Форма самосертификации для клиентов – физических лиц, индивидуальных предпринимателей и физических лиц, занимающихся частной практикой в целях FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)
Уважаемый Клиент, вам необходимо заполнить все пункты формы по порядку, если только в комментариях к пунктам не указано иное. (Внимательно прочитайте пояснения, представленные после формы.)
1
|
Фамилия, имя и (если имеется) отчество:
|
|
Серия и номер паспорта:
|
Укажите страну, где выдан паспорт:
(указать только страну)
|
Дата выдачи:
|
|
Срок действия:
|
|
Адрес места регистрации / жительства
|
Индекс
|
|
Страна
|
|
Республика, Край, Область, Округ
|
|
Наименование населенного пункта:
|
|
Адрес:
|
|
Адрес фактического местонахождения:
|
Индекс
|
|
Страна
|
|
Республика, Край, Область, Округ
|
|
Наименование населенного пункта:
|
|
Адрес:
|
|
|
|
2
|
Являетесь ли Вы гражданином США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств)? Если ответ «Да», перейдите к пункту 8
|
|
3
|
Имеете ли Вы разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I 551 «Green Card»))? Если ответ «Да», перейдите к пункту 8
|
|
4
|
Соответствуете ли Вы критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США? . Если ответ «Да», перейдите к пункту 4 а
|
|
4а
|
Укажите, если у Вас помимо гражданства РФ есть гражданство какого-либо иностранного государства (кроме гражданства государства – члена Таможенного союза).
А) да, укажите название иностранного государства _________________________
Предоставьте копию паспорта гражданина иностранного государства
|
Б) нет В) не применимо, я не являюсь гражданином РФ
|
|
5
|
Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США?
|
да, отказался и предоставлю копию Сертификата, подтверждающего отказ от гражданства (Certificate of Loss of Nationality)
|
нет
|
6
|
Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес в США?
|
|
7
|
Есть ли у Вас постоянный и действующий номер контактного телефона и/или факса на территории США?
|
|
8
|
Есть ли у вас банковское поручение на постоянное перечисление средств (Standby instruction) на счет или адрес в США
|
|
Если ответ на вопрос 6, 7 и 8 «Нет», перейдите к подписанию данной формы
Если ответ на вопрос 6 и/или 7 и/или 8 «Да», перейдите к пункту 9
|
9
|
Являетесь ли Вы налоговым резидентом США?:
нет, я не являюсь налоговым резидентом США да, я являюсь налоговым резидентом США
Если «Да», то укажите следующую информацию:
|
Или «SSN» - (Social Security Number) – Номер социального страхования гражданина США.
Или «ITIN» - (Individual Taxpayer Identification Number) - Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.
|
SSN
|
№:
|
Дата выдачи (постановки на учет):
|
ITIN
|
№
|
Дата выдачи (постановки на учет):
|
Фамилию, имя и (если имеется) отчество на английском языке в соответствии с документами, удостоверяющими личность, выданными официальными органами США__________________________________________________________________________________________
|
Пояснения по заполнению формы.
Для целей корректного заполнения отдельных полей данной формы просим Вас проанализировать дополнительную информацию.
Общая информация о законодательстве FATCA
FATCA - Закон США «О налогообложении иностранных счетов» (Foreign Accounts Tax Compliance Act (далее – Закон), установленный Главой 4 Налогового Кодекса США (далее НК США) и Инструкцией Казначейства США по исполнению требований Главы 4 НК США, который обязывает все неамериканские финансовые институты идентифицировать клиентов и передавать информацию по их счетам в налоговую службу США (Internal Revenue Service, IRS, далее – НС США).
В случае неисполнения требований закона FATCA со стороны финансового института или клиента финансового института, предусмотрено применение мер воздействия.
В случае возникновения у Вас вопросов относительно действия закона и его применения, просим Вас обратиться к веб-сайту Налоговой Службы США (http://www.irs.gov).
Определение налогового резидента США
В соответствии с условиями Закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
Физическое лицо является гражданином США;
Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 (Green Card));
Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».
Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США
Физическое лицо признается налоговым резидентом США, если оно находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:
коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);
коэффициент предшествующего года равен 1/3 и
коэффициент позапрошлого года 1/6.
Пример для расчета на 2014 г.: Вы провели на территории США в 2014 г. 130 дней, в 2013 г. – 120 дней, в 2012 г. – 120 дней. Таким образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130 + 120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели более в США 31 день, то в 2014 г. Вы будете признаны налоговым резидентом США.
Обращаем Ваше внимание на то, что Резидентами США не признаются учителя, студенты, стажеры, временно присутствовавшие на территории США на основании виз F, J, M или Q
4. Назначение формы
Данная форма предназначена для идентификации физического лица для целей FATCA и составлена в соответствии с §1.1471-3(с)(6)(v) U.S. Treasury Regulations (Инструкции Казначейства США). АО ВТБ Капитал Управление активами оставляет за собой право запросить дополнительную информацию по форме W-9/W-8 BEN, утвержденной IRS или по форме АО ВТБ Капитал Управление активами.
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) информацию по заполнению данной формы, изложенную выше.
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной.
Я понимаю, что несу ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством.
Я понимаю, что в случае предоставления мной недостоверных или неполных сведений АО ВТБ Капитал Управление активами может понести убытки и понимаю, что АО ВТБ Капитал Управление активами может взыскать с меня компенсацию данных убытков.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках данной формы, я предоставлю обновленную информацию АО ВТБ Капитал Управление активами не позднее 10 рабочих дней с момента изменения сведений.
Я даю согласие АО ВТБ Капитал Управление активами на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, удаление, уничтожение и передачу своих персональных данных АО ВТБ Капитал Управление активами уполномоченному органу/лицу по FATCA, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США (IRS) форм отчётности для целей соблюдения Закона США «О налогообложении иностранных счетов» (FATCA) в соответствии с Федеральным законом «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» №173-ФЗ от 28 июня 2014 года и другими применимыми требования Законодательства Российской Федерации.
ФИО и подпись:
|
|
|
|
|
|
|
(Дата в формате ДДММГГГГ)
|
|
