Учебно-методическое пособие для ординаторов по специальности «Функциональная диагностика» Рязань, 2012

Рязань, 2012

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет

имени академика И.П. Павлова»

Министерства здравоохранения

Российской Федерации


Кафедра восстановительной медицины и курортологии ФДПО

Н.М. Артемова, И.В. Везенова, А.В. Соколов

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Учебно-методическое пособие

для ординаторов по специальности «Функциональная диагностика»


Рязань, 2012

УДК

ББК

Рецензенты:

к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской терапии с курсами физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии и профессиональных болезней Урясьев О.М.

д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии Трушин С.Н.
Авторы: доцент кафедры восстановительной медицины и курортологии, к.м.н. Артемова Н.М., врач отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГБО РО «ОКБ» Везенова И.В., заведующий кафедрой восстановительной медицины и курортологии профессор, д.м.н. Соколов А.В.
Артемова Н.М., Везенова И.В., Соколов А.В. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике: учебно-методическое пособие / Артемова Н.М., Везенова И.В., Соколов А.В.; Ряз. гос. мед. ун-т им. акад. И.П. Павлова. – Рязань: РИО РязГМУ, 2012. – 42 с.
Учебно-методическое пособие в объеме 42 стр. содержит следующие разделы: краткая история развития метода суточного мониторирования артериального давления, преимущества и ограничения метода суточного мониторирования артериального давления, технология применения СМАД, клинические показания для проведения СМАД, показатели суточного АД мониторирования, правила формирования заключения (комментариев) по итогам суточного мониторирования АД, значение суточного мониторирования артериального давления для выбора и оценки эффективности антигипертензивных препаратов, клинические примеры практического использования данных СМАД в оценке наличия и тяжести артериальной гипертензии и используемая литература.

Учебно-методическое пособие рассчитано для ординаторов

по специальности «Функциональная диагностика»

Рис.:5; Табл.: 7, Схем: 1, Библиогр.: 16.

УДК

ББК
© Артемова Н.М., 2012

© ГБОУ ВПО РязГМУ, 2012

Содержание

Введение ………………………………………………………………………	4
Краткая история развития метода суточного мониторирования артериального давления…………………………………………………….	5
Преимущества и ограничения метода суточного мониторирования артериального давления…………………………………………………….	7
Технология применения СМАД……………………………………………	9
Клинические показания для проведения СМАД………………………...	13
Показатели суточного АД мониторирования……………………………	15
Правила формирования заключения (комментариев) по итогам суточного мониторирования АД…………………………………………..	24
Значение суточного мониторирования артериального давления для выбора и оценки эффективности антигипертензивных препаратов…………………………………………………………………….	30
Клинические примеры практического использования данных СМАД в оценке наличия и тяжести артериальной гипертензии……...	32
Контрольные вопросы………………………………………………………	40
Список литературы………………………………………………………….	41

ВВЕДЕНИЕ
Во врачебной практике измерение артериального давления (АД) давно стало рутинной процедурой, что обусловлено необычайно широким распространением среди населения гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий (АГ). Измерение АД позволяет выявить наличие заболевания, установить его тяжесть и оценить его прогноз. Невозможно себе представить лечение АГ без адекватного контроля уровня АД. Длительно повышенное АД может приводить к поражению органов-мишеней и развитию ряда осложнений: инсульта, энцефалопатии, гипертрофии миокарда левого желудочка, сердечной недостаточности, ретинопатии, а также ускоряет течение атеросклеротического процесса и повышает риск развития стенокардии, инфаркта миокарда и внезапной остановки сердца.

Клиницисту нередко приходится иметь дело и с пониженным АД, при хронической конституциональной артериальной гипотонии, эпизодических гипотонических состояниях (эпизоды ортостатической гипотонии), на фоне приема различных лекарств, в случаях симптоматической гипотонии, вследствие острых кардиальных и некардиальных причин.

Метод измерения АД по тонам Н.С. Короткова исторически доказал свою клиническую ценность для диагностики и прогнозирования течения АГ. Однако, традиционные разовые измерения не всегда отражают истинное АД, оставляя открытым вопрос о корректности диагностики и адекватности лечения гипертензии. Уже с 60-х годов были апробированы более совершенные методы инструментального контроля за АД. Стала возможной неинвазивная автоматическая регистрация АД с применением портативных аппаратов, накачивающих через заданные отрезки времени манжету и регистрирующих АД в течение суток.

В настоящее время все более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Методом, позволяющим квалифицированно решать многие вопросы, возникающие при диагностике и фармакологической коррекции АГ и гипотонии, является суточное мониторирование АД (СМАД).

Многочисленными исследованиями показано, что именно данные, полученные при СМАД, больше взаимосвязаны со степенью поражения органов мишеней и, следовательно, более информативны в отношении прогноза болезни.

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833 г. J. Herisson. В семидесятых годах XIX века Е. Маrеу создал при­бор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсаций (осцилляции) различных артерий (лучевой, плечевой, пальцевой) при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название осциллометрических. В эти же годы развивались компрессионно-пальпаторные подходы, получившие осо­бенно широкое распространения после появления в 1896 г. удачной модели прибора S. Riva-Rocci. Открытие Н. С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД и принципиально не изменившегося за 100 лет существования.

Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измере­ниях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L. Hill опубликовал со­общение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение при проведении научных исследо­ваний, но широкого распространения в медицинской практике не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД.

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к созданию относительно малогабаритных систем «холтеровского» мониторирования ЭКГ, а вскоре и полуавтоматического монитора АД «Remler M2000». Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор «Remler M2000» обеспечивал автоматическое стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давле­ния в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Фактически это был лишь монитор дневного АД, т. е. первый удачный прототип современных суточ­ных мониторов давления.

Первые публикации интересных данных, полученных с помощью «Remler М2000», были представлены Hinmann в 1962 г. Он отмечал значительные подъемы АД во время стрессовых ситуаций в течение рабочего дня и снижение АД при ре­лаксации в домашних условиях.

Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измере­ния АД по методу Короткова появились в начале 70-х годов, и они представляли собой достаточно громоздкие, тяжелые (масса более 2 кг) и дорогие (более $10000) приборы.

В 80-х годах инструментальное обеспечение для суточного мониторирования АД стало доступным для большинства крупных медицинских центров Западной Европы, США, а позднее Японии и стран Восточной Европы. В это десятилетие были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстриро­вавшие на достаточно представительных группах пациентов с артериальной гипертонией преимущества СМАД перед традиционным («клиническим») изме­рением АД и подтвердившие целесообразность его широкого внедрения в меди­цинскую практику.

С начала 90-х годов отмечается тенденция к широкому внедрению метода СМАД в медицинскую практику как развитых стран, так и стран третьего мира.

В России малотиражное производство приборов для СМАД начато с 1991 г. Они были разработаны в ВКНЦ совместно с оборонным предприятием НПО «Импульс» и получили название «АИДА». В настоящее время производство при­боров для СМАД осуществляется пятью отечественными компаниями, большин­ство которых учитывают опыт и рекомендации специалистов РКП ПК МЗ РФ.

Ключевые методические и организационные моменты, регламентирующие применение метода, нашли отражение в рекомендациях ряда национальных ме­дицинских ассоциаций и в приказе МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».

Единые европейские рекомендации по ключевым вопросам клинического ис­пользования метода были выработаны в 2003 г. специальной рабочей группой ве­дущих специалистов из Европы, США и Японии (Eoin O'Brien, Roland Asmar, Lawrie Beilin, Yutaka Imai, Jean-Michel Mallion, Giuseppe Mancia, Thomas Mengden, Martin Myers, Paul Padfield, Paolo Palatini, Gianfranco Parati, Thomas Pickering, Josep Redon, Jan Staessen, George Stergiou and Paolo Verdecchia), работающей в рамках Европейского общества изучения гипертонии — ESH.
ПРЕИМУЩЕСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ МЕТОДА СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Преимущества суточного мониторирования артериального давления
Метод суточного мониторирования АД в сравнении с традиционным способом его измерения обладает целым рядом возможностей и преимуществ, среди которых можно выделить следующие:

1) Возможность применения метода вне стен медицинского учреждения (амбулаторно), в обычных для больного условиях работы и домашней обстановке.

2) Анализ артериального давления в течение суток, не только в период бодрствования, но и ночью во время сна, в том числе в ранние утренние часы (с 4 до 10 ч), в которые выше частота инсультов, эпизодов ишемии миокарда (в том числе и не сопровождающихся болью), инфарктов миокарда и внезапных смертей.

3) Безопасность, относительная простота и высокая воспроизводимость метода, возможность многократного повторения.

4) Исключение факта повышения АД вследствие тревожной реакции больного на приеме у врача («гипертензия белого халата») в настоящее время не включается в понятие эссенциальной гипертензии и рассматривается как отдельная форма повышения АД, ибо вне врачебного кабинета давление у таких лиц нормальное, хотя не всеми авторами этот феномен признается безвредным.

5) Прогнозирование развития ряда осложнений АГ. Так, ночная гипертензия, монотонный суточный профиль АД и повышенная вариабельность АД, как уже упоминалась, увеличивают риск развития инсультов и инфарктов миокарда.

6) Предположение о наличии симптоматической или эссенциальной АГ, поскольку суточный профиль АД типа нон-диппер характерен для некоторых видов симптоматической АГ (почечная, реноваскулярная АГ, при первичном гиперальдостеронизме, феохромацитоме, синдромах Кушинга и Киммелстила-Уилсона). Напротив, 80% больных с эссенциальной гипертензией имеют суточный профиль АД типа диппер.

7) Достоверную оценку эффективности проводимой медикаментозной терапии в течение суток на фоне привычных физических и эмоциональных нагрузок.

8) Возможность адекватной оценки состояния больных и использования полученных данных для прогноза заболевания.


Ограничения метода:

1) Наличие у больного аритмии сердца (фибрилляции предсердий, частой экстрасистолии), поскольку при неинвазивном мониторировании имеющимися в настоящее время аппаратами получение достоверных результатов невозможно.

2) Высокая стоимость оборудования.

3) Артефакты, связанные с отказом оборудования, внешними факторами (шум, вибрация).

4) Дискомфорт и необходимость прерывать выполняемую работу в момент проведения измерения.

5) Возможные нарушения сна во время компрессии плеча или от шума, производимого монитором.

6) Возможные осложнения (дерматит, петехии, отек конечности).

7) Паралич локтевого нерва вследствие частых компрессионных воздействий на конечность (редко у детей).

Несмотря на относительно непродолжительную историю своего существования достижения метода СМАД выглядят впечатляюще. В настоящее время этот метод является одним из наиболее важных и перспективных в области диагностики и изучения артериальной гипертензии. Применение СМАД необходимо для раскрытия механизмов, регулирующих уровень артериального давления в норме и прогнозирования течения этого заболевания. Особое место занимает СМАД в изучении различных антигипертензивных средств, при подборе терапии и оценке ее эффективности и безопасности.

ТЕХНОЛОГИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СМАД
Методика проведения мониторирования состоит в следующем: манжета у «правшей» накладывает­ся на левую руку, у «левшей» — на правую. Для получения лучших результатов желательно найти в дистальной трети плеча точку, где пульсация a.brachialis наиболее выражена, и расположить над ней манжету, чтобы пометка «artery» на манжете совпала с найденной точкой. Однако отсутствие выраженной пульсации плечевой артерии еще не свидетельствует о том, что результаты измерений прибора будут неточными. В этом случае нужную точку можно найти, сопоставив точность измере­ний при различных положениях манжеты. Про­верку точности показаний следует произвести аускультативным способом до и после окончания исследования, желательно с одновременными из­мерениями на одной и той же руке. В случае получе­ния неудовлетворительных результатов (система­тическое расхождение показаний монитора и тра­диционного измерения более чем на 5 мм рт.ст.) следует изменить положение манжеты. Пренебре­жение проверкой может привести к существенно­му искажению результатов!

Необходимо отметить также следующие поло­жжения:

1. Следует обратить внимание больного на соблюдение правильного положения руки (вытяну­тая вдоль туловища и расслабленная) во время из­мерений.

2. Если измерение происходит во время ходь­бы, нужно остановиться, вытянуть руку и подож­дать окончания измерения.

3. В день проведения исследования нецелесо­образны интенсивные физические нагрузки и уп­ражнения.

4. В ночной период наиболее достоверны ре­зультаты, полученные во время крепкого сна, по­этому при программировании АД-монитора пре­дупредительный сигнал на ночь нужно отключить. Можно специально предупредить больного о том, что ночью его задача состоит в том, чтобы спать, а не думать о работе аппарата.

5. Наконец, необходимо категорически запре­тить больному смотреть, а тем более записывать по­казания прибора! Это провоцирует тревожную ре­акцию и тем самым нивелирует основное преиму­щество метода мониторирования АД. В принципе аппараты большинства моделей можно запрограм­мировать так, чтобы результаты измерений вооб­ще не высвечивались на дисплее, однако это соз­дает другие трудности, связанные с невозможно­стью контроля точности измерений.

Для успешного проведения СМАД важно тщательно подготовить к исследова­нию не только прибор, но и пациента. Ключевым является обучение пациента особенностям мониторирования и обеспечение его специальной инструкцией на­ряду с формуляром для ведения дневника.

В клинической практике наиболее распространены интервалы между измере­ниями 20—30 мин, которые, как правило, не требуют от пациента существенного изменения активности в течение дня (в ходе измерения необходимо исключать любые движения) и не нарушают ночной сон. В некоторых случаях требуют более частые измерения, но интервалы не должны быть менее 15 мин. С другой стороны, интервалы более 30 мин могут не обеспечить достаточного числа изме­рений в течение дня и ночи. В результате одни исследователи предпочитают ин­тервалы 15—20 мин в дневные часы и 30 мин в ночные, а другие — 30 мин в тече­ние всего дня. Наша практика применения аппаратов с высоким процентом успешных измерений показывает, что допустимо увеличение ночных интервале: до 45—60 мин.