Методическое пособие Рязань 2013
|
Скачать 1.99 Mb.
|
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней и поликлинической терапии ИММУНОТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА Методическое пособие Рязань 2013 УДК 615.37 (075.8) ББК 52.54 И 537 Рецензенты: С.С. Якушин, д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной терапии В.Н. Абросимов, д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии ФПДО с курсом семейной медицины Cоставители: Н.С. Асфандиярова, д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии; А.А. Низов, д.м.н., проф., зав. кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии; И 537 Иммунотерапия в практике врача-терапевта: учебно-методическое пособие для студентов лечебного факультета / составители: Н.С. Асфандиярова, А.А. Низов; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. – 185 с. Методическое пособие разработано в связи новыми достижениями в области иммунотерапии ряда заболеваний внутренних органов. Методическое пособие может быть использовано для подготовки студентов 5, 6 курсов лечебного факультета к практическим занятиям по внутренним болезням. УДК 615.37 (075.8) ББК 52.54 © ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, 2013 СОДЕРЖАНИЕ Введение….…………………………………………………………..6 Глава I. Общие сведения о системе иммунитета………..……..…..7 Глава II. Основные показатели иммунного статуса здоровых лиц…………………………………………………………………....23 Глава III. Клинические синдромы, характеризующие нарушения системы иммунитета…………………………………………….….27 Глава IV.Иммунодиагностика………..………………………..…...28 Диагностика аллергических заболеваний…………………….28 Диагностика аутоиммунных заболеваний…………………....30 Диагностика иммунодефицитных состояний………………...32 Диагностика онкологических заболеваний…………………...34 Глава V. Общие вопросы иммунотерапии…………..………….....36 Основные принципы использования иммунокорригирующих препаратов………………………………………………………38 Специфическая иммунотерапия…………………………….....40 Неспецифическая иммунотерапия………………………….....40 Глава VI. Критерии назначения иммунотерапии…………………43 Инфекционно-воспалительные заболевания………..………..43 Аллергические заболевания………..………………………….47 Аутоиммунные заболевания.…………………………………..49 Глава VII. Иммунотерапия некоторых заболеваний, встречающихся в практике врача-терапевта………………………51 Первичные иммунодефициты у взрослых…...…………….….51 Острые вирусные инфекции (ОРВИ, герпетическая инфекция,)………………………………………………..….….53 Заболевания ЛОР-органов (хронический тонзиллит)……….63 Заболевания органов дыхания (пневмония, бронхиальная, астма хроническая обструктивная болезнь легких)…….…………..73 Заболевание органов пищеварения (эозинофильный эзофагит, эозинофильный гастродуоденит, аутоиммунный гепатит, дисбактериоз кишечника)…….……………………………….88 Заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит)……………………………………………….….97 Аллергические заболевания (анафилактический шок, пищевая аллергия, инсектная аллергия, лекарственная аллергия, сывороточная болезнь)…………………….………………….101 Системные поражения соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия)…………………………....................................119 Глава VIII. Иммунотропное действие ряда лекарственных препаратов, не являющихся иммунокорригирующими средствами………………………………………….………………137 Глава IX. Основные препараты, используемые для иммунокоррекции……………………………………………..…...144 Иммунодепрессанты………………………………………......144 Иммуностимуляторы………………………………………….157 Препараты для заместительной терапии…………………….165 Препараты для иммунопрофилактики…………………….....176 Контрольные вопросы…………….……………………………….179 Список литературы…………………………………………….…..182 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ AMA антимитохондриальные антитела ANA антинуклеарные антитела CMV цитомегаловирус CSF колониестимулирующий фактор Ig иммуноглобулины IF интерферон IL интерлейкин MHC главный комплекс гистосовместимости PCA антитела к париетальным клеткам желулка SMA антитела к гладкой мускулатуре Th Т-хелперы TNF фактор некроза опухоли АПК антигенпрезентирующая клетка АСИТ аллергенспецифическая иммунотерапия БА бронхиальная астма иГКС ингаляционные глюкокортикостероиды ОВИН общая вариабельная иммунная недостаточность ПЦР полимеразная цепная реакция РБТЛ реакция бласттрансформации лимфоцитов РЭА раково-эмбриональный антиген ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЦИК циркулирующие иммунные комплексы ВВЕДЕНИЕ Иммунная система, одна из ключевых систем организма, наряду с эндокринной, нервной и другими системами, обеспечивает гомеостаз организма, и изменения в ее работе обусловливают развитие различных заболеваний. Врачу-терапевту часто приходится сталкиваться с последствиями нарушения иммунитета, такими как вторичные иммунодефициты, способствующие развитию различных инфекций (бронхит, пневмония, пиелонефрит, ОРВИ, и пр.); аутоиммунные нарушения, лежащие в основе ряда тяжелых заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, и пр.); аллергические реакции, иммунопролиферативные процессы (онкогематологические заболевания), опухоли. Все эти болезни, безусловно, требуют использования препаратов, влияющих на те или иные звенья системы иммунитета. Вместе с тем, отсутствие возможности провести иммунологический анализ, или трудности в его расшифровке, не всегда позволяют врачу включать иммунокорригирующие препараты в схему лечения для получения оптимального эффекта или для профилактики заболевания у конкретного пациента. Последние десятилетия характеризуются распространением целого ряда заболеваний, вызванных атипичной инфекцией (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumonia, Herpes simplex и др.) которые трудно поддаются лечению. Это обусловлено не только высокой резистентностью микроорганизмов к проводимой терапии, но и наличием вторичных иммунодефицитов, требующих для успешного лечения иммунокоррекции. Современная фармакоиндустрия предлагает множество препаратов, влияющих на систему иммунитета, в которых трудно разобраться врачу общей практики, в связи с этим мы решили познакомить студентов с возможностями современной иммунотерапии, включающей в себя иммунокоррекцию, заместительную иммунотерапию, иммунореабилитацию и иммунопрофилактику. Глава 1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СИСТЕМЕ ИММУНИТЕТА В процессе эволюции для защиты от патогенных микроорганизмов и собственных изменившихся клеток сформировалась иммунная система. Иммунная система – функционально взаимосвязанный комплекс органов, тканей, клеток, специфических белков и регуляторных компонентов, обеспечивающий сохранение антигенного постоянства организма и защиту от чужеродных агентов и измененных собственных макромолекул. [Р.М. Хаитов и соавт., 2000; Д.Мейл и соавт., 2007; В.А. Козлов и соавт., 2009]. Механизмы, обусловливающие развитие защиты разделяют на врожденные и приобретенные (адаптивные). Врожденные механизмы защиты реализуются гуморальными факторами (система комплемента, белки острой фазы, лизоцим, интерфероны) и клеточными факторами (моноциты/макрофаги, полиморфнонуклеарные гранулоциты, NK-клетки, эритроциты, тканевые макрофаги, тромбоциты, тучные клетки). Короткоживущие фагоциты (полиморфнонуклеарные гранулоциты) поглощают чужеродный материал, разрушают его и затем погибают. Долгоживущие фагоциты (моноциты/макрофаги) являются антигенпрезентирующими клетками (АПК), которые также фагоцитируют чужеродный материал, однако они экспрессируют его антигены на своей поверхности и активизируют клетки адаптивного иммунитета. Антигенпрезентирующими клетками могут быть макрофаги, дендритные клетки, В-лимфоциты. Они локализуются главным образом в коже, лимфатических узлах, селезенке, эпителиальном и субэпителиальном слоях большинства слизистых оболочек, а также в тимусе. NK-клетки (natural killer) вызывают гибель вирусинфицированных и опухолевых клеток без предварительной сенсибилизации. К врожденным механизмам защиты относится и система комплемента. Систему комплемента составляет 20 белков, общая функция которых состоит в регуляции воспаления. Активация комплемента также направлена на элиминацию патогенных микроорганизмов. Врожденный иммунный ответ не зависит от иммунного распознавания, осуществляемого лимфоцитами, он обеспечивает защиту организма на ранних этапах и включается в работу сразу при проникновении чужеродного агента, или для устранения своих погибших клеток. Филогенетически он является более древней формой защиты. Адаптивные механизмы также реализуются гуморальными (иммуноглобулины) и клеточными факторами (Т- и В-лимфоциты). Эта система является антигенспецифической, то есть в ее систему входят клетки памяти, которые распознают ранее встреченный антиген. Вместе с тем, работу системы иммунитета нельзя так строго разграничивать, ее отличают взаимосвязь и взаимозависимость отдельных звеньев, например, для того, чтобы адаптивный иммунитет включился в работу, необходимо участие антигенпрезентирующих клеток, которые относятся к врожденной системе иммунитета. С другой стороны, эффективность фагоцитирующих клеток значительно повышается при опсонизации бактерий специфическими антителами. Клетки иммунной системы отличаются высокой гетерогенностью, большинство из них происходит из гемопоэтических стволовых клеток печени плода, а после рождения – стволовых клеток костного мозга. Из полипотентной стволовой клетки образуется лимфоидная стволовая клетка (совершенно отдельная линия), дающая начало лимфоцитам; вторая клетка (колониеобразующая) дает начало всем остальным клеткам: эритроцитам, мегакариоцитам, гранулоцитам, моноцитам (рис. 1). Центральной клеткой иммунной системы является лимфоцит. Лимфоидные органы, в которых лимфоциты образуются из стволовых клеток, далее созревают и дифференцируются, называют первичными лимфоидными органами. К ним относятся тимус – место развития Т-лимфоцитов (клетки получили свое название от слова Thymus – вилочковая железа); у млекопитающих печень плода и костный мозг после рождения – место развития В-лимфоцитов (клетки получили свое название от слова Bursa – сумка, лимфоидный орган птиц; у человека его аналогом является костный мозг - Bone marrow). После созревания Т- и В-лимфоциты мигрируют во вторичные лимфоидные органы, где и осуществляют  Рис. 1. Схема кроветворения свои функции: селезенка, лимфатические узлы, лимфоидная ткань, лимфатические узлы, лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками. В процессе развития клетки иммунной системы приобретают молекулы, важные для выполнения специфических клеточных функций, эти молекулы получили название маркеров клеточной дифференциации, так как они определяют не только функцию клетки, но и помогают их идентифицировать. К Т-лимфоцитам относят клетки, основной характеристикой которых является способ распознавания антигена. Они распознают пептидные фрагменты чужеродных белков, встроенные в аутологичные молекулы главного комплекса гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex). Этот молекулярный комплекс им «поставляют» антигенпрезентирующие клетки. Распознавание осуществляется с помощью клоноспецифического рецептора неиммуноглобулиновой природы, экспрессируемого на поверхности Т-лимфоцитов (Т-клеточный рецептор). В результате акта распознавания Т-клетки активируются и дифференцируются в эффекторные и регуляторные клетки. К эффекторным клеткам относят цитотоксические Т-лимфоциты, несущие на своей поверхности рецептор CD8. В результате активации цитотоксических лимфоцитов в них образуются цитотоксины в виде перфоринов, которые вызывает образование пор в клетке-мишени и гранзимов (сериновые протеиназы), проникающие через поры и активирующие процессы апаптоза. Если апоптоз по каким-либо причинам не развивается, то клетка все равно погибает из-за наличия перфориновых пор и осмотического лизиса. К регуляторным Т-клеткам относят все лимфоциты, на поверхности которых выявляется рецептор CD4 (T-хелперы, T-helper – Th, help – помощь). В зависимости от синтезируемых цитокинов выделяют 3 подтипа CD4+-клеток, которые синтезируются из наивной Тh (Th0) (табл.1):
Табл. 1. ПРОДУКЦИЯ ЦИТОКИНОВ Т-ХЕЛПЕРАМИ
В-клетки характеризуются поверхностными иммуноглобулинами (Ig), встроенными в клеточную мембрану и выполняющими функцию специфичеcкого антигенного рецептора. Большая часть клеток периферической крови экспрессирует 2 изотипа Ig: IgM и IgD, но в слизистых оболочках много клеток с IgA на поверхности. Помимо иммуноглобулинов, на поверхности В-клеток есть антигены MHC II класса, рецепторы комплемента и Fc –рецепторы. В-лимфоцит является носителем индивидуального гена, способного синтезировать антитела против одного антигена. В-лимфоциты циркулируют в кровяном русле (до нескольких месяцев) и после контакта со специфическим для них антигеном, внедряются в периферические органы (лимфатические узлы, селезенка), где дифференцируются в плазматические клетки и образуют антитела. У человека известны 5 классов Ig: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. Циркулирующие антитела (иммуноглобулины) – это растворимые гликопротеины, присутствующие в крови, тканевой жидкости, на клеточной мембране, которые распознают и связывают антиген. Главная функция антител – элиминация специфических антигенов или микроорганизмов, несущих эти антигены. Молекула иммуноглобулина состоит из двух пар тяжелых (H-цепи) и легких (L-цепи) полипептидных цепей, связанных дисульфидной связью. N-концевой домен Ig обладает чрезвычайно высокой вариабельностью, что в комплексе тяжелых и легких цепей определяет специфичность антител при взаимодействии с антигеном. В структуре Ig различают два одинаковых антигенсвязывающих участка (Fab- фрагмент) и участок для связывания с комплементом и мембраной некоторых клеток иммунной системы (Fc-фрагмент). IgG составляют 75 – 80% от всего количества сывороточных иммуноглобулинов, их концентрация достигает 9 – 18 г/л. IgG1, IgG2, IgG3 осуществляют активацию комплемента по классическому пути, что обуславливает их роль в образовании иммунных комплексов и нейтрализации токсинов. IgG3 и IgG4 участвуют в инициации аллергических реакций немедленного типа, присоединяясь к тучным клеткам, эозинофилам и базофилам. IgG осуществляет защитную функцию благодаря своей опсонизирующей, бактерицидной, токсин- и вируснейтрализующими способностям. Способен проникать через плаценту. IgM эволюционно самый старый класс иммуноглобулинов, поэтому при первичном иммунном ответе он начинает синтезироваться первым, и лишь через 5 суток появляются специфические IgG. Количество IgM составляет около 5 – 10% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Он существует в виде пентамера, состоящего из пяти субъединиц мономерного IgG. IgM реагирует в реакции агглютинации с нерастворимыми антигенами, способен к активации комплемента и поэтому служит посредником в цитотоксических реакциях, имеет большое значение в возникновении и поддержании аутоиммунных реакций. IgA составляют 10 – 15% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови (1,5 – 4,0 г/л). Кроме того, содержится в различных секретах организма (слизистые выделения дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, слюна, слезы, молозиво, молоко), являясь преобладающими в них иммуноглобулинами. Молекулы IgA, которые выходят из кровяного русла через слизистые оболочки в просвет дыхательных путей, кишечника и т.д. имеют дополнительную структуру, получившую название секреторного компонента. Он вырабатывается секреторными эпителиальными клетками серозного типа и присоединяется к молекуле IgA при прохождении ее через слизистые оболочки. Секреторный компонент предохраняет молекулу IgA от разрушающего действия многочисленных ферментов, находящихся в секретах слизистых оболочек. Связываясь с антигенами, IgA задерживает их прилипание к поверхности клеток эпителия и препятствует проникновению во внутреннюю среду организма. IgE составляют 0,2% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Обладают высокой биологической активностью и цитофильностью, то есть способностью присоединяться к клеткам. Они накапливаются преимущественно в тканях слизистых и кожи, где сорбируются за счет специфических рецепторов на поверхности тучных клеток, базофилов, эозинофилов. При соединении антигена с IgE, фиксированного на этих клетках, происходит их дегрануляция и выход биологически активных веществ (гистамин, серотонин, гепарин и пр.). Одна из наиболее важных функций IgE – участие в механизмах защиты организма от паразитов. IgD также составляют 0,2% от всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Функция их мало изучена. Гуморальная регуляция межклеточных взаимодействий в иммунной системе опосредуется продуктами контактирующих клеток – цитокинами. Они представляют собой белковые или полипептидные продукты активированных клеток иммунной системы, которые определяют взаимосвязь клеток в динамике иммунного ответа, гемопоэзе и при развитии иммунного воспаления. Помимо этого цитокины принимают участие в эмбриогенезе, регуляции отдельных нормальных физиологических функций. Для большинства из них характерна полифункциональность. Синтез цитокинов начинается при развитии инфекционного процесса, сопровождающегося проникновением в ткани патогенов. Цитокины в первую очередь регулируют местных защитных реакций в тканях с участием различных типов клеток крови, эндотелия, соединительной ткани и эпителия. На тканевом уровне цитокины ответственны за развитие воспаления, а затем регенерацию тканей. При развитии системной воспалительной реакции цитокины оказывают влияние практически на все органы и системы организма, участвующие в регуляции гомеостаза. Регуляция защитных реакций организма цитокинами происходит не только в рамках иммунной системы, но и на уровне целостного организма, где цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой защитной реакции. Цитокины подразделяют на несколько групп:
Лишь та клетка отвечает на цитокин, которая имеет рецептор для соответствующего цитокина. К провоспалительным цитокинам относятся TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IF альфа и гамма. Цитокины, регулирующие иммунный ответ – IL-2, IL-12, IF гамма. Механизмы иммунитета: как уже указывалось, основная функция иммунной системы – элиминация инфекционных агентов и сведение к минимуму, вызываемых ими повреждений. Ответ организма на повреждение включает воспаление, фагоцитоз, элиминацию продуктов распада тканей и патогенов с последующей регенерацией и восстановлением структуры тканей. Первым барьером на пути инфекции являются кожа и слизистые оболочки. Механическая защита, осуществляемой эпителием, дополняется секреторной деятельностью кожных желез: потовых и сальных. Молочная кислота пота и ненасыщенные жирные кислоты сальных желез обладают бактерицидным действием. Слизь, выделяемая бронхами, органами желудочно-кишечного тракта и др. препятствует прикреплению микроорганизмов к эпителию, которые в дальнейшем удаляются механическим путем (движение ресничек эпителия, кашель, чихание, моторно-эвакуаторная функция кишечника и др.). Соляная кислота, лизоцим, и др. факторы также препятствуют попаданию инфекции внутрь. Функцию защиты выполняют и секреторные иммуноглобулины, препятствующие проникновению микроорганизмов. Особой формой защиты является механизм микробного антагонизма, связанный с нормальной бактериальной флорой человека. Если инфекция (или любой другой повреждающий агент) проходит через эти барьеры, организм отвечает воспалением. Воспаление – представляет собой каскад реакций, возникающий как первый неспецифический этап защиты организма в случае, когда повреждающий агент по силе и длительности превосходит барьерные возможности ткани. Воспаление является одной из древнейших реакций, появившихся на ранних этапах эволюции. Основное ее предназначение – защита организма от внедрения чужеродных веществ и/или освобождение от разрушенных собственных клеток. Несмотря на многообразие причин, приводящих к воспалению, изменение в тканях однотипны и заключаются в альтерации (повреждение) и распознавании чужеродных веществ, сосудистой и клеточной реакции. Все эти явления взаимосвязаны и идут параллельно. Воспаление всегда начинается с повреждения ткани и распознавания чужеродных веществ. Неспецифическое распознавание чужеродных веществ осуществляется фагоцитами и белками плазмы крови. Вслед за первичными нарушениями наступают вторичные. Если первичные являются результатом действия агента, то вторичные уже от него не зависят. Они являются следствием нарушения микроциркуляции, дезорганизации метаболизма, гипоксии, гибели клеток и выхода из них лизосомальных ферментов, усиливающих повреждение ткани. Сосудистая реакция начинается со спазма сосудов, которая сменяется гиперемией, под действием медиаторов происходит экссудация – выход жидкой части плазмы за пределы сосуда. Экссудат сдавливает венулы, что способствует венозному застою, обусловливающему гипоксию. Это приводит к ацидозу, снижению pH и, соответственно, гибели клеток, развивается некроз. При экссудации изменяются биологические свойства крови – увеличивается ее вязкость, кровоток замедляется. Усиливаются процессы тромбообразования, наблюдается краевое стояние лейкоцитов, которые выстраиваются вдоль сосудистой стенки. А затем мигрируют в очаг воспаления. Экссудация способствует отграничению очага воспаления, препятствует оттоку токсинов, микробов, распавшихся тканей. В составе экссудата в поврежденную ткань выходят биологически активные вещества, защитные белки, лейкоциты, медиаторы. В начале среди мигрирующих клеток преобладают нейтрофилы, затем появляются мононуклеарные фагоциты и лимфоциты, позже других появляются цитотоксические Т-клетки и В-лимфоциты. После завершения воспалительного процесса в очаге наблюдается постепенное исчезновение клеток крови, начиная с тех лейкоцитов, которые появились раньше. Основная реакция воспалительной реакции – уничтожение чужеродного агента. Киллинг возбудителя осуществляется как клетками иммунной системы, так и гуморальными факторами. Среди циркулирующих протеинов крови важнейшим цитолитическим фактором является система белков комплемента. Большая часть компонентов комплемента синтезируется гепатоцитами и мононуклеарными фагоцитами и циркулирует в крови в неактивной форме. В условиях воспалительной реакции эти белки в самые ранние сроки попадают к месту проникновения возбудителя Первый компонент этой системы (С3) распознает комплекс антиген-антитело. Также возможна активация по альтернативному и лектиновому пути в результате контакта с антигенами микроорганизма на поверхности бактериальных клеток, при этом обычно реализуется примитивный механизм лектинового распознавания. Последовательная активация компонентов системы комплемента способствует хемотаксису лейкоцитов, усиливает фагоцитоз, приводит к гибели чужеродной клетки. К гуморальным факторам неспецифической защиты организма, наряду с каскадом комплемента, относятся и другие белки: лизины, интерферон, СРБ, фибронектин, естественные антитела. Ряд из них опсонизируют (обволакивают) агент, делая его привлекательным для фагоцитов. Клеточные факторы неспецифической защиты могут вызвать гибель агента, либо непосредственно фагоцитируя его, либо выделяя в окружающую среду различные вещества, приводящие к гибели микроорганизма. Сразу же за реакциями воспаления, если они не могли нейтрализовать чужеродные вещества, организуется более специализированная линия обороны – иммунный ответ, который последовательно развертывает многоуровневую иммунную реакцию на чужеродное вещество (антиген) (рис. 2). В развитии иммунного ответа участвуют три основные группы клеток: это макрофаги (АПК), Т- и В-лимфоциты. Следует отметить, что макрофагам отводится не меньшая роль в развитии иммунного ответа, чем лимфоцитам: макрофаги могут инициировать, усиливать, предупреждать, подавлять и завершать иммунный ответ. Первоначально антиген (разрушенный или в естественном виде) попадает из очага воспаления в местный лимфоидный орган. Транспортировка происходит антигенпрезентирующими клетками или с током крови. После доставки в лимфатический узел в органе развиваются процессы, напоминающие воспаление. Возникает сосудистая реакция, активированные макрофаги и клетки стромы выделяют цитокины воспаления и хемокины. Интенсивность кровотока возрастает, но при этом за счет хемокинов в лимфоузле происходит задержка лимфоцитов. В течение нескольких часов в лимфоузле происходит скопление иммунокомпетентных клеток, которые обеспечивают иммунный ответ. Клинически вышеописанные реакции проявляются увеличением и болезненностью лимфоузлов. На первом этапе иммунного ответа захваченный антиген в АПК перерабатывается и в иммуногенной форме выводится на свою поверхность. Следующий этап – распознавание антигена на поверхности АПК Т-лимфоцитами. Дополнительным сигналом активации Т- лимфоцитов служат выделяемые активированными АПК цитокины:  Рис.2. Схема взаимодействия клеток в ходе клеточного иммунного ответа (по Дембскому Л.К. и соавт) IL-1, IL-6, TNF. Эти цитокины воспаления обладают большим спектром действия, именно они индуцируют дифференцировку гемопоэтических клеток-предшественников, способствуют пролиферации и дифференцировке Т- и В-лимфоцитов, стимулируют продукцию белков острой фазы воспаления гепатоцитами, усиливают фагоцитоз, активируют клетки эндотелия, индуцируют экспрессию рецепторов. Большая часть антигенов, попадающих в организм, являются Т-зависимыми, то есть требуют участия именно Т-лимфоцитов. В этом случае, макрофаг захватывает антиген, перерабатывает его и представляет Т-лимфоциту, который способен распознать его только в комплексе с МНС II класса, расположенных на поверхности собственных клеток. Т-лимфоциты оказывают помощь либо В-лимфоцитам, которые превращаются в плазматические клетки и синтезируют антитела, либо стимулируют пролиферацию и дифференцировку цитотоксических Т-лимфоцитов, оказывающих цитопатический эффект. Активированные Т-хелперы синтезируют цитокины, привлекающие различные клетки в очаг расположения антигена, это приводит к развитию воспаления, захвату и деструкции антигена. В случае попадания в организм тимуснезависимого антигена, активируются В-лимфоциты. В тех случаях, когда чужеродный антиген расположен на поверхности собственной клетки, тогда нет необходимости в антигенпрезентирующей клетки. Т-лимфоцит узнает его в комплексе с антигенами гистосовместимости. Это лишь схематическое изображение развития иммунной реакции. Наряду с иммунной реактивностью в защите организма участвует и неспецифическая реактивность. Эозинофилы, базофилы, тучные клетки, тромбоциты, вместе с лимфоцитами принимают участие в развитии воспаления, элиминации патогена с наименьшими последствиями для организма. В определенных ситуациях иммунный ответ на вирусные и бактериальные антигены может привести к повреждению ткани. Важнейшая роль в исходе иммунного ответа принадлежит инактивации и удалению из организма как самого антиген-чужеродного вещества, так и конечных продуктов его распада. Процесс элиминации токсических веществ достаточно сложный. Инактивация и элиминация патогенных агентов, иммунных комплексов и пр. осуществляется макрофагами с помощью фагоцитоза. Основное значение в элиминации продуктов распада имеют поглотительно-выделительная функция печени и выделительные функции почек, а также региональный кровоток. В дальнейшем развивается регенерация тканей. Это наблюдается при нормальной работе иммунной системы, однако часто встречается измененная реакция системы иммунитета, что приводит к нарушению функции различных органов и систем и носит название иммунопатологии. К нарушению работы системы иммунитета могут привести множество факторов (физические, химические, психологические и пр.). Патология иммунной системы может привести к развитию:
В настоящее время различают 4 типа гиперреактивности иммунной системы: Классические типы гиперреактивности (гиперчувствительности) (Gell, Coombs, 1963 г.) 1 Анафилактическая гиперчувствительность (реагиновый тип IgE): на тучных клетках, базофилах есть рецепторы для IgE и при соединении аллергена с IgE происходит дегрануляция и выход из клеток биологически активных веществ (гистамин, серотонин, и др), которые и определяют, в зависимости от шокового органа, клиническую картину. Анафилактическая гиперчувствительность имеет место при бронхиальной астме, поллинозе, атопическом дерматите, анафилактическом шоке, отеке Квинке. 2 Гиперчувствительность, обусловленная антительной цитотоксичностью (антиген-антитело-комплемент): повреждение клетки-мишени происходит при соединении цитотоксических антител с антигеном и активации системы комплемента. Это приводит к гибели клетки-мишени (микроорганизма, клеток организма). Заболевания, при которых определяющим типом такой гиперреактивности являются гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопеническая пурпура, миастения, болезнь Грейвса. 3. Гиперчувствительность, опосредованная иммунными комплексами: циркулирующие иммунные комплексы с комплементом или без него оседают на базальной мембране, фиксируются, что приводит к развитию воспаления. Гиперчувствительность, опосредованная иммунными комплексами типична для таких заболеваний как гломерулонефрит, системная красная волчанка, васкулиты. 4. Клеточноопосредованная гиперчувствительность обюусловлена действием цитокинов, вырабатываемых Т-лимфоцитами после контакта с антигеном. Цитокины активируют макрофаги, что способствует развитию воспаления. К заболеваниям, при которых играет роль этот тип гиперреактивности. относятся контактный дерматит, некоторые формы лекарственной аллергии, сахарный диабет 1 типа, туберкулез, ревматоидный артрит и др. Часто не один, а несколько механизмов принимают участие в развитии того или иного заболевания. Например, при системной красной волчанке, помимо иммунных комплексов, в развитии заболевания принимают участие аутоантитела и лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам собственных клеток. |
Похожие:
 |
Методическое пособие Рязань 2012 ббк 88. 841 + 88. 411 Ракчеева А. Н., Воробьева Е. В Психологическое сопровождение профессионального самоопределения старшеклассников |
|
Учебное пособие Рязань 2015 Федеральное государственное образовательное... В 60 Внебольничная пневмония: учебное пособие /В. Н. Абросимов [и др.]; Ряз гос мед ун-т им акад. И. П. Павлова. – Рязань, 2015.... |
 |
Методическое пособие Саратов 2008 г. Организация комплексной системы... Методическое пособие предназначено для руководителей и преподавателей- организаторов обж образовательных учреждений |
|
Методическое пособие Самара, 2011 Методическое пособие обсуждено... Методическое пособие «Оформление делового письма» для преподавателей средних профессиональных образовательных учреждений |
|
Учебно-методическое пособие Челябинск 2013 удк 29(07) ббк 74. 268.... Денисов, А. М. «Основы православной культуры» в школе: проектирование педагогического процесса [Текст]: учебно-методическое пособие... |
|
Учебно-методическое пособие Елабуга 2016 ббк 74. 58 Учебно-методическое... Методическое пособие предназначено для студентов 1 курса высших учебных заведений неязыковых специальностей |
|
Учебно-методическое пособие Рекомендовано методической комиссией... Методы молекулярной диагностики: Учебно-методическое пособие. Авторы: А. Д. Перенков, Д. В. Новиков, С. Г. Фомина, Л. Б. Луковникова,... |
|
Учебно-методическое пособие для ординаторов по специальности «Функциональная... Авторы: доцент кафедры восстановительной медицины и курортологии, к м н. Артемова Н. М., врач отделения функциональной и ультразвуковой... |
|
Учебно-методическое пособие нормы современного русского литературного... Легкая Н. М. Нормы современного русского литературного языка. Учебно- методическое пособие для студентов средних специальных учебных... |
|
Учебно-методическое пособие по курсу «Рентгенографический анализ» Казань, 2010 Методическое пособие предназначено для студентов и аспирантов геологического факультета |
|
Методическое пособие по выполнению практических работ по междисциплинарному курсу Методическое пособие предназначено для обучающихся по специальности 151901 Технология машиностроения |
|
Методическое пособие по педиатрии ббк Методическое пособие подготовлено: Быковым В. О., Водовозовой Э. В., Душко С. А., Губаревой Г. Н., Кузнецовой И. Г., Кулаковой Е.... |
|
Методическое пособие семинар конференция «Особенности диагностики... Методическое пособие составлено в соответствии с профессиональным модулем и календарно-тематическим планом |
|
Учебно-методическое пособие для студентов юридического факультета 030900. 68 «Юриспруденция» Громов В. П. Прокурорский надзор за исполнением наказания в исправительных учреждениях: Учебно-методическое пособие для студентов... |
|
Методическое пособие по переводу технических текстов огсэ. 04 Иностранный язык Методическое пособие разработано в соответствии с Федеральным Государственным образовательным стандартом среднего профессионального... |
|
Методическое пособие по защите от опасных химических веществ, используемых... Методическое пособие предназначено для использования в системе Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным... |