Коды МКБ Х, которые относятся к тяжелой преэклампсии и её осложнениям (эклампсия, HELLP-синдром): O13, O14- O14.9, O15- O15.9, O16, O26.6, K72, D69.5, D59.3
База для разработки клинических рекомендаций
-
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н
-
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций
World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association (OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя», «Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,
Методы для сбора/селекции доказательств
Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Cochrane Reviews,базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
Консенсус экспертов
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Рейтинговая схема для оценки уровня доказательств
Уровни доказательств
|
Описание
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1+
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2+
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
|
4
|
Мнение экспертов
|
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в её валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Методы, используемые для формулирования рекомендаций
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
|
Описание
|
A
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
B
|
Группа исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
|
C
|
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.
|
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points –GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
• Внешняя экспертная оценка;
• Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причин отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте ФАР (www.far.org.ru), для того, чтобы лица, не участвующие в форумах имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
преэклампсия. Основные ПОЛОЖЕНИЯ:
Положение 1.
Классификация и оценка тяжести преэклампсии и эклампсии проводится в соответствии с МКБ Х пересмотра.
Положение 2.
Обязательными критериями постановки диагноза «Преэклампсия» являются: срок беременности, артериальная гипертензия и протеинурия. Отеки как диагностический критерий преэклампсии не учитывают.
Критерии постановки диагноза преэклампсии
-
Срок беременности более 20 недель;
-
Артериальная гипертензия
-
Протеинурия (белок в моче более 0,3 г/л в суточной порции мочи)
Формы артериальной гипертензии при беременности
Хроническая артериальная гипертензия – повышение систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. АД, выявленное до беременности или зарегистрированное до 20 недель беременности и сохраняющееся в течение 42 дней после родов и более;
Преэклампсия и эклампсия;
Хроническая артериальная гипертензия, осложненная преэклампсией;
Обусловленная беременностью артериальная гипертензия – артериальная гипертензия, впервые зарегистрированная во время беременности без протеинурии и других признаков преэклампсии (У 15-45% беременных в дальнейшем переходит в преэклампсию).
Критерии артериальной гипертензии во время беременности
– Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии.
ИЛИ:
Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
Положение 3.
Среди всех форм артериальной гипертензии во время беременности при преэклампсии важно своевременно оценить её степень тяжести, что и определяет показания к родоразрешению в любом сроке беременности (в течение 24 ч).
Степень тяжести артериальной гипертензии
– Норма (для нормотоников):
систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст.,
диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.
– Умеренная гипертензия:
систолическое давление140-159 мм рт.ст.,
диастолическое давление90-109 мм рт.ст.
– Тяжелая гипертензия:
систолическое давление более и равно160 мм рт.ст.,
диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.
Критерии тяжести преэклампсии
Средняя
|
Тяжелая
|
АД:
140/90 – 160/110 мм рт.ст.
Протеинурия:
более 0,3 г/сутки
|
АДсист более 160 мм рт.ст.
АДдиаст более 110 мм рт.ст.
Протеинурия более 2,0 г за 24 часа
При наличии симптомов преэклампсии следующие критерии:
повышение креатинина более 90 мкмоль/л
тромбоцитопения < 100*109/л
повышение АЛТ или АСТ
внутрисосудистый гемолиз
устойчивые головные боли или другие церебральные или зрительные расстройства.
устойчивая боль в эпигастральной области.
Острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких
задержка развития плода или антенатальная гибель плода
|
*Четкое представление о степени тяжести необходимо для определения адекватной тактики ведения, т.к. пролонгирование беременности возможно только при отсутствии критериев тяжелой преэклампсии.
Важно: ACOG в рекомендациях 2013 г. указывает на возможность постановки диагноза «Тяжелая преэклампсия» при наличии артериальной гипертензии и других признаков тяжелой преэклампсии даже при отсутствии протеинурии!
Положение 4.
Полиорганность поражения при преэклампсии определяет разнообразие клинических проявлений и осложнений. Любые клинические симптомы у беременной женщины всегда необходимо рассматривать с точки зрения преэклампсии, а уже затем с точки зрения экстрагенитальной патологии.
Клинические проявления преэклампсии
Симптомы и симптомокомплексы
Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия
Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
Со стороны плода: задержка развития плода, внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель плода.
Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход
Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
Нарушение дыхательной функции в результате ОРДС, отека легких, пневмония
Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
Острая почечная недостаточность
Отслойка плаценты, геморрагический шок
Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации
Боль в груди
Одышка
Отек легких
Тромбоцитопения
Повышение уровня печеночных трансаминаз
HELLP-синдром
Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
Влагалищное кровотечение (любой объем)
Положение 5.
Для подтверждения диагноза и объективной оценки степени тяжести преэклампсии необходимо комплексное клинико-лабораторное, функциональное и инструментальное обследование матери и плода.
|
