Изучение выписной документации
При изучении выписной документации из нейрохирургического стационара, где больной находился на первом этапе лечения ПСМТ.
Осмотр и пальпация
Первичный осмотр и пальпация позволяют выявить наличие у больного противопоказания к реабилитационным мероприятиям.
Неврологическое обследование
При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI – American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury – Международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений СМ).
Клинические синдромы при неполном повреждении СМ.
По степени повреждения СМ всех больных делят на 5 типов (табл. 7).
Таблица 7. Степени нарушения проводимости СМ
Степень*
|
Описание
|
A
|
Полное: нет движений и чувствительности в. С S4–S5
|
B
|
Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического уровня поражения** (в том числе в С S4–S5)
|
C
|
Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения <3 баллов
|
D
|
Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения ≥3 баллов
|
E
|
Норма: двигательные функции и чувствительность в норме
|
* Сохранено обозначение оценочных уровней латинскими буквами в соответствии с оригиналом.
** Под неврологическим уровнем поражения понимают наиболее каудальный С СМ, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.
Оценка мышечной силы (в баллах)
0 – плегия
1 – пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп
2 – активные движения в облегченном положении
3 – активные движения в обычном положении (преодоление гравитации)
4 – активные движения с преодолением некоторого сопротивления
5 – активные движения против полного сопротивления
Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом Се, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят обозначение «НТ» – «не тестировалось». Максимальная сумма баллов для 10 Сов каждой стороны равна 50.
Шкала оценки чувствительности (в баллах)
0 – отсутствие чувствительности
1 – нарушенная чувствительность
2 – нормальная чувствительность
Чувствительность проверяют в 28. С с двух сторон. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра ставят «НТ». Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют касанием ваткой или волосками Фрея. Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке 28 Сов с двух сторон максимальное число баллов может составлять 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреждения – полную или неполную.
Дополнительные характеристики неврологического статуса:
наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов);
двигательный уровень – наиболее каудальный С СМ с нормальной двигательной функцией.
чувствительный уровень – наиболее каудальный С СМ с нормальной чувствительной функцией;
зона частичного поражения – дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию.
Лабораторные исследования
КАК
Коагулограмма всем пациентам до начала восстановительного лечения
БАК (особенно при поражении на уровне Th9–S4)
ОАМ (изменение состава мочи, ее плотности, наличие патологических примесей является противопоказанием к проведению РМ и требует диагностики и лечения патологического процесса).
Исследование нутритивного статуса
Необходимость исследования нутритивного статуса (УД «2+»/«2++», СР «С»/«D») [94-97] у пациентов с последствиями ПСМТ обусловлена метаболической дезорганизацией, которая может существенно снижать эффективность лечебных и РМ.
Для определения нутритивного статуса оцениваются антропометрические данные (вес, рост, индекс массы тела), лабораторные показатели (общий белок, альбумин, трансферрин, азот мочевины) и результаты непрямой калориметрии по потреблению О2 (VO2) и выделению CO2 (VCO2) с помощью метаболографа. Исследование в покое, при пассивной и активной двигательной нагрузке позволяет рассчитать не только толерантность к физической нагрузке и энергетические возможности организма, но и энергетическую «стоимость» отдельных двигательных актов.
Это дает возможность назначить нутритивную поддержку (возместить повышенные энергозатраты с помощью сипинга), а также обеспечить адекватную двигательную нагрузку.
Дифференцированная нутритивная поддержка позволяет избежать возникновения вторичных осложнений, значительно сократить сроки лечения и приспособления больного к неврологическому посттравматическому дефициту, увеличить его социальную активность и улучшить качество жизни семьи.
Рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника и СМ
Рентгенография в трех проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и позвонка C2, наличие костной деформации и в некоторых случаях – изменение тени паравертебральных мягких тканей. Измерение расстояний между различными костными структурами позвоночника, дает представление о характере травмы.
Проведение КТ (УД «2 ++», СР «С») [98-99] позволяет более полно выявить объем костной травмы. КТ позволяет с большей точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важной является возможность увидеть сместившиеся в просвет ПК костные отломки, которые на рентгенограммах не всегда видны, скрытые дужками позвонков. Метода КТ недостаточно для точной оценки спинномозгового канала.
Миелография является дополнительным методом исследования, позволяя определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, наличие разрывов твердой мозговой оболочки СМ. Для установления нижней границы блока субарахноидального пространства производят восходящую миелографию. Для определения верхней границы блока выполняют нисходящую миелографию
Компьютерная миелография имеет бо́льшую чувствительность, позволяет выявить локализацию и протяженность компрессии СМ, проходимость субдурального пространства, размеры СМ и ПК.
МРТ (УД «2+», СР «D») [98-99] позволяет визуализировать мягкотканные структуры позвоночника – связки, межпозвонковые диски, оболочки СМ и сам СМ с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста), – экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. МРТ занимает ведущее место в диагностике посттравматических грыж дисков. С помощью МРТ также легко обнаруживаются кровоизлияния в тела позвонков в остром периоде спинальной травмы, приводящие через 3–8 мес. к компрессионным переломам позвонков в месте прежней травмы (болезнь Вернея–Кюммеля, посттравматический спондилит).
Электрофизиологические методы исследования нарушений двигательных и чувствительных функций
Диагностическое ЭНМГ-исследование (УД «2++», СР «С») [100-101] позволяет определять функциональное состояние нервно-мышечной системы больного с ПСМТ.
Интерференционная ЭНМГ – метод имеет ограниченное применение у пациентов с ПСМТ вследствие паретичности мышц у этой категории больных.
Локальная ЭНМГ – метод можно использовать в диагностических целях для определения функционирования эфферентных путей у больных с ПСМТ после нейрохирургических операций, лечебно-реабилитационных процедур, лечебной электростимуляции, а также при определении развития атрофического процесса мышц после длительной гиподинамии или адинамии больного.
Электростимуляционная ЭНМГ – наиболее информативный из диагностических методов при обследовании больных с ПСМТ играет важную роль в диагностическом заключении о функциональном состоянии спинномозговых сегментарных нейрональных структур и объясняет возможный механизм нарушения спинномозговых функций в различные посттравматические сроки и на разных уровнях поражения СМ.
ЭЭГ – метод исследования функционального состояния ЦНС. Учитывая большой процент сочетанной травмы у больных с ПСМТ, проведение ЭЭГ в стандартных отведениях необходимо для исключения эпилептической активности и снижения порога судорожной готовности.
ЭЭГ методом вызванных потенциалов используют для оценки функционального состояния афферентных нервных путей СМ и периферических нервных афферентных волокон у больных с ПСМТ. Отведение потенциалов по ходу распространения возбуждения дает возможность дополнительно получать информацию о функциональных нарушениях сегментарной и спинномозговой эфферентной проводимости у больных с ПСМТ.
Для исключения у больных с ПСМТ противопоказаний к реабилитационным нагрузкам со стороны сердечнососудистой системы, назначения пациентам адекватного восстановительного лечения и коррекции терапии всем больным с ПСМТ показаны ЭКГ в динамике, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Суточное мониторирование артериального давления, показано при неразрешенной вегетативной дизрефлексии особенно у больных с поражением на уровне Th3–Th5.
Методы клинического анализа движений
Клинический анализ движений (УД «2++», СР «С») [50,70] включает 3 основных двигательных теста – ходьбу, основную стойку и произвольные циклические движения в суставах и сегментах тела. Может использоваться не только для функциональной диагностики двигательной патологии, но и для планирования лечебного процесса, динамического наблюдения в период реабилитации, оценки отдаленного результата и долговременного прогнозирования восстановительного лечения с последующей коррекцией индивидуальной реабилитационной программы пациента.
Ограничения – методы применимы только к пациентам, умеющим самостоятельно ходить или передвигаться с помощью средств дополнительной опоры (костыли, трости и др.) и самостоятельно стоять без дополнительной поддержки или опоры в течение 30–60 с.
Ультразвуковые методы диагностики
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза показано всем больным с ПСМТ для исключения противопоказаний к проведению РМ. Особое внимание следует уделять больным с поражением на уровне Th9–S4.
Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) (УД «2++», СР «С») [102-105] проводят для диагностики нарушений кровоснабжения головного мозга, легких, печени, конечностей, органов малого таза и определения показателей центральной гемодинамики больным с ПСМТ.
Дуплексное сканирование сосудов НК необходимо проводить для исключения малосимптомных флеботромбозов и оценки степени стеноза артерий у пациентов с ПСМТ.
</3>
|
