Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка
внутренняя экспертная оценка
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА:
По срокам
1. Острый период (первые 3 суток).
2. Ранний период (от 3 суток до 4 недель).
3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев).
4. Восстановительный период (после 3 месяцев).
5. Поздний период (более 3 лет).
По видам повреждения невральных структур
1. Сотрясение спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
2. Ушиб спинного мозга и/или спинномозговых нервов:
легкой степени;
средней тяжести;
тяжелой степени.
3. Сдавление спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
По сегментарному уровню поражения
1. Краниоспинальный.
2. Шейный отдел.
3. Грудной отдел.
4. Поясничное утолщение.
5. Конус.
6. Корешки конского хвоста.
7. Многоуровневое поражение.
По стадиям изменения функционального состояния
спинного мозга
1. Полная арефлексия (выключение всех произвольных движений с потерей всех видов чувствительности ниже уровня поражения соответствующих сегментов) - длится 4-6 недель (стадия спинального шока).
2. Появление рефлекторных реакций (небольшое движение пальцев, в первую очередь большого пальца) - от 2 недель до нескольких месяцев.
3. Восстановление и/или усиление рефлекторных реакций (появляются патологические рефлексы, наблюдается сгибание стопы, а затем и колена) - начиная с 4-го месяца.
4. Хроническая стадия ТБСМ (преобладают сгибательные рефлекторные реакции).
ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ
С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ
Особенности патогенеза и клинической картины у больных ТБСМ в восстановительном и позднем периодах отражены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА
СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Периоды травмы
спинного мозга
|
Основные звенья патогенеза
|
Клиническая картина
|
Особенности течения заболевания
|
Острый
(первые 3 суток
после травмы)
|
Острое сдавление спинного мозга,
его магистральных сосудов
и корешков спинно-мозговых
нервов, обусловленное внедрением
в позвоночный канал костных
фрагментов, травматической грыжей
диска, поврежденной желтой
связкой, структурами смещенных
позвонков
|
Состояние спинального шока
|
Возможно сочетание с ЧМТ,
повреждениями других органов
и тканей, усугубляющее течение
ТБСМ
|
Ранний
(3 дня - 4 недели
после травмы)
|
Развитие первичных некрозов
на месте приложения силы,
размягчение распространяется выше
и ниже повреждения на 1-1,5
сегмента. Формируется раннее
сдавление спинного мозга,
обусловленное эпидуральной или
внутримозговой гематомой,
прогрессирующим неуправляемым
отеком мозга, вторичным смещением
позвонков, субдуральной гидромой
|
Появление и (или)
нарастание неврологической
спинальной симптоматики,
ниже уровня поражения,
выраженные вегетативно-
трофические расстройства
|
Возможны осложнения, связанные
с особенностями течения ТБСМ
и (или) с оперативным лечением
(хирургической техникой
и тактикой), отягчающие течение
раннего периода, а порой
приводящие к летальному исходу
|
Промежуточный
(1-3 месяца после
травмы)
|
Возникновение вторичных некрозов,
являющихся следствием
расстройства кровообращения
и ликвороциркуляции, на границе
очага размягчения развивается
грануляционная ткань. Начинает
формироваться позднее сдавление
спинного мозга (рубцово-спаечный
процесс)
|
Формирование
чувствительных
и двигательных нарушений
ниже уровня поражения,
нарушение функции тазовых
органов, присоединение
урогенитальной инфекции,
трофических нарушений
и психоэмоциональных
расстройств
|
Частичное восстановление
некоторых функций за счет
постепенного регресса
проявлений спинального шока.
Возможно проградиентное течение
заболевания, ухудшающее
клинический прогноз, особенно
у неоперированных больных
|
Восстановительный
(более 3 месяцев
после травмы)
|
Развитие в очаге поражения
сначала глиального, а затем
соединительнотканного рубца,
приводящего к продолжению
формирования позднего сдавления
спинного мозга вследствие
присоединения костно-хрящевых
разрастаний или рубцово-спаечного
процесса в позвоночном канале,
образования напряженной кисты
|
Стойкие чувствительные
и двигательные
расстройства ниже уровня
поражения, нарушения
функции тазовых органов
и психоэмоционального
состояния
|
Постепенное восстановление
двигательных навыков
и чувствительности за счет
процессов компенсации или
замещения утраченных функций
|
Поздний
(более 3 лет после
травмы)
|
Завершена денервация внутренних
органов и тканей, иннервируемых
сегментами, расположенными ниже
уровня поражения спинного мозга;
устранена обратная связь высших
отделов ЦНС с периферией за счет
разобщения афферентных путей;
сформированы застойные очаги
возбуждения в коре головного
мозга и сегментах спинного мозга
|
Стойкие чувствительные
и двигательные
расстройства ниже уровня
поражения, нарушения
со стороны внутренних
органов, стабилизация
психоэмоционального
состояния
|
Стабильное течение ТБСМ
|
Уровень травмы спинного мозга (краниоспинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и соответственно способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.
В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезновения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию пострадавшего.
Таблица 2
ХАРАКТЕРИСТИКА
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ
ПРОГНОЗ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА
Уровень поражения
|
Характеристика клинических проявлений
|
Реабилитационный прогноз
|
Краниоспинальный
переход
C1-C4
сегменты
|
Так называемая, "высокая" тетраплегия,
сопровождающаяся не только
двигательными нарушениями в верхних
и нижних конечностях, чувствительными
и тазовыми расстройствами,
но и нарушением дыхания вследствие
денервации диафрагмы, межреберных
и абдоминальных мышц
|
Реабилитационный прогноз
неблагоприятен, так как выжившие
больные с тяжелой травмой выше уровня
C4 нуждаются в искусственной
вентиляции легких и лишены малейшей
возможности самообслуживания
|
Шейное утолщение
C5-C8
|
Частичное нарушение проводимости
на шейном уровне проявляется смешанным
верхним и спастическим нижним
парапарезом, расстройством
чувствительности сегментарного типа
на руках и проводникового типа ниже
уровня поражения с нарушением функции
тазовых органов по центральному типу,
корешковыми болями в верхних
конечностях. При высокой шейной
локализации нередки стволовые
симптомы, преимущественно бульбарные,
вестибулярные головокружения
|
Прогноз и эффективность реабилитации
больных с повреждением шейного
утолщения на уровне сегмента C5
определяются возможностью сгибания
руки в локтевом суставе; на уровне
C6 - возможностью сгибания в локтевом
суставе и радиального разгибания
кисти в кистевом суставе; на уровне
C7 - возможностью сгибания
и разгибания руки в локтевом суставе,
разгибания и сгибания кисти
в кистевом суставе, разгибания
пальцев; на уровне C8, дополнительно
к вышеуказанному, сохранностью
сгибания пальцев
|
Грудной отдел
Th1-Th12
|
Спастический нижний парапарез или
параплегия (в период спинального шока
- вялая), нарушение чувствительности
ниже уровня поражения
по проводниковому типу, расстройство
функции тазовых органов
по центральному типу. Повреждение
верхнегрудного отдела спинного мозга
приводит к нарушению функции
дыхательных мышц грудной клетки, что
сопровождается резким ослаблением
дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5
сегментов может сопровождаться
нарушением сердечной деятельности,
поскольку эти сегменты осуществляют
иннервацию сердца. Повреждения
на верхне- и среднегрудном уровнях
сопровождаются параличом мышц спины,
на уровне Th10-Th12 сегментов -
параличом мышц брюшного пресса.
При уровне повреждения ниже Th12
дыхательная функция обычно не страдает
|
Прогноз восстановления двигательных
функций нижних конечностей
при клинике полного поражения
спинного мозга выше уровня Th9
неблагоприятный. Чем каудальнее
уровень поражения, тем более вероятно
восстановление функции мышц ног,
особенно в сгибателях бедра
и разгибателях голени.
При неврологическом уровне поражения,
соответствующем Th1 сегменту и ниже,
сохраняется функция рук, что
обеспечивает больному возможность
самообслуживания и передвижения
в велоколяске. При уровне поражения
Th12 и ниже велика вероятность того,
что больной научится вставать на ноги
и передвигаться без помощи
велоколяски
|
Поясничное
утолщение
L1-S1
|
Вялый паралич всех или только
дистальных отделов нижних конечностей,
выпадение сухожильных рефлексов,
анестезия ниже уровня повреждения,
нарушение функции тазовых органов
(задержка мочи и стула с периодическим
недержанием)
|
Благоприятный в отношении
восстановления ходьбы прогноз дает
сохранность функции мышц таза,
возможность сгибания ног
в тазобедренных суставах, сохранность
функции четырехглавой мышцы бедра,
хотя бы на одной стороне, а также
наличие проприоцептивной
чувствительности в тазобедренных
и голеностопных суставах; при этом
слабость разгибателей и абдукторов
бедер может быть скомпенсирована
с помощью костылей, а слабость мышц,
осуществляющих движения
в голеностопном суставе, - с помощью
фиксирующих аппаратов для этого
сустава
|
Конус
S2-S5
|
Изолированное повреждение конуса
спинного мозга (сегменты S2-S5)
характеризуется нарушением функции
тазовых органов по периферическому
типу и нарушением чувствительности
в аногенитальной области
|
Реабилитационный прогноз
благоприятный, основные лечебные
мероприятия направлены
на восстановление функции тазовых
органов, профилактику и лечение
урогенитальных инфекций
|
Корешки конского
хвоста
|
При повреждении корешков конского
хвоста - вялые парезы дистальных
отделов нижних конечностей с атрофией
соответствующих мышечных групп,
угнетение сухожильных рефлексов,
расстройства чувствительности
по корешковому типу с гипоанестезией,
но чаще с гиперестезией с выраженным
болевым синдромом
|
Прогноз самый благоприятный
и потенциал к восстановлению ходьбы
наибольший
|
ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА
1 этап - лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара (в остром и раннем периодах). По показаниям осуществляется нейрохирургическое и нейроортопедическое оперативное вмешательство, обеспечивается профилактика и лечение соматических осложнений, проводится кинезитерапия, психологическое тестирование и коррекция.
2 этап - реабилитация в специализированном реабилитационном центре (осуществляется в промежуточном и восстановительном периодах). На этом этапе используются различные методы восстановительного лечения: медикаментозная терапия, кинезитерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия, психотерапия, социально-бытовая реабилитация, подготавливаются условия для социально-трудовой адаптации больных и их последующей профессиональной ориентации. Применяются также социально-психологические программы, тесно увязанные с нозологическими и антропологическими особенностями характера больного.
3 этап - динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов медицинской реабилитации (в позднем периоде). Осуществляется поликлиникой по месту жительства пациента, мобильными бригадами реабилитационных центов социальной защиты.
В больницы восстановительного лечения, реабилитационные центры или отделения восстановительного лечения могут направляться больные с последствиями травм спинного мозга, имеющие благоприятный реабилитационный прогноз, с учетом давности травмы или операции.
|
