Врожденная патология слезоотводящих путей (дакриоцистит новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденный стеноз слезоотводящих путей) у новорожденных и детей раннего возраста. Диагностика и лечение
|
Скачать 241.46 Kb.
|
 Клинические рекомендации ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ДАКРИОЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ, ДАКРИОЦИСТОЦЕЛЕ, ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ СЛЕЗООТВОДЯЩИХ ПУТЕЙ) У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МКБ 10: Q10.5 Год утверждения (частота пересмотра): ID: URL: Профессиональные ассоциации:
Утверждены Согласованы Научным советом Министерства ЗдравоохраненияРоссийской Федерации __ __________201_ г. ОГЛАВЛЕНИЕ Ключевые слова……………………………………………………2 Список сокращений………………………………………………..2 Термины и определения……………………………………………3 1. Краткая информация……………………………………………..3
Критерии оценки качества медицинской помощи………………………19 Список литературы……………………………………………………….20 Приложение А1. Состав рабочей группы…………………………………20 Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций..21 Приложение А3. Связанные документы………………………………….23 Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента…………………………….23 Приложение В. Информация для пациента………………………………..24 Ключевые слова дакриоцистит, дакриоцистоцеле, стеноз слезных путей, фистула, флегмона, абсцесс, эпифора слезной точки, зондирование, бужирование Список сокращений ДН – дакриоцистит новорожденных ДЦ - дакриоцистоцеле Термины и определения «Положительная компрессионная проба» - наличие слизисто-гнойного отделяемого при надавливании на область слезного мешка, что позволяет установить диагноз дакриоцистита новорожденных «цветная слезо-носовая проба» – диагностическая проба, позволяющая оценить проходимость слезных путей при инстилляциях колларгола в конъюнктивальную полость и степени окрашивания турунды в носовом ходе «двойная проба Веста» – повторение цветной слезо-носовой пробы после инстилляции в нижний носовой ход назальных капель Називина (0,01% детям до 1 года; 0,025% детям от 1года до 6 лет; 0,05% детям старше 6 лет). Положительная двойная проба Веста свидетельствует о наличии риногенной причины слезотечения, требующей лечения ЛОР специалистом.
Дакриоциститы новорожденных (ДН) и дакриоцистоцеле (ДЦ) относятся к воспалительным заболеваниям глаз у детей, в основе которого лежит непроходимость слезных путей (при ДН) в комбинации с врожденным пороком развития слезного мешка (при ДЦ)
Заболевание связано с врожденной блокадой выхода слезно-носового протока зародышевой желатинообразной пробкой из слизи и омертвевших эмбриональных клеток или эмбриональной рудиментарной мембраной, не успевшей рассосаться к рождению (недоразвитые, неперфорировавшиеся к рождению клапаны Rosenmuller и Hasner) [10-18]. С этой мембраной рождаются около 35% новорожденных [4], и если она не претерпевает обратного развития, то возникает дакриоцистит новорожденных (ДН). Кроме того, содержимое слезного мешка (слизь, детрит эмбриональных, эпителиальных клеток) является благоприятной средой для развития воспалительного процесса. Нередко в первые дни жизни выявляется врожденный порок развития слезного мешка – дакриоцистоцеле – водянка слезного мешка [13]. Причиной дакриоцистита у новорожденных могут быть врожденная и наследственная патология слезоотводящих путей: дивертикулы, складки слезного мешка, узкий, извитой слезно-носовой проток, аномальный выход его в полость носа, нередко прикрытый слизистой носа, или выход несколькими выводными канальцами, отсутствие костного канала, а также возрастные особенности (узкие носовые ходы, малая высота нижнего носового хода), патология носа и окружающих тканей вследствие воспаления (утолщенная слизистая нижнего носового хода, грануляции), неправильная закладка зубов и повреждения лица при наложении щипцов во время родов и др.[8,13].
ДН относятся к частым воспалительным заболеваниям глаз у детей, составляя от 7 до 14% офтальмопатологии детского возраста, причем развиваются особенно часто у новорожденных. Частота дакриоцистита новорожденных составляет, по данным разных авторов, 1- 4% всех новорожденных (Черкунов Б.Ф., 2001; Бржеский В.В., 2005; Ивушкина М.И., Кокорев В.Ю.,2010). Нелеченные своевременно дакриоциститы с мучительным слезотечением плохо поддаются лечению, нередко требуют сложных повторных хирургических операций, могут стать причиной ограничения выбора профессии.
Врожденный стеноз и стриктура слезного протока – Q10.5
Основные жалобы, предъявляемые при ДН гнойное отделяемое, слезотечение, слезостояние одного или обоих глаз. При ДЦ жалобы на наличие проминирующего, непульсирующего образования в области слезного мешка с синевато-багровой кожей над ним (растяжение тканей), возможно, с просвечивающим желтоватым содержимым (инфекция в полости мешка, абсцесс мешка). При врожденном стенозе слезоотводящих путей может не быть гнойного отделяемого, преобладает слезотечение, слезостояние, которое проявится на 1-2 мес жизни ребенка.
Исследование состояния слезных органов детей начинают с наружного осмотра - Оценка наличия слезостояния или слезотечения в спокойном состоянии ребенка, положение век, реберного края век, рост ресниц. У новорожденных, особенно при пухлых щеках, монголоидном типе лица, узкой глазной щели или эпикантусе, нередко наблюдается складка нижнего века, которая сопровождается слезостоянием и трихиазом - ресницы повернуты в сторону глазного яблока и травмируют роговицу. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3). - Оценка состояния кожи век и в проекции слезного мешка. Наличие гиперемии кожи, инфильтрации тканей, флюктуация в области слезного мешка свидетельствуют об остром воспалении слезного мешка. Отёк, разлитая гиперемии кожи или припухлость в области слезного мешка могут быть признаком выхода воспалительного процесса за пределы мешка. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3). – Определение наличия и особенностей строения слезных точек. Нередко у детей одна или все слезные точки отсутствуют или закрыты зародышевой пленкой. Степень рекомендации С, (уровень достоверности 3). – Проведение компрессионной пробы слезного мешка для оценки характера и количества выделений из слезных точек и слезного мешка. Слизь или гной из одного, чаще обоих глаз ребенка в первые недели, месяцы жизни и положительная компрессионная проба (слизь или гной из слезных точек при надавливании на область слезного мешка) позволяют установить диагноз «дакриоцистит новорожденного». При этом слезотечения и слезостояния может не быть: у новорожденных продукция слезы недостаточно выражена, особенно у недоношенных. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
–Оценка проходимости слезных путей цветными пробами (канальцевая и носовая). После выдавливания содержимого из слезного мешка и очистки полости носа ребенка проводят инстилляцию в конъюнктивальную полость раствора колларгола 2%, оценивается появление краски в носовом ходе. Степень рекомендации B, (уровень достоверности 3). - При замедленной носовой или носоглоточной пробе или подозрении на наличие риногенного фактора производят «двойную пробу Веста» – повторяют пробу после инстилляции в нижний носовой ход назальных капель Називина (0,01% детям до 1 года; 0,025% детям от 1года до 6 лет; 0,05% детям старше 6 лет). Положительная двойная проба Веста свидетельствует о наличии риногенной причины слезотечения, требующей лечения ЛОР специалистом. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3).
- проведение микробиологического исследования мазков, соскобов и посевов отделяемого с конъюнктивы век. При выявлении патогенной флоры – исследование чувствительности ее к антибиотикам. Микробиологическое исследование конъюнктивального отделяемого, выделений из слезного мешка детей с дакриоциститом новорожденного более чем у 95% детей обнаруживает патогенные стафилококки (эпидермальный,золотистый, гемолитический и пр., чаще чувствительные к тобрексу, левофлоксацину, гентамицину, левомицетину), реже - стрептококк и даже синегнойную палочку. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a). 2.5. Инструментальная диагностика - проведение рентгенологического исследования с контрастированием слезоотводящихпутей. Показаниями к проведению рентгенологического исследования с контрастированием слезоотводящих путей являются неэффективность зондирований и промываний слезных путей, рецидивы ДН; наличие врожденных пороков развития лицевого скелета в сочетании с аномалиями слезоотводящих путей (патология слезного мешка, аплазия костного носослезного канала, патология носа, окружающих тканей и др.) – ситуации, когда требуется уточнение уровня и степени нарушения проходимости слезоотводящих путей, которое проводится детям во сне или под наркозом. Дакриоцисторентгенография проводится в окципитофронтальной и битемпоральной проекциях после введения контрастирующего вещества через слезный каналец (обычно нижний) в слезный мешок с помощью канюли. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2a). - проведение компьтерной томографии носорбитальной зоны в 3-х проекциях с контрастной дакриоцисторентгенографией (контраст-омнипак), позволяющая получить уникальную информацию о взаимоотношении слезного мешка с окружающими тканями, выявить врожденные аномалии развития (фистулы, рубцы, дивертикулы, атрезию канальцев, мешка, слезно-носового протока, канала, пазух носа и др.). Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b). - промывание и/или зондирования слезных путей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b).
Лечение дакриоцистита новорожденного должно быть ранним, щадящим и начинать его следует с массажа слезного мешка, технике которого надо обучить родителей ребенка не только теоретически, но и практически, продемонстрировав технику массажа на ребенке и предложив матери показать на ребенке приобретенные навыки. Массаж области слезного мешка противопоказан при дакриоцистоцеле, покраснении и мацерации кожи, припухлости в области слезного мешка. Массаж слезного мешка сочетают с дезинфицирующей, антибактериальной терапией. Обработку кожи век производят ватным тампоном, смоченным кипяченой водой или раствором фурациллина 1:5000 (настой ромашки, чая нежелателен, поскольку способствуют сухости кожи, образованию трещин).
Если правильно выполняемый нисходящий массаж слезного мешка в течение 1-2 недель не приводит к выздоровлению, необходимо провести зондирование с промыванием слезоотводящих путей, которые являются диагностическими, определяя пассивную проходимость слезоотводящих путей, и лечебными, восстанавливая их проходимость. Показания к зондированию и промыванию слезных путей: – наличие врожденной непроходимости слезоотводящих путей (дакриоцистита новорожденных, дакриоцистоцеле, врожденного стеноза слезоотводящих путей). Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b). Противопоказания к зондированию и промыванию слезных путей: Абсолютные - острые респираторные заболевания, острые воспалительные заболевания уха, горла, носа, тяжелая общая соматическая патология в стадии некомпенсации. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b). Относительные - многократные и неэффективные зондирования и промывания слезоотводящих путей, атония слезоотводящих путей. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 2b). Родители (законные представители) ребенка должны быть информированы о предстоящем лечении. Степень рекомендации В, (уровень достоверности 3). Методика лечения. Зондирование слезоотводящих путей выполняется традиционно зондируют через нижнюю слезную точку, но при повторных, особенно безуспешных манипуляциях, лучше зондировать через верхнюю слезную точку – для предупреждения травматического атонического слезостояния. Слезные точки у новорожденных нередко прикрыты эмбриональной пленкой, которая легко разрывается при бужировании слезной точки тонким коническим зондом. Зондирование канальцев, особенно нижнего, как наиболее функционально значимого, должно быть крайне деликатным и атравматичным. Основная причина частого инкурабельного слезотечения у детей – иатрогенная травма нижнего слезного канальца. Конический зонд Зихеля необходимо смазать мазью (тетрациклиновая глазная мазь 1% и др.), и зондируя слезный каналец, чуть вращать зонд по оси, пока он не войдет в полость слезного мешка. Затем меняют конический зонд на цилиндрический зонд Боумена № 1 (у детей старше 6 мес. – №2) или мягкий зонд – канюлю с запаянным концом и боковым отверстием и, проведя им зондирование слезного мешка, поворачивают зонд вертикально, проводя его через носо-слезный канал. Слезоотводящие пути имеют сложную систему клапанов – типа венозных. Слезный каналец – это не ровная трубка одного диаметра: при переходе вертикальной части канальца в горизонтальную имеется воронкообразное сужение и грушевидное расширение (ампула), у впадения в мешок – выпячивание (синус Мейери) и кольцевидная заслонка (снизу – складка-клапан Гушке, сверху - клапан Розенмюллера). Стенки канальцев при воспалении часто слипаются. При неделикатном зондировании повреждается сложная система складок-клапанов, последующее рубцевание травмированных тканей ведет к потере упругости канальца – атоническому, нередко инкурабельному слезотечению. Поэтому при зондировании следует стремиться выпрямить профиль канальца, слегка натягивая кожу нижнего века, не форсировать продвижение зонда, который должен идти легко, не травмируя складки-клапаны. При затруднении движения зонда лучше вынуть его, вновь смазать мазью и повторить попытку. Завершают зондирование слезоотводящих путей обязательным промыванием их, которое проводят через верхнюю или нижнюю слезные точки при помощи канюли и шприца. Для одномоментного зондирования и промывания слезных путей используют полые зонды-канюли, соединенные трубкой со шприцем или надевающийся на кончик шприца (Боброва Н.Ф., Верба С.А.1996). Повторные промывания, как и зондирования, лучше выполнять через верхнюю слезную точку, оберегая функционально более значимую нижнюю слезную точку от лишней травматизации и последующего атонического слезостояния. При нормальной проходимости слезоотводящих путей промывная жидкость (витабакт, тобрекс 0,3%, левомицетин 0,25% и др.) свободно проходит в носоглотку. Возможные осложнения зондирования слезоотводящих путей у новорожденных и детей раннего возраста- значительные носовые кровотечения встречаются редко и требуют тампонирования нижнего носового хода - перфорация стенки слезного канальца с отеком века из-за попадания промывной жидкости в мягкие ткани. Лечение: холод на область отека века, повторные зондирования возможны через 1-2 недели, но через другую слезную точку (если при зондировании перфорирован нижний слезный каналец, то повторное зондирование проводят через верхний каналец) - разрыв воспаленной стенки слезного канальца при резком повороте зонда из горизонтального положения в вертикальное. Лечение: глазные капли витабакт, тобрекс 0,3% или левомицетин 0,25%, тетрациклиновая мазь 1% - 1-2 недели - разрыв стенки слезного мешка с проникновением зонда между стенкой слезноносового протока и костной стенкой слезноносового канала или в мягкие ткани вдоль передней поверхности верхней челюсти. Лечения не требует. При последующем гайморите, флегмоне слезного мешка, орбиты, тромбофлебите и даже менингоэнцефалите (в литературе описаны единичные случаи) – противовоспалительное лечение в многопрофильной детской больнице с участием ЛОР-специалиста - повреждение стенки костного канала с проникновением зонда в гайморову пазуху и повреждение слезной кости с проникновением в полость носа. Чаще не требует лечения, при гайморите, этмоидите – лечение ЛОР-специалистом - атония слезных канальцев - чаще иатрогенное осложнение, следствие травматичного зондирования слезных путей толстыми зондами, нередко ведет к мучительному, чаще инкурабельному слезостоянию и слезотечению, возможно ограничению в выборе профессии в будущем. Лечение малоэффективно.
Родителям детей с патологией слезоотводящих путей выдается разработанная нами инструкция по уходу за ребенком и технике массажа слезного мешка (приложение В) Степень рекомендации C, (уровень достоверности 3).
Профилактических мероприятий развития ДН и\или ДЦ не существует. К профилактическим мероприятиям тяжелого или затяжного течения заболевания можно отнести соблюдение сроков вмешательства, противопоказания к вмешательству и точное выполнение рекомендаций врача в послеоперационном периоде.
– Информация о необходимости дальнейшего динамического наблюдения офтальмологом ребенка с ДН и ДЦ в обязательном порядке доводится до родителей (законных представителей). Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при активной ретинопатиии недоношенных
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при активной ретинопатиии недоношенных
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приложение А1. Состав Рабочей группы. Катаргина Людмила Анатольевна – доктор мед.наук, профессор, заместитель директора института по научной работе, руководитель отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России», главный детский офтальмолог Минздравсоцразвития России (10%) Арестова Наталия Николаевна - доктор мед.наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России », доцент кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ (50%) Старикова А.В. – кандидат мед.наук, заведующая детским хирургическим отделением ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России» (30%) Гвоздюк Н.А.– кандидат мед.наук, научный сотрудник отдела патологии глаз у детей ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России» (10%) Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций. В отличие от «Порядка», где указаны основные этапы и маршруты оказания офтальмологической помощи детям, «Федеральные клинические рекомендации» - методические рекомендации для врачей, где детально прописаны все этапы оказания офтальмологической помощи и дифференцированные подходы в различных ситуациях с учетом принципов доказательной медицины. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме врожденной патологии слезных путей в РФ и зарубежом, обобщение практического опыта Российских и зарубежных коллег. При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучена для того, чтобы убедиться в ее валидности. Учтено, что результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемых публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для практических врачей и пациентов. Получены комментарии со стороны врачей-офтальмологов, занимающихся проблемой, и врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной медицинской практики. Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения регистрировались в рекомендациях. Таблица. Классификация уровней доказательств.
Приложение А3. Связанные документы. Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Приложение Б. Алгоритм ведения пациента.
Приложение В. Информация для пациента. ИНФОРМАЦИЯ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С ДАКРИОЦИСТИТОМ НОВОРОЖДЕННЫХ В основе этого заболевания – наличие врожденной пленки, закрывающей выход из слезно-носового протока в нос во время внутриутробного развития плода. В норме выход из слезно-носового протока закрыт зародышевой мембраной до 8 месяцев внутриутробного развития. У 35% новорожденных эта пленка сохраняется к рождению. В большинстве случаев эта пленка самопроизвольно разрывается во время рождения ребенка или течение первых дней/месяцев после рождения. Если же разрыва ее не происходит (т.е. имеется непроходимость слезно-носовых путей), происходит застой слезы, слизи в слезном мешке, что, с присоединением инфекции, ведет к гнойному воспалению слезного мешка – «дакриоциститу». Часто это заболевание неправильно диагностируется как гнойный конъюнктивит и длительно безуспешно лечится. Дакриоцистит у маленьких детей может осложняться гнойным воспалением роговицы - кератитом с потерей зрения, а при длительном существовании гнойного процесса – привести к расплавлению слезного мешка и выходу гноя в окружающие ткани с тяжелыми осложнениями - вплоть до сепсиса. Поэтому важно начинать лечение как можно раньше. В ряде случаев, особенно у детей первых 3 месяцев жизни бывает эффективен массаж слезного мешка, однако если в течение 1-2 недель улучшения не наступает, необходимо провести зондирование слезоотводящих путей ( лучше в возрасте 1-3 месяцев). Цель этой хирургической манипуляции - восстановить проходимость слезно-носовых путей. В дальнейшем необходимо настойчивое продолжительное медикаментозное лечение (от 1 до 2-3 мес) для полного купирования признаков воспалительного процесса в слезном мешке и предупреждения нередких рецидивов воспаления. Для этой цели, помимо закапывания глазных капель, при необходимости, проводятся повторные промывания слезно-носовых путей растворами антисептиков или антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-3 промываний с интервалами в 7-10 дней. Реже (у позднообратившихся детей, в возрасте старше 3 месяцев, с высокопатогенной микрофлорой, сопутствующей патологией носоглотки, сочетанными врожденными аномалиями и др.) приходится проводить длительное лечение слезного мешка с индивидуальным подбором медикаментов в зависимости от микробиологической флоры, обнаруженной при исследовании содержимого слезного мешка ребенка и курсами лечебных промываний слезоотводящих путей. Только своевременное хирургическое восстановление проходимости слезно-носовых путей и полная санация слезного мешка позволит избежать поствоспалительных рубцовых деформаций его, флегмон слезного мешка и необходимости в дальнейшем (в 5-7 летнем возрасте) проведения сложной хирургической операции – дакриоцисториностомии (восстановление соустья между слезным мешком и полостью носа с трепанацией костей носа) Основной манипуляцией, которой должны обучиться родители для скорейшего и эффективного излечения своего ребенка с гнойным дакриоциститом новорожденного или непроходимостью слезно-носовых путей, устранения необходимости сложного хирургического лечения в будущем является массаж слезного мешка. ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Техника массажа слезного мешка Вымыв руки, необходимо указательным пальцем правой руки сделать 5-10 толчкообразных движений сверху – вниз, в вертикальном направлении. Стремиться, прижимая к костям носа мягкие ткани вместе со слезным мешком, продавить содержимое мешка книзу - в слезно-носовой проток. Круговые, спиралевидные и др. движения недопустимы, поскольку многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка может привести к его растяжению, деформации и даже разрыву. Начинать движение следует, нащупав внутреннюю спайку век (плотный горизонтальный тяж под кожей у внутреннего угла глаза), ставя подушечку указательного пальца правой руки строго над спайкой и заканчивать движение на 1 см ниже этой спайки (см. выше схему). Массаж следует проводить 5 раз в день, причем до кормления ребенка. После массажа слезного мешка закапать дезинфицирующие глазные капли, прописанные врачом. Для предупреждения раздражения кожи век необходимо остатки глазных капель удалить влажной стерильной ватой с кожи век. Категорически не разрешается закапывать в глаза ребенка грудное молоко и проч. На что следует обратить внимание родителям ребенка, которому уже произведено зондирование или промывание слезно-носовых путей: Если небольшой отек век, возможно появившийся после процедуры, к вечеру или на следующий день увеличится, появится сыпь на коже или поднимется температура – необходимо срочно обратиться к врачу. Количество гнойных выделений из глаза в первые дни после процедуры иногда может даже увеличиться, что связано с опорожнением слезного мешка. Возможна примесь крови в виде сгустков или мазков в выделениях из глаза или из носа. Однако если кровь яркая, свежая и в значительном количестве –следует обратиться к врачу. Глазные капли, прописанные врачом, следует применять регулярно (обычно 3-4 раза в день) и длительно (по назначению врача) для полного выздоровления и предупреждения рецидивов воспалительного заболевания. Если флакон с глазными каплями не имеет капельницы лучше использовать разовые пипетки. Стеклянные пипетки обязательно надо кипятить ежедневно (45 минут). Избегать попадания капель, слез, гноя из больного глаза в здоровый. Следить за состоянием носа: регулярно очищать полость носа с помощью маленькой резиновой спринцовки и ватных турунд. Проверить дышит ли ребенок носом. При нарушенном носовом дыхании или подозрении на врожденную аномалию носа и др. – следует обратиться к ЛОР врачу. Возможно кратковременное использование (2-3 дня после зондирования) сосудосуживающих капель в нос (нафтизин, називин и др.). В течение недели после процедуры следует избегать тепловых процедур на область лица, головы ( в том числе и УВЧ, УФ др). Формы, виды и условия оказания медицинской помощи Форма: плановая/неотложная медицинская помощь Вид: специализированная, в том числе высокотехнологичная Условия: амбулаторная/стационарная |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Технические характеристики инкубатора интенсивной терапии для новорожденных... Комплект оборудования предназначен для интенсивной терапии новорожденных в условиях палат интенсивной терапии родильных домов и детских... |
|
Инкубатор для выхаживания новорожденных и детей младшего возраста... |
|
Муз «детская городская клиническая больница №5» г. Кемерово Основы ухода и проведение манипуляций в неонатологической практике. Методическое пособие для медицинских сестер палат интенсивной... |
 |
Методы диагностики нервно-психического развития детей раннего возраста Нервно-психическое развитие – один из важнейших показателей состояния здоровья детей раннего возраста |
|
Пояснительная записка в современном образовании вопрос о необходимости... В специальной литературе отмечается, что обучение иностранным языкам с раннего дошкольного возраста способствует развитию у детей... |
|
По выбору Осуществление мероприятий по сохранению здоровья новорожденных, детей и подростков |
|
По выбору Осуществление мероприятий по сохранению здоровья новорожденных, детей и подростков |
|
2. Эмпиема плевры Определение понятий. Классификация. Острый и хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика и лечение. Медикаментозное и хирургическое... |
|
«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства... Тема №22 «Проблемы орз в патологии детей раннего возраста. Профилактика, лечение и организационные принципы оздоровления чбд» |
|
Приказ В целях снижения числа абортов, отказов от новорожденных детей, предупреждения развития заболеваний органов репродуктивной системы,... |
|
0. Слезотечение новорожденных. Причины. Диагностика Причины: Непогруж слез точек в слез озеро при легком вывороте края века; Воспал канальцев, слез мешка, носослез канала; Рубцовое... |
|
Техническое задание на оказание услуг по текущему содержанию железнодорожных... «Ростовской аэс. Энергоблоки №3, 4», предусматривает оказание комплекса услуг, направленных на обеспечение исправного состояния ж/д... |
|
Руководство по эксплуатации 1 шт. Инструкция по сборке-разборке изделия 1 шт Крепление детское универсальное предназначено для фиксации детей в возрасте от новорожденных до 12 месяцев при проведении рентгенографических... |
|
Руководство по здоровому питанию грудных детей и детей раннего возраста... Руководство по здоровому питанию грудных детей и детей раннего возраста для среднего медицинского персонала |
|
6. Методическая разработка для преподавателя «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника» |
|
Порядок оказания социальной помощи семьям, находящимся в трудной... Актики отказов от новорождённых и оказания помощи семьям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации и изъявившим устное или письменное... |