапия».
Пломбирование корневых каналов и кариозной полости.
|
Догоспитальный этап.
|
|
|
Диагностика
|
глубокая кариозная полость, которая сообщается с полостью зуба;
зуб изменен в цвете: сероватый оттенок, тусклый
зондирование безболезненное;
отсутствует реакция при воздействии термических раздражителей;
реакция на вертикальную и горизонтальную перкуссию - безболезненная;
наличие свища на десне в проекции верхушки корня или рубцы на их месте;
на рентгенограмме - в периапикальных тканях очаг деструкции костной ткани с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени;
ЭОД более 100 мкА.
|
Клинические критерии диагностики:
Сбор жалоб при патологии полости рта.
Сбор анамнеза при патологии полости рта.
Визуальное исследование при патологии полости рта.
Осмотр полости рта с помощью основных методов диагностики.
Дополнительные диагностические критерии:
Рентгенография.
ЭОД
|
Лечение амбулаторное, в стационаре. Немедикаментозное, медикаментозное и др.
|
|
|
|
