Руководителям МО
Тульской области
Директорам СМО
ООО «ИДЦ»
Копия:
Министерство здравоохранения Тульской области
О подготовке к переходу по оплате
случаев лечения в стационаре по КСГ
В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, разработанных рабочей группой МЗ РФ по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в 2017 году планируется переход на оплату случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре по клинико-статистическим группам (КСГ). КСГ – группа заболеваний, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов).
В целях планирования объемов и оплаты стационарной медицинской помощи для каждой медицинской организации в 2017 году, а также определения базовой ставки для Тульской области в целом во всех медицинских организациях Тульской области, начиная со случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре, закончившихся после 30.06.2016 года, необходимо провести работу по присвоению кода КСГ всем случаям лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи ВМП).
Порядок работы медицинских организаций определяется настоящим письмом.
1. Область применения
Код КСГ должен определяться для всех случаев лечения в круглосуточном и дневном стационаре, которые закончены позднее 30.06.2016 года, в том числе:
случаев лечения пациентов, застрахованных за пределами Тульской области;
случаев лечения пациентов с короткими сроками пребывания в стационаре (от 1 до 3 суток) независимо от исхода;
случаев, поданных на оплату в СМО по тарифам КСГ.
Единственным исключением являются случаи лечения с применением высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
При переводах внутри одной МО, поданных на оплату по отдельным тарифам для каждого периода лечения, каждому периоду лечения необходимо присвоить отдельный код КСГ.
Определение кода КСГ не влияет на оплату в 2016 году.
2. Порядок работы
Лечащий врач в соответствии с принципами, указанными в «Инструкции по группировке случаев», подбирает для случаев, обозначенных в п.1. клинико-статистическую группу (КСГ) с самым высоким коэффициентом затрат (КЗ), а также номер правила, по которому этот КСГ определен, и вносит в соответствующий раздел карты выбывшего из стационара код КСГ, № правила, дополнительный код МКБ-10 (код «вторичного» диагноза), а также код главной ПМУ (операции, манипуляции, исследования) для КСГ. Для подбора используется программа «Утилита подбора КСГ» (п.3а настоящего письма) или файлы-группировщики для дневного и круглосуточного стационара (п.3б настоящего письма).
Недопустимо делегировать эту работу статистическим службам медицинской организации.
Статистик случаи оказания медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре, закончившиеся после 30.06.2016 года, вносит в установленном порядке в программу по учету медицинских услуг при формировании реестров счетов код КСГ, номер правила КСГ (передается в реестре счетов в поле "CODE_MES2"), дополнительный код МКБ-10, если он необходим (в реестре счетов поле "DS2"), заполняет для главной ПМУ признак главной услуги (в реестре счетов "MU_MAIN" в разделе "STANDART.USL_MES").
Для выбора КСГ в МО используются следующие справочники: справочник кодов КСГ (KSG.xml), справочник номеров правил КСГ (KSG_GR.xml), справочник дополнительных кодов заболеваний для КСГ (MKB2_KSG_GR.xml), которые актуализируются ТФОМС. Формат данных приводится в Приложении 2. В ходе контроля реестров счетов проверяется правильность заполнения информации о КСГ.
Специалисты ТФОМС ТО и МЗ ТО анализируют полученную в реестрах счетов информацию и используют для подготовки Заданий для МО на 2017 год, а также для определения базовой ставки для лечения в круглосуточном и дневном стационарах Тульской области.
3а. Работа с помощью программы «Утилита подбора КСГ»
Дистрибутив программного обеспечение размещен в свободном доступе для скачивания на сайте ООО «ИДЦ» (www.idctula.ru) в разделе «Программы, разработанные в ИДЦ»/ «Утилита подбора КСГ».
Подробная инструкция по работе с программой «Утилита подбора КСГ» представлена в приложении 1 к настоящему письму.
3б. Работа с помощью группировщика и «Инструкции по группировке случаев».
В случае отсутствия в МО программы «Утилита подбора КСГ» допустимо определять клинико-статистическую группу, используя следующие первичные документы ФФОМС и МЗ РФ:
1. Инструкция по группировке случаев (PDF)
2. Группировщик для круглосуточного стационара (Xlsx);
3. Группировщик для дневного стационара (Xlsx).
Эти документы размещены на сайте ТФОМС ТО (www.omstula.ru).
Целью работы с группировщиками является отнесение случая лечения в круглосуточном/дневном стационаре к группе КСГ с более высоким коэффициентом затрат. Отнесение осуществляется посредством выбора правила, определяющего КСГ, в соответствующем группировщике и внесением номера этого правила, а также указанных в правиле ПМУ, МКБ2, КСГ в статистическую карту.
В «Инструкции по группировке случаев…» рассматриваются основные принципы отнесения случая к той или иной группе КСГ, а также возможные ограничения для такого выбора. В качестве критериев выбора КСГ выступает вид медицинской помощи (стационар/ дневной стационар), длительность лечения (более 3 дней/ менее 3 дней), пол, возраст. Главными критериями выбора является код основного заболевания (МКБ-Х), дополнительный код МКБ-Х, код ПМУ.
В группировщике необходимо на вкладке «Группировщик детальный» подобрать одно правило (строчку), подходящее для законченного случая. В общем случае для подбора правила используется код МКБ-Х основного заболевания (столбец B) или код одной наиболее затратной услуги по классификатору простых медицинских услуг ПМУ (столбец F), а также некоторые дополнительные критерии – пол, возраст, длительность лечения. Если в правиле (строчке) код МКБ 1 или код ПМУ или другие критерии не заполнены, то они не влияют на выбор КСГ (другими словами, могут быть любыми).
Номер правила (столбец А), номер КСГ (столбец К) а также, в случае влияния на выбор КСГ, код ПМУ, а также код МКБ «вторичного» диагноза необходимо перенести в статистическую карту выбывшего из стационара, добавив перед номером группы КСГ и номером правила, определенным по соответствующему группировщику букву S для случаев лечения в круглосуточном стационаре, букву D для случаев лечения в дневном стационаре. Добавление к коду S или D необходимо для синхронизации со справочниками программы «Утилита подбора КСГ»(п.3а).
В действующей редакции инструкции по группировке «вторичные» диагнозы применяются только в случаях оказания помощи детям до года, в комбустиологии, а также при лечении гепатитов в дневном стационаре.
Необходимо учитывать, следующие особенности файлов группировщиков:
1) разработаны отдельные файлы для круглосуточного и дневного стационара;
2) коды онкологических заболеваний в графе МКБ 1 файлов группировщиков часто обозначаются «С.», при этом любое заболевание с кодом МКБ от С00.0 до С99.9 соответствует обозначению «С.»
3) Если в правиле какой-то столбец не заполнен, то он не влияет на выбор КСГ. Под действие правила попадают случаи лечения с любым значением поля, не заполненного в группировщике.
4) Длительность госпитализации менее 4 дней применяется в группировщике только для точного отнесения случая к группе 179 Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы. Во всех остальных случаях длительность лечения не влияет на выбор КСГ. Иными словами, КСГ необходимо подбирать для всех случаев (в том числе с длительностью менее 4 дней), а выбор тарифа в 2017 году – КПГ короткий курс 1 день, КПГ короткий курс 2 дня, КПГ короткий курс 3 дня или КСГ соответствующей группы – будет определятся в соответствии с тарифным соглашением, в котором будут указаны
КСГ, оплата которых не будет зависеть от сроков лечения;
КСГ с возможностью оплаты по полному тарифу после экспертизы;
КСГ, которые оплачиваются только для случаев от 4 дней.
4. Ограничения
4.1. В случае перевода внутри МО пациента с заболеванием, относящимся к другому классу МКБ-10 и не являющимся следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оплата производится по двум КСГ.
В таких случаях КСГ и номер правила определяются отдельно для лечения в каждом отделении, заполняются 2 отдельные статистические карты, в реестрах счетов подаются отдельные счета. При этом для корректного учета объемов медицинской помощи для второго случая в статистической карте в графе «Поступил, переведен» необходимо сделать отметку о переводе из другого отделения МО: «4- Переведен из отделения другого профиля внутри МО».
Все случаи оплаты по двум КСГ подлежат обязательной экспертизе (МЭЭ и при необходимости ЭКМП).
4.2. Медицинская организация выбирает более выгодный способ определения КСГ (по МКБ или по ПМУ) кроме случаев, описанных в п.2.3.2. «Инструкции по группировке случаев…». Этот пункт, учтенный в алгоритме работы программы «Утилита подбора КСГ», должен приниматься во внимание в случае самостоятельного выбора КСГ с помощью группировщика и «Инструкции по группировке случаев».
Приложение 1. Инструкция по работе с программой «Утилита подбора КСГ» на 9 стр.
Приложение 2. Формат справочников.
И.О.директора п.п. Ю.В.Тулянкин
Исполнитель:
Щербаков Д.В.,
тел. 36-83-04
Ярцева Л.И.
Тел. 25-35-51
Приложение1.
Инструкция по работе с программой «Утилита подбора КСГ»
1. Требования к компьютеру:
ОС: Windows XP Service pack3 или более поздняя.
ОЗУ: 512 Мб и более.
Место на жестком диске: не менее 50 Мб.
2. Установка программы
Для установки программы используется программа установщик. Перепишите папку с программой на нужный компьютер. Далее выполняйте требования программы установщика.
После корректной установки программы на рабочем столе появляется ярлык  , при нажатии на который открывается окно программы (Рис.1).
Рисунок 1
Окно программы
В командной строке окна программы необходимо указать путь к файлу, в котором храниться справочник правил КСГ. В нашем случае в папке установки программы «ksg-viewer» находится актуальный справочник КСГ (в первой версии файл ATKSG060616) (Рис.2).
Рисунок 2
В командной строке указывается путь к справочнику правил КСГ
2. Начало работы
В случае корректного указания пути к справочнику правил КСГ открывается главная форма программы, заполнив поля которой можно подобрать КСГ к любому случаю лечения в круглосуточном или дневном стационаре.
В главной форме выделены три основные области: «Обязательные параметры», «Переменные» и «Подходящие клинико-статистические группы». С учетом значений полей первых двух областей в третьей области из «справочника правил КСГ» отбираются КСГ, подходящие данному случаю лечения, а также номера правил и значения группировочных признаков, соответствующих отобранной КСГ (рис.3).
Поля, обязательные для заполнения, отмечены знаком *.
Рисунок 3
Главная форма программы
В области «Обязательные параметры» размещены следующие поля:
Обозначение поля
|
Смысловое значение
|
Возможные значения
|
*УМП
|
Условия медицинской помощи
|
Из раскрывающегося списка необходимо выбрать одно из двух значений: «Круглосуточный стационар» или «Дневной стационар»
|
*ФИО
|
Фамилия, имя, отчество пациента, для случая лечения которого определяем КСГ
|
Можно ограничиться только фамилией и инициалами. Поле используется при выводе значений КСГ на печать для идентификации случая, т.к. полученные значения в программе не хранятся.
|
*Дата рождения
|
Дата рождения пациента
|
Дата вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате дд.мм.гггг, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на изображение календаря, рядом с полем, и выбрав в календаре соответствующую дату.
|
*Дата поступления
|
Дата поступления пациента
|
Дата вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате дд.мм.гггг, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на изображение календаря, рядом с полем, и выбрав в календаре соответствующую дату.
|
*Дата выписки
|
Дата выписки пациента (фактическая или предполагаемая). Предполагаемая дата выписки используется, если подбор КСГ осуществляется заранее, до фактической выписки пациента.
|
Дата вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате дд.мм.гггг, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на изображение календаря, рядом с полем, и выбрав в календаре соответствующую дату.
|
*Пол
|
Пол пациента
|
Из раскрывающегося списка необходимо выбрать одно из двух значений: «м» или «ж», соответствующее полу пациента.
|
Возраст
|
Возраст пациента.
|
Вычисляется автоматически в формате __лет __месяцев __дней на дату поступления в стационар.
|
Пребывание
|
Длительность лечения
|
Вычисляется автоматически по общим правилам расчета длительности госпитализации
|
В области «Переменные» размещены следующие поля:
Обозначение поля
|
Смысловое значение
|
Возможные значения
|
*Код МКБ 1
|
Код основного заболевания по МКБ-10.
|
Значение вводится с клавиатуры в формате A**.*
Значение вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате A**.*, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на кнопку с «…» , рядом с полем, и выбрав нужный код в раскрывающейся форме «Выбор диагноза», в верхней части которого размещен фильтр для поиска в справочнике МКБ по коду диагноза или наименованию (Рис.4).
|
Код МКБ 2
|
Код «вторичного» заболевания по МКБ-10, влияющего на выбор КСГ.
В действующей редакции инструкции по группировке «вторичные» диагнозы применяются только в случаях оказания помощи детям до года, в комбустиологии, а также при лечении гепатитов в дневном стационаре.
|
Под «вторичным» диагнозом понимается любой диагноз кроме основного, влияющий на выбор КСГ. В качестве вторичного диагноза может выступать диагноз, входящий в состав основного комбинированного диагноза.
Значение вводится с клавиатуры в формате A**.*
Значение вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате A**.*, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на кнопку с «…» , рядом с полем, и выбрав нужный код в раскрывающейся форме «Выбор диагноза», в верхней части которого размещен фильтр для поиска в справочнике МКБ по коду диагноза или наименованию (Рис.4).
Действующая редакция справочника правил КСГ содержит менее 100 диагнозов МКБ 2.
|
*Код услуги 1
|
Код ПМУ хирургической операции или медицинской технологии, потенциально определяющей отнесение случая к той или иной КСГ.
|
Значение вводится двумя способами:
1) с клавиатуры в формате A**.**.***, затем для сохранения нажать Enter;
2) Нажав на кнопку с «…» , рядом с полем, и выбрав нужный код в раскрывающейся форме «Выбор услуги», в верхней части которого размещен фильтр для поиска по номенклатуре медицинских услуг по коду услуги или наименованию.
Поле обязательно для заполнения. В случае, если ПМУ, влияющие на выбор КСГ не применялись, для корректной работы программы поле необходимо заполнить любым значением, например, цифрой 1.
|
Код услуги 2
|
Код других ПМУ (хирургической операции или медицинских технологий) потенциально определяющей отнесение случая к той или иной КСГ.
|
Программа одновременно обрабатывает до 5 услуг в рамках одного случая, потенциально влияющих на выбор КСГ. В случае большего количества таких услуг, необходимо разбить услуги на группы по 5 и произвести отдельный поиск для каждой группы.
|
Код услуги 3
|
Код услуги 4
|
Код услуги 5
|
Рисунок 4
Выбор диагноза из формы выбора диагноза
3. Выбор КСГ и печать отчета
Заполнение обязательных полей областей «Обязательные параметры» и «Переменные» активирует кнопку «Найти КСГ», расположенную в левом нижнем углу главной формы. После нажатия на кнопку «Найти КСГ» в области «Подходящие клинико-статистические группы» отображаются все возможные КСГ, соответствующие введенным параметрам случая (Рис 5).
Рисунок 5
Выбор КСГ. Общий вид при нажатии кнопки «Найти КСГ»
Отобранные КСГ расположены в порядке уменьшения стоимости (в порядке уменьшения коэффициента затрат КЗ). Значения справочника правил КСГ, определяющие отнесение случая к той или иной КСГ, можно просмотреть на главной форме или на отдельной форме «КСГ», для каждого отобранного правила, открывающейся по двойному нажатию (double click) на выбранной пользователем КСГ (Рис 6).
На форме «КСГ» дублируются введенные значения параметров случая, а также параметры правила КСГ (основной диагноз, КСГ, дополнительный код МКБ-10, правило №, код главной ПМУ для КСГ). Если указанные параметры не устраивают пользователя – форму КСГ необходимо закрыть (кнопка «Закрыть»), если параметры подходят пользователю, их необходимо переписать в соответствующие поля карты выбывшего из стационара. Нажатие на кнопку «Печать» формы КСГ активирует отчет «Предварительные просмотр печати КСГ» (рис.7), на панели управления которого имеются кнопки для печати или сохранения отчета в файл.
Рисунок 6
Просмотр значений КСГ по двойному нажатию
Рисунок 7
Подготовка к печати. Форма «Предварительные просмотр печати КСГ»
3. Особые случаи и специальные возможности программы
Некоторые дорогостоящие КСГ возможно закодировать, только правильно применяя код «вторичного» диагноза по МКБ-10. Подробная информация по применению кода «вторичного» диагноза представлена в «Инструкции по группировке случаев, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев». Алгоритм работы программы предусматривает проверку на соответствие правилам КСГ при подстановке значения МКБ 1 в поле МКБ 2 и наоборот. При этом возможна замена кода основного диагноза на код вторичного диагноза в итоговом отчете (Рис.8).
Рисунок 8
Пример применения кода «вторичного» диагноза (код МКБ 2)
Вариант заполненной формы КСГ для случая лечения в дневном стационаре представлен на рисунке 9. Группа КСГ и номер правила в таких случаях начинаются с D (для случаев лечения в круглосуточном стационаре эти коды начинаются с S).
Рисунок 9
Пример формы для случая лечения в дневном стационаре
В командной строке главной формы в разделе «Справочная информация» размещены справочники, содержащие полные перечни КСГ с указанием коэффициента затрат для круглосуточного и дневного стационара (рис. 10).
Рисунок 10
Встроенные справочники КСГ круглосуточного и дневного стационаров
Приложение 2
Формат файлов справочника KSG.xml.
№ п/п
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
ID
|
Int
|
|
Идентификатор записи
|
2
|
KSG_USL
|
Char
|
4
|
Код КСГ территориальный, с признаком стационара: S-стационар, D-дневной стационар
|
3
|
KSG
|
Int
|
|
Код КСГ федеральный
|
4
|
KSG_NAME
|
Char
|
255
|
Наименование КСГ
|
5
|
KZ
|
Num
|
4,2
|
Коэффициент
|
6
|
USL_OK
|
Char
|
4
|
Код условия оказания МП из справочника T_V006.
|
7
|
DATE_B
|
Date
|
|
Дата начала действия записи. В формате ДД.ММ.ГГГГ
|
8
|
DATE_E
|
Date
|
|
Дата окончания действия записи. В формате ДД.ММ.ГГГГ
|
Структура xml файла:
Формат файлов справочника KSG_GR.xml.
№ п/п
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
ID
|
Int
|
|
Идентификатор записи
|
2
|
REC_ID_USL
|
Char
|
10
|
Код правила для КСГ территориальный, с признаком стационара: S-стационар, D-дневной стационар
|
3
|
REC_ID
|
Int
|
|
Код правила для КСГ федеральный
|
4*)
|
MKB1
|
Char
|
5
|
Код диагноза по МКБ 10. Справочник МКБ10
|
5)
|
MKB1_NAME
|
Char
|
250
|
Наименование по МКБ 10.
|
6*)
|
MKB2
|
Char
|
5
|
Код диагноза по МКБ 10. Справочник MKB10
|
7)
|
MKB2_NAME
|
Char
|
250
|
Наименование по МКБ 10.
|
6
|
PMU
|
Char
|
15
|
Код хирургической операции (ПМУ), справочник T_MU.xml
|
7
|
PMU_NAME
|
Char
|
250
|
Наименование ПМУ.
|
8
|
AGE_KAT
|
Int
|
|
Возрастная категория пациента, справочник T_KATAGE.xml
|
9
|
SEX
|
Int
|
|
Пол пациента, справочник V005.xml
|
10
|
PERIOD
|
Int
|
|
Длительность пребывания, дней. 1 - до 3 дней включительно.
|
11
|
KSG_USL
|
Char
|
4
|
Код КСГ территориальный, справочник KSG.xml
|
12
|
DATE_B
|
Date
|
|
Дата начала действия записи. В формате ДД.ММ.ГГГГ
|
13
|
DATE_E
|
Date
|
|
Дата окончания действия записи. В формате ДД.ММ.ГГГГ
|
*) Примечание: в справочнике встречается код диагноза "С." это означает что допускается любой диагноз из раздела "НОВООБРАЗОВАНИЯ" справочника МКБ10, код диагноза начинается на "С"
Формат файлов справочника MKB2_KSG_GR.xml.
№ п/п
|
Имя поля
|
Тип
|
Размер
|
Содержание
|
1
|
MKB2
|
Char
|
5
|
Код диагноза по МКБ 10. Справочник MKB10
|
2
|
MKB1_NAME
|
Char
|
250
|
Наименование по МКБ 10.
|
3
|
USL_OK
|
Char
|
4
|
Код условия оказания МП из справочника T_V006.
|
Наименование архива ATKSGDDMMYY.ZIP, где DDMMYY - день, месяц , год.
|
