Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика

Скачать 84 Kb.

Название	Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика

Анестезиология и реаниматология

Данная лекция посвящена неотложной помощи и профилактике анафилактического шока.
Из-за большего разнообразия в этиологии и симптоматике анафилактический шок не изучался в рандомизированных клинических исследованиях, поэтому лечебные рекомендации основаны на согласительном мнении экспертов.
Поскольку анафилактический шок представляет угрозу для жизни, неотложная помощь должна оказываться быстро и энергично. Лечение разделяется по неотложности на первичные и вторичные мероприятия.
Первоначальная терапия

1. Эпинефрин (адреналина гидрохлорид) вводят внутримышечно (немедленно!) всем пациентам с клиническими признаками анафилактического шока или с затруднениями дыхания. Инъекции лучше выполнять в верхнюю часть тела (например, в дельтовидную мышцу) [18].
Доза для взрослых при внутримышечном введении составляет 0,5 мл 0,1% (1:1000) раствора. Если состояние пациента не улучшается, то дозу можно повторить через 5 минут. Иногда повторные дозы требуется вводить несколько раз, особенно когда улучшение носят кратковременный характер. При шоке внутримышечный способ введения имеет преимущество перед подкожным за счёт более быстрого всасывания лекарства [13, 14].
Внутривенное введение адреналина даже в концентрации 0,01% (1:10,000), а тем более в концентрации 0,1% (1:1000) сопряжено с риском и должно быть оставлено только для пациентов с глубоким шоком, при наступлении анафилаксии во время наркоза или при клинической смерти [6].
Хотя, врачи, имеющие опыт в/в применения адреналина, могут предпочесть его применение у любого пациента с признаками анафилаксии.
Внутривенно адреналин вводится медленно, в течение 5 минут, а для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Но на приготовление уходит время, которое очень дорого при лечении анафилактического шока. Из-за возможных опасных последствий (нарушение артериального давления, ишемия миокарда, аритмии) в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия).
Внутримышечные инъекции адреналина – безопасны [6]. В литературе описан единственный случай развития инфаркта миокарда у пациента с множественными рисками развития ИБС после внутримышечного введения адреналина. Хотя, надо признать, что не всегда можно с уверенностью ответить на вопрос, чем была обусловлена ишемия миокарда — собственно анафилактической реакций или внутривенным применением адреналина [9, 10].
Для получения 0,01% раствора необходимо к 1 мл 0,1% раствора адреналина добавить 10 мл изотонического раствора натрия хлорида Введение адреналина внутривенно должно производиться медленно в течение 5 минут.
Бесконтрольное применение адреналина может привести к опасным нарушениям артериального давления и возникновению аритмий. Поэтому в/в введение должно происходить под контролем монитора (ЭКГ, АД, пульсоксиметрия). Врачи, имеющие опыт в/в применения адреналина, могут предпочесть его применение у любого пациента с признаками анафилаксии.
За счёт стимуляции альфа-адренорецепторов адреналин полностью устраняет периферическую вазодилатацию и уменьшает отёк. Как бета-агонист он расширяет дыхательные пути, увеличивают сократительную способность миокарда и препятствует высвобождению из тучных клеток и базофилов лейкотриена и гистамина.
При позднем применении и у больных, постоянно применяющих бета-блокаторы, адреналин может оказаться неэффективным. У пациентов, не реагирующих на адреналин, используют глюкагон. Глюкагон обладает коротким действием, поэтому его требуется вводить по 1-2 мг в/в или в/м каждые 5 минут. Обычные побочные эффекты глюкагона – тошнота, рвота и гипергликемия [6].
2. Инфузия жидкости. При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. вначале вводят струйно (250-500 мл за 15-30 минут), затем капельно, ориентируясь на АД и диурез, изотонический раствор натрия хлорида 1000 мл, далее подключают полиглюкин 400 мл.
Конечно, коллоидные растворы (5% раствор альбумина, декстран с молекулярной массой 50-70 тыс. – полиглюкин, декстран с молекулярной массой 30-40 тыс. – реополиглюкин) в сравнении с кристаллоидными (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) значительно быстрее наполняют сосудистое русло. Но безопаснее начать именно с кристаллоидных растворов, т.к. декстраны сами могут быть причиной анафилаксии.
3. Дыхание. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, для чего используют отсасывание накопившегося секрета. Проводят ингаляцию 100% кислорода со скоростью 10-15 л/мин. Подумать о целесообразности ранней интубации трахеи с подключением к аппарату ИВЛ. Нарастающий отёк гортани может позднее затруднить интубирование. Если отёк гортани не удаётся быстро устранить адреналином, выполняют трахеостомию.
Вторичная терапия

Этот комплекс мероприятий не оказывает решающего влияния на исход анафилактического шока, но помогает уменьшить проявления анафилаксии, сократить её продолжительность и оказать профилактический эффект в плане возможного рецидива [17].
1. Кортикостероиды не оказывают немедленного действия. Даже при в/в введении им иногда требуется до 4-6 часов для наступления эффекта [6, 17]. Тем не менее, на практике применение их в острой фазе приносит пользу (особенно у астматиков, получающих гормональную терапию), кроме того, кортикостероиды способны предотвратить или сократить продолжительность второй фазы анафилактической реакции.
Рекомендуется вводить в/в преднизолон 90-120 мг, или гидрокортизон 125-250 мг, или дексазон 8 мг. Эти дозы можно повторять каждые 4 часа до купирования острой реакции [24].
2. Антигистаминные препараты лучше назначать после восстановления гемодинамики, т.к. они могут понижать артериальное давление.
Блокаторы Н1-рецепторов гистамина действуют на кожные проявления и сокращают длительность анафилактической реакции [23]. Наиболее рекомендуемым из этой группы лекарственных веществ является дифенгидрамин (димедрол): в/в медленно или в/м по 20-50 мг (2-5 мл 1% раствора). При необходимости повторить через 4–6 часов [17, 24].
При возможности можно дополнительно применить блокатор Н2-рецепторов гистамина (например, ранитидин 50 мг или циметидин 200 мг) в/в медленно [24, 15].
3. Бронхолитики. При бронхоспазме, который не купируется адреналином, могут оказаться полезными ингаляции бета2-агонистов с помощью небулайзера (сальбутамол 2,5-5,0 мг, повторить по мере необходимости) [17, 6].
Применение ингаляций ипратропиума (500 мкг, повторить по мере необходимости) целесообразно у пациентов, находящихся на лечении бета-блокаторами [6].
Эуфиллин (в/в 6 мг/кг) используют как препарат резерва у больных с бронхоспазмом. Следует помнить, что эуфиллин, особенно в сочетании с адреналином, способен спровоцировать аритмии, поэтому назначают его только при необходимости.
Дополнительные мероприятия

1. Придание больному горизонтального положения с приподнятыми ногами (для увеличения венозного возврата) и выпрямленной шеей (для восстановления проходимости дыхательных путей).
2. Если возможно, то необходимо устранить причинный фактор (удалить жало насекомого) или замедлить всасывание (наложить венозный жгут выше места инъекции, укуса на 30 минут, приложить лёд).
Прогноз

Около 10% анафилактических реакций заканчивается смертью [17].
Купирование острой реакции еще не означает благополучного исхода. При тяжёлых реакциях возможно развитие второй волны падения АД через 4-8 часов (двухфазное течение), а у 3-4% больных встречаются поздние аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов спустя 3-4 недели.
Все больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы и оставлены под наблюдение на срок от 4 до 24 часов (в отечественных руководствах – до недели). Это особенно важно для пациентов с предыдущей историей двухфазного течения анафилактической реакции, при неполной элиминации аллергена (например, при пищевой аллергии), при наличии тяжёлой бронхиальной астмы и т.д. [6]
В период наблюдения продолжают лечение пероральными кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Осуществляют контроль функции почек, печени, сердца в связи с возможностью развития осложнений. Рекомендуют консультацию иммунолога, специфическую иммунотерапию аллергенами (гипосенсибилизацию) в случае тяжёлой анафилактической реакции на укусы пчёл или ос.
Профилактика анафилаксии

Любую аллергическую реакцию, даже ограниченную крапивницу, нужно лечить, предупреждая тем самым анафилаксию. Всем, кто перенёс реакцию на яд перепончатокрылых, выдают шприц-тюбик с адреналином, объясняя, как им пользоваться, и рекомендуют обратиться к аллергологу для десенсибилизации.
После первого эпизода, если провоцирующий фактор не ясен из анамнеза, специально искать его не нужно. При повторных реакциях стоит подумать о системном мастоцитозе. Активность триптазы сыворотки (маркёр дегрануляции тучных клеток) при системном мастоцитозе повышена постоянно, а при анафилактических реакциях — только в разгар клинических проявлений [23].
У всех больных необходимо в обязательном порядке собирать аллергологический анамнез (анафилактический шок, крапивница, дерматиты). При наличии лекарственной непереносимости на титульном листе перечисляют медикаменты, вызывающие аллергические реакции, и ставят штамп «Аллергия!».
Не увлекаться полипрагмазией, наблюдать пациентов после инъекций в течение 20-30 минут.
Медицинский персонал должен быть специально подготовлен для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке. Во всех процедурных кабинетах необходимо иметь специальную укладку для купирования анафилаксии.
В домашней или автомобильной аптечке нужно иметь несколько ампул 0,1% раствора адреналина и 0,9 % раствора хлорида натрия, 3–4 одноразовых шприца объемом 5 мл. Среди антигистаминных средств последнего поколения наиболее эффективным является лоратадин (кларитин), который применяется один раз в сутки.
Провокационные пробы

В случаях анафилаксии, связанной с синтезом IgE, для диагностики специфического аллергена могут быть использованы кожные аллергические пробы после купирования острого состояния. При тестировании применяют скарификационые пробы или тесты уколом (prick-тесты).
Недостатками кожных проб являются не достаточно высокая специфичность и безопасность. Отрицательные результаты не исключают вероятность развития немедленных аллергических реакций [2]. Поэтому такие пробы не рекомендуются для широкой клинической практики.

Наиболее изучена диагностическая значимость кожного тестирования с пенициллином. Показано, что в случае отрицательных проб у 97-99% больных последующее введение пенициллина не вызывает развития немедленных аллергических реакций. При положительных результатах вероятность появления анафилактической реакции составляет 50% и более.
Проверка переносимости лекарства проводится в течение 30 минут после приёма под язык 1/4 таблетки (или 2 капель раствора) или в течение 2-3 минут после в/в введения 0,1-0,2 мл препарата. Наблюдают, возникают ли нежелательные реакции и плохое самочувствие. При положительной пробе (появление отёка слизистой, зуда, крапивницы и пр.) проверяемое лекарство не назначают. Учитывая, что для развития анафилактического шока не важна доза, пробы также теряет всякий смысл.
Состав аптечки для оказания помощи при анафилактическом шоке

Наименование Количество

Sol. Adrenalini hydr. 0,1% – 1 ml 10 амп.

Sol. Natrii chloridi 0,9% – 400 ml 2 флак.

Sol. Rheopolyglucini 400 ml 2 флак.

Sol. Prednisoloni 30 mg 10 амп.

Sol. Dimedroli 1% – 1 ml 10 амп.

Sol. Euphyllini 2,4% – 10 ml 5 амп.

Sol. Spiritus aethylici 70% – 30 ml 1 флак.

Шприцы одноразовые стерильные 10 шт.

Система для в/в инфузий 2 шт.

Периферический венозный катетер 1 шт.

Вата стерильная в упаковке 1 упак.

Жгут венозный 1 шт.

Инструкция 1 шт.
Источники

Brady Jr. WJ., Luber S., Carter CT. et all. Multiphasic anaphylaxis: an uncommon event in the emergency department. // Acad. Emerg. Med. – 1997. – vol. 4. – p. 193-197.

Brockow K., Romano A., Blanka M. et al. General considerations for skin test procedures in the diagnosis of drug hypersensitivity. // Allergy. – 2002. – vol. 57. – p. 45-51.

Brown AF. Anaphylaxis gets the adrenaline going. // Emerg. Med. J. – 2004. – vol. 21. – p. 128-129.

Dreyfus DH., Fraser B., Randolph CC. Anaphylaxis to latex in patients without identified risk factors for latex allergy. // Conn. Med. – 2004. – vol. 68. – p. 217—222.

Ishoo E., Shah UK., Grillone GA. et all. Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. // Otolaryngol. Head Neck Surg. – 1999. – vol. 121. – p. 263-268.

Jasmeet Soar, Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan et all. Section 7g. Anaphylaxis (in European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005). // Resuscitation. – 2005. – vol. 67. – p. 135-170.

Lieberman P., Kemp S.F., Oppenheimer J. et al. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2005. – vol. 115. – р. 483-523.

Ownby DR. A history of latex allergy. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2002. – vol. 110. – p. 27-32.

Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. – 2004. – vol. 4. – p. 285-290.

Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. // Clin. Exp. Allergy. – 2000. – vol. 30. – p. 1144-1150.

Pumphrey RS., Roberts IS. Postmortem findings after fatal anaphylactic reactions. // J. Clin. Pathol. – 2000. – vol. 53. – p. 273-276.

Rainbow J., Browne GJ. Fatal asthma or anaphylaxis? // Emerg. Med. J. – 2002. – vol. 19. – p. 415-417.

Simons FE., Gu X., Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. // J. Allergy Clin. Immunol. – 2001. – vol. 108. – p. 871-873.

Simons FE.R., Chan ES., Gu X., Simons KJ. Epinephrine for the out-of-hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: is the ampule/syringe/needle method practical? // J. Allergy Clin. Immunol. – 2001. – vol. 108. – p. 1040-1044.

Winbery SL., Lieberman PL. Histamine and antihistamines in anaphylaxis. // Clin. Allergy Immunol. – 2002. – vol. 17. – p. 287-317.

Голиков А.П., Закин А.М, Неотложная терапия: Справочник для врачей. – М.: Медицина, 1986. – 160 с.

Интенсивная терапия. / Пер. с англ. // гл. ред. А.И. Мартынов. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА», 1998. – 639 с.

Мёрта Дж. Справочник врача общей практики. / пер. с англ. — М.: «Практика», 1998. – 1230 с.

Пыцкий В.И. Аллергические заболевания. / В.И. Пыцкий, Н.В. Адрианова, А.В. Артомасова. – М.: Медицина, 1991. – 368 с.

Российский терапевтический справочник. / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 880 с.

Скорая медицинская помощь: краткое руководство. / Под ред. А.Г, Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М, Шайтор. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 320 с.

Справочник-путеводитель практикующего врача: Неотложные состояния от А до Я. / пер. с англ. // Под ред. А.Л. Верткина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 352 с.

Терапевтический справочник Вашингтонского университета. 2-е русское издание. / Под ред. Ч.Кэри, Х.Ли, К.Велтье. / Пер с англ. – «Практика», 2000. – 879 с.

Терапия. / пер. с англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин — М.: «ГЭОТАР», 1996. – 1024 с.

	Методические рекомендации к практическому занятию для студентов по... Неотложная помощь в приступном периоде. Острые аллергические реакции у детей генерализованные (анафилактический шок и токсико-аллергические...		1 Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Форма оказания медицинской помощи: плановая медицинская помощь; неотложная медицинская помощь
	Заморозки Аппарат шоковой заморозки шок-6-1/1 и шок-10-1/1 (далее шок) предназначен для быстрого охлаждения и замораживания различных пищевых...		Заморозки Аппарат шоковой заморозки шок-6-1/1 и шок-10-1/1 (далее шок) предназначен для быстрого охлаждения и замораживания различных пищевых...
	Заморозки Аппарат шоковой заморозки шок-6-1/1 и шок-10-1/1 (далее шок) предназначен для быстрого охлаждения и замораживания различных пищевых...		Заморозки Аппарат шоковой заморозки шок-6-1/1 и шок-10-1/1 (далее шок) предназначен для быстрого охлаждения и замораживания различных пищевых...
	Клинические рекомендации Неотложная помощь при преэклампсии и её... Неотложная помощь при преэклампсии и её осложнениях (эклампсия, hellp-синдром)		Инструкция по оказанию неотложной помощи при критических состояниях... Через 0,5 -1 мин после введения аллергена: кожный зуд, головная боль, головокружение, рвота, удушье, отек языка, потеря сознания,...
	Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии		Неотложная помощь в амбулаторной стоматологии Печатается по рекомендации учебно-методической комиссии института фундаментальной медицины и биологии
	Неотложная доврачебная помощь при острых аллергических реакциях Пк взаимодействовать с членами профессиональной бригады и добровольными помощниками в условиях чрезвычайных ситуаций		Заморозки Шок-20-1/1М (далее – шок, шкаф или изделие) в работу пользователем, ремонтниками и другими лицами, которые отвечают за транспортирование,...
	Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для		Тесты по разделу «Скорая и неотложная помощь» Появление боли за грудиной после еды при принятии горизонтального положения на спине характерно для
	Список книг поступивших в библиотеку февраль-май 2016 г Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве: руководство для врачей / Э. К. Айламазян. 5-е изд., перераб и доп. – М.: Гэотар-медиа,...		Тест эталонный контроль знаний для самостоятельной подготовки слушателей... ...

Анафилактический шок: неотложная помощь, профилактика

Похожие: