Лимфотропная и экзогенная монооксидазотная терапия в комплексном лечении угревой болезни
|
Скачать 281.99 Kb.
|
|
На правах рукописи ВТОРЕНКО ДАРЬЯ ВЛАДИМИРОВНА ЛИМФОТРОПНАЯ И ЭКЗОГЕННАЯ МОНООКСИДАЗОТНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич. Официальные оппоненты: ЕРМОЛОВ Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, профессор, ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии, Почетный директор НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1. Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится «___» ________ 2012 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Минздравсоцразвития России, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, корп. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10А. Автореферат разослан «___» ___________2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Частота встречаемости различных форм угревой болезни зависит от возраста пациентов. Наиболее часто встречаются «юношеские» акне, которые поражают 80–90% молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет (Яровая Н.Ф., 2007; Потекаев Н.Н., 2007). Среди пациентов, страдающих кожными заболеваниями, психическая патология встречается у 30–40% больных, существенная доля (30%) которых приходится на людей, страдающих угревой болезнью (Иванов О.Л., Львов А.Н., 2001; Braun-Falco O., Plewig G., Wollf H., 1997; 2002). Проявления угревой болезни на видимых участках кожи значительно снижают самооценку больных, порождая тревогу и депрессию, что, в свою очередь, ухудшает качество жизни и сопровождается появлением социальных проблем, связанных с ограничениями в выборе профессии и сложностями в трудоустройстве, а также проблем в интимной сфере (Монахов С.А. и соавт., 2003; Чернуха Г.Е., 2004; Иванов О.Л. и соавт., 2005; Им И.С., 2006; Василенко А.А. и соавт., 2007; Потекаев Н.Н., 2007). В настоящее время для лечения угревой болезни применяются антибактериальные препараты, ретиноиды, антиандрогены, антисептики. При этом, длительное использование лекарственных препаратов сопровождается нежелательными реакциями и осложнениями в виде токсического воздействия на печень, особенно при применении системных ретиноидов, а также антибактериальной резистентности (Friedman P., et al., 2004; Dreno B., et al., 2004; Berman B., Zell D., 2005; Forton F., et al., 2005; Ozolins M., et al., 2005; Gold M.N., et al., 2007). С целью увеличения концентрации и пролонгации нахождения антибиотика в локусе воспалительного процесса широкое распространение получили методы лекарственного насыщения лимфатической системы посредством эндолимфатического и лимфотропного введения препаратов (Выренков Ю.Е., 1981; Ярема И.В. и соавт., 1983; Панченков Р.Т. и соавт., 1986). В практике наиболее часто используют метод лимфотропной терапии, предложенный И.В. Яремой (1999). Для борьбы с гнойно-воспалительными патологиями в различных областях медицины разрабатываются и внедряются методы, основанные на дополнительной стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из таких методов является применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (NO) (Ефименко Н.А., 2011). По данным различных исследований, экзогенный монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию (Carter E.A., 1994; Tronton F.I., et al., 1998; Schafer M.R., et al., 1996; 1997; 1998). Однако недостаточность сведений об эффективности применения комплекса мероприятий, направленных на антибактериальную защиту, повышение иммунорезистентности, стимуляцию регенераторных процессов, сдерживает применение лимфотропной и NO-терапии в практической гнойной хирургии и дерматологии. Цель исследования Улучшить результаты лечения угревой болезни, используя лимфотропное введение антибактериальных препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Задачи исследования
Научная новизна Изучена динамика клинических проявлений у больных угревой болезнью на фоне лимфотропной и NO-терапии. Установлено, что минимальная подавляющая концентрация (МПК) препарата при лимфотропном введении сохраняется в течение 24 часов, т.е. значительно дольше по сравнению с внутримышечным введением, что позволяет использовать меньшее количество антибиотика и снижать кратность его введения при антибактериальной терапии. Выявлено, что содержание гистамина в слюне является динамическим критерием эффективности лечебной схемы угревой болезни. Проведенное цитологическое исследование пок-и сутки комбинированного применения лимфотропной и NO-терапии. Цитологическая картина соответствует снижению воспалительных реакций в организме и коррелирует с клинико-лабораторными данными. Выявлено, что эффект NO-терапии связан не только с антимикробным действием, но и со стимуляцией иммунной реактивности. Проведенное исследование иммунного статуса больных угревой болезнью в ходе комплексной лимфотропной и NO-терапии выявило стабилизацию показателей гуморального иммунитета с выраженным потенцированием восстановительного процесса через 3 суток после начала лечения. Установлено, что динамика изменений бактериальной обсемененности угревых высыпаний при использовании лимфотропной антибиотикотерапии с терапией монооксидом азота свидетельствует о более быстром очищении угревых высыпаний от патогенной микрофлоры, чем при применении традиционной схемы лечения. При оценке качества жизни больных угревой болезнью методом анкетирования установлено, что после проведенного лечения у пациентов основной группы уровень качества жизни значительно выше. Доказана эффективность предлагаемой схемы лечения у больных угревой болезнью. Практическая значимость Апробирована комплексная методика лимфотропного введения клиндамицина и NO-терапии для лечения угревой болезни. Лимфотропная антибиотикотерапия клиндамицином с последующей пневмокомпрессией в сочетании с NO-терапией показана пациентам средней и тяжелой степени тяжести угревой болезни. Вышеназванный метод лечения может быть использован при неэффективности ранее применявшихся методов лечения. Выявлена длительно сохраняющаяся малая подавляющая концентрация клиндамицина, что позволяет уменьшить кратность введения препарата до 1 раза в сутки и, следовательно, снизить суточную и курсовую дозы антибактериального препарата. Установлена высокая эффективность использования комбинации лимфотропной антибиотикотерапии и NO-терапии при лечении угревой болезни, подтвержденная исследованием бактериальной обсемененности, определением динамики уровня гистамина и гуморальных показателей иммунитета. Выявлена возможность исследования концентрации гистамина в слюне как метода динамического мониторинга воспалительной реакции. Высокая клиническая эффективность метода, простота исполнения и доступность позволяют рекомендовать его применение в отделениях гнойной хирургии и дерматологии госпиталей, больниц и поликлиник. Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы комплексного лечения угревой болезни с применением лимфотропного введения антибактериальных препаратов и NO-терапии, внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы, Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (филиал № 1). Апробация работы Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на: 1. IV Съезде лимфологов России с международным участием (г. Москва, сентябрь, 2011); 2. Конференции главного военного клинического госпиталя им. академика Н.Н. Бурденко (филиал №1) (г. Красногорск, февраль, 2012). Публикации по материалам диссертации Опубликовано 8 научных работ по материалам представляемой к защите диссертации, в том числе 3 – в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, где должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Степень личного участия автора в проведении исследования Автор самостоятельно выполнила анализ всех историй болезни, амбулаторных карт, журналов учета исследований и другой медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, выполнила лечебные и диагностические манипуляции и исследования, в том числе лимфотропное введение препаратов. Принимала активное участие в лечении и обследовании всех больных. Докладывала результаты исследования на научно-практических конференциях и съездах, оформляла научные публикации. Структура и объем работы Материалы диссертации изложены на 131 странице машинописного текста и включают введение, литературный обзор, материалы и методы, глава собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, состоящий из 154 работ отечественных и 131 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 22 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Комплексному обследованию подвергнуто 110 больных различными формами угревой болезни, которые получали лечение на базе ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗ г. Москвы и Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко (филиал № 1). Пациенты были разделены на 2 группы: 60 пациентам (основная группа) была проведена лимфотропная антибиотикотерапия в сочетании с NO-терапией; 50 пациентам (группа сравнения) было проведено традиционное лечение с внутримышечными инъекциями клиндамицина, при тяжелой форме – роаккутан, наружно – бензоил пероксид. Среди обратившихся больных были лица мужского пола в возрастной группе от 18 до 25 лет. Таблица 1 Распределение больных угревой болезнью в зависимости от клинической разновидности
Cамую многочисленную группу составили 58 пациентов с папулопустулезной формой угревой болезни (52,7%). Больные, страдающие папулезной формой (27 пациентов), составили 24,5% от общего числа больных. Из наблюдавшихся нами больных у 8,2% выявлена индуративная форма угревой болезни, а у 14,5% – конглобатная форма (табл. 1). Критерием включения пациентов в исследование являлись средняя и тяжелая степени тяжести заболевания, что обусловлено необходимостью сравнительного изучения эффективности путей введения антибактериального препарата (внутримышечный и лимфотропный) и методов наружного воздействия (бензоил пероксид и NO-терапия). Работа с пациентами, которым проведение массивной комплексной терапии не показано, т.е. с легкой степени тяжести заболевания являлась нецелесообразной. В основной группе клиндамицин в дозе 300 мг вводили подкожно в 1-й межпальцевой промежуток на верхней конечности вместе с физиологическим раствором в объеме 2,0 миллилитров на килограмм массы тела. Процедура использованного нами метода лекарственного насыщения лимфатической системы (модификация И.В. Яремы, 1999) включала в себя 2 основных этапа: 1) инфузия физиологического раствора, подогретого до 40°С, с избранным антибактериальным препаратом (клиндамицин) с помощью набора разового пользования для переливания крови и кровезаменителей в 1-й межпальцевой промежуток; после введения иглы в подкожную клетчатку убеждались, что проколота кожа, и из иглы не выделяется ни капли крови; затем иглу фиксировали лейкопластырем и соединяли с заполненной системой для переливания жидкостей, сосуд, содержащий переливаемую жидкость, укрепляли на стойке на высоте 70–90 см; 2) после окончания подкожного введения жидкости приступали ко второму этапу – на всю конечность надевали чистый хлопчатобумажный рукав, а на него – шестисекционную манжетку от автоматической пневмокомпрессионной установки типа АПКУ-5, пневмокомпрессия осуществлялась в режиме «нарастающая волна», суть которого заключается в создании в манжетах давления последовательно, начиная с дистальной и заканчивая проксимальной секцией. В ходе осуществления пневмокомпрессиии задавались следующие параметры работы: давление в манжетах – 40–90 мм рт. ст., длительность сеанса – 30–40 минут. Следует отметить, что противопоказаниями к использованию данного способа введения лекарственных препаратов являются тромбофлебит верхних конечностей, воспалительные процессы на верхних конечностях, лимфедема, декомпенсированная сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость антибиотика. Воздействие монооксидом азота проводили в течение 10 дней в утренние часы один раз в сутки. Папулы и пустулы обрабатывали с помощью NO-содержащих газовых потоков 300 ppm, с экспозицией 10–15 сек. на 1 см2, аппаратом «Плазон». После лимфотропного введения клиндамицина через 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 часов проводили забор слюны. Определение в слюне содержания антибиотика осуществляли традиционным методом диффузии в агар с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241. Для изучения концентрации гистамина применяли люминисцентногистохимический метод. Проводился забор слюны с последующим нанесением ее на предметное стекло и фиксацией эфиром. Мазки изучали под люминисцентным микроскопом “ЛЮМАМ-ИЗ”. Интенсивность свечения измеряли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего прибора. Для цитологического исследования у 10 больных из основной группы и 10 больных из группы сравнения были взяты мазки-отпечатки после частичной скарификации пустул. Для определения содержания популяции тканевых базофилов (тучных клеток) в пустулах у больных угревой болезнью использовали методику окраски тканевых базофилов селективным красителем – 0,1% толуидиновым-синим при ph=4,9. Морфологические критерии популяции тканевых базофилов получены на основании подсчета 30 клеток в каждом препарате при стандартном увеличении х280. Определение иммуноглобулинов классов G, M, и А проводили методами иммуноферментного анализа (ИФА). Для определения эффективности комплексной терапии у 23 больных основной группы и 20 пациентов из группы сравнения изучали бактериальную обсемененность до и после проведенного лечения. Материалом для исследования служило отделяемое из угревых высыпаний – воспалительных (папул, пустул, узлов) и невоспалительных (комедонов). Первичный посев материала производился количественным методом для определения диагностических титров микрофлоры. Материал для бактериологического исследования засевали на селективные среды для выделения и первичной идентификации бактерий. Идентификацию микроорганизмов производили рутинными методами на основании морфологических, культуральных и биохимических свойств микроорганизмов. Для определения антибиотикочувствительности использовали отечественные тест-системы (ТПК-системы) с визуальным учетом результатов через 18 часов. Для оценки качества жизни использовали вопросник «Дерматологический Индекс Качества Жизни (ДИКЖ)». Целью данного опроса является определение степени влияния кожного заболевания на поведение/ощущения пациента в течение последней недели. Оценка качества жизни проводится по шести основным параметрам: симптомы/самочувствие, повседневная активность, досуг, работа/учеба, личные отношения, лечение. Пациентам предлагалось заполнить анкету дважды – до клинического вмешательства и после проведенного лечения. Степень влияния заболевания на качество жизни оценивается по шкале от 0 до 3. Максимальный индекс – 30. Цифровой индекс, полученный в результате анализа ответов на все вопросы, отражает степень негативного влияния симптомов болезни на качество жизни больного: чем выше индекс, тем сильнее заболевание снижает качество жизни пациента. Максимальный балл (30) соответствует наиболее тяжелому течению заболевания. |
||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Психосоциальная терапия в комплексном лечении больных с первым приступом... |
 |
Эндолимфатическая лекарственная терапия в комплексном лечении аппендикулярного инфильтрата Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»... |
|
Акушерство и гинекология инфекционные болезни с эпидемиологией вич инфекция глазные болезни Н. Н., Пименова А. Л. «Вич-инфекция», Кислова В. М. «Болезни уха, горла, носа», Насыбуллина В. М. «Кожные и венерические болезни»,... |
|
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном лечении бронхиальной астмы. Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Особенности консервативной терапии и ее роль в комплексном лечении... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
Значение коррекции неспецифических мышечно-скелетных нарушений в... |
|
Применение антидепрессантов разных фармакологических групп в комплексном... Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского»... |
|
Низкоинтенсивное широкополосное электромагнитное излучение и мануальная... Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского |
|
Высокодозная иммунносупрессивная терапия с аутологичной трансплантацией... |
|
Тесты промежуточной аттестации ординаторов по специальности «Гастроэнтерология»... Какие препараты наиболее эффективны при лечении язвенной болезни, обусловленной инфицированием Helicobacter pylori ? |
|
Предикторы эффективности групповой когнитивно-поведенческой психотерапии... Бота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |
|
Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной... Нена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Приказ от 5 августа 2003 г. N 330 о мерах по совершенствованию лечебного... Российской Федерации на период до 2005 года, одобренной Постановлением Правительства Российской Федерации от 10. 08. 1998 n 917,... |
|
Файяд Ахмед местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении... Ном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»... |