ФОРМА САМОИДЕНТИФИКАЦИИ (САМОСЕРТИФИКАЦИИ)
ДЛЯ КЛИЕНТОВ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ (КРОМЕ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ) В ЦЕЛЯХ FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act)/
SELF-CERTIFICATION FORM FOR CORPORATE CUSTOMERS (OTHER THAN CREDIT INSTITUTIONS) FOR THE PURPOSES OF FATCA
(Foreign Account Tax Compliance Act)
Организация/Entity____________________________________________________________________________________
(Полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы/ full name and the form of incorporation )
ИНН или КИО (если имеется)/ INN or FCC (if any) _____________________________________________
(Для заполнения полей, помеченных*, можно воспользоваться пояснениями в Инструкции, которая размещена на сайте АО «Нордеа Банк»/
For completing the fields marked with* you may refer to the explanations contained in a relevant Guideline posed on the website of JSC Nordea Bank)
1. Страна учреждения или регистрации организации в качестве юридического лица/
the country of incorporation or registration as a legal entity
|
|
2. Самоидентификация (самосертификация) Организации в целях FATCA/ self-certification for FATCA purposes
|
2.1.Организация является финансовым институтом (далее – ФИ)*/
is THE entity a financial institution (hereinafter referred to as – FI)*
|
ДА (заполните информацию об участии в FATCA и перейдите к пункту 3, не заполняя пункты 2.2. и 2.3. Формы)/ YES (please complete information regarding the participation in FATCA and proceed to section 3 without completing clauses 2.2 and 2.3 of Form)
НЕТ (перейдите к пункту 2.2)/ NO (proceed to clause 2.2)
|
ИНФОРМАЦИЯ ОБ УЧАСТИИ ФИНАНСОВОГО ИНСТИТУТА В FATCA/ INFORMATION ABOUT THE PARTICIPATION IN FATCA
|
УЧАСТВУЮЩИЙ* В FATCA ФИ,
GLOBAL INTERMEDIARY IDENTIFICATION NUMBER (далее - GIIN) ЕСТЬ/ PARTICIPATING in fatca FI*, GLOBAL INTERMEDIARY IDENTIFICATION NUMBER (hereinafter referred to as “GIIN”) IS AVAILABLE
|
Укажите номер GIIN/ Indicate GIIN
ФИ без МС1/Participating FFI not covered by IGA
ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М12/IGA Model 1 Reporting FFI
ФИ, предоставляющий информацию в соответствии с МС М23/IGA Model 2 Reporting FFI
Регистрируемый условно участвующий ФИ/Registered Deemed Compliant FFI*
иное (укажите)/other (indicate):
|
УЧАСТВУЮЩИЙ В FATCA ФИ, GIIN ОТСУТСТВУЕТ/ PARTICIPATING IN FATCA FI, GIIN IS UNAVAILABLE
|
Укажите причину отсутствия GIIN/ Explain the unavailability of GIIN
ФИ освобожден от требований FATCA в соответствии с МС1/Nonreporting IGA FFI
иное (укажите)/other (indicate):
|
НЕУЧАСТВУЮЩИЙ* В FATCA ФИ,
GIIN ОТСУТСТВУЕТ/ NONPARTICIPATING IN FATCA FI*, GIIN IS UNAVAILABLE
|
организация не участвует в FATCA/the Entity does not participate in FATCA
организация является ФИ с ограниченным статусом (Limited FFI) (статус действует до 01.01. 2016 г.)/
the Entity is a Limited FFI (such status is valid until 01.01.2016)
иное (укажите)/other (indicate):
|
2.2.ОТНОСИТСЯ ЛИ ОРГАНИЗАЦИЯ К ОДНОЙ ИЗ ОСВОБОЖДЕННЫХ ОТ ТРЕБОВАНИЙ FATCA КАТЕГОРИЙ*/
IS YOUR ENTITY IN ONE OF THE CATEGORIES EXEMPTED FROM FATCA*
|
ДА (укажите категорию и перейдите к пункту 3, не заполняя пункт 2.3. Формы)/ YES (indicate the category and proceed to clause 3 without completing clause 2.3 of Form)
нефинансовая организация, акции которой обращаются на рынке ценных бумаг (Publicly traded entity), укажите наименование биржи / a nonfinancial organization whose shares are traded at a stock exchange (Publicly traded entity), please name the stock exchange
нефинансовая организация, аффилированная к Publicly traded entity */ a nonfinancial organization affiliated to a Publicly traded entity*
некоммерческая организация (Non-profit organization)*/ a non-profit organization*
вновь созданная компания для ведения нефинансовой деятельности (Start-up)*/ a start-up company*
иное*( укажите статус)/other*(indicate the status)
НЕТ (перейдите к пункту 2.3)/ NO (proceed to clause 2.3)
|
2.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ЯВЛЯЕТСЯ НЕФИНАНСОВОЙ КОМПАНИЕЙ (NFFE) (ниже укажите только один вариант)/
THE ENTITY IS A NON-FINANCIAL FOREIGN ENTITY (NFFE) (please indicate below one option only)
|
АКТИВНОЙ (Active NFFE)* (при выборе этого варианта перейдите к пункту 3, не заполняя другие поля настоящего пункта)/ Active NFFE* (if you choose this option, proceed to section 3 without completing the other fields of this clause)
ПАССИВНОЙ (Passive NFFЕ)* (укажите ниже информацию о контролирующих лицах)/ Passive NFFЕ* (please disclose the information on Substantial U.S. owners)
|
СРЕДИ КОНТРОЛИРУЮЩИХ ЛИЦ (SUBSTANTIAL U.S. OWNER)* ОРГАНИЗАЦИИ ЕСТЬ НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКИ США (ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА, КОТОРЫЕ ЗАРЕГИСТРИРОВАНЫ/УЧРЕЖДЕНЫ В США; ФИЗИЧЕСКИЕ ЛИЦА – НАЛОГОВЫЕ РЕЗИДЕНТЫ США)/ ARE AMONG THE SUBSTANTIAL U.S. OWNERS* OF YOUR ENTITY THERE ARE U.S. PERSONS (LEGAL ENTITIES REGISTERED/INCORPORATED IN USA; INDIVIDUALS – TAX RESIDENTS OF USA)?
|
НЕТ (перейдите к пункту 3)/ NO (proceed to section 3)
ДА (заполните таблицу и перейдите к пункту 3)/ yes (complete the table below and proceed to section 3)
|
НАИМЕНОВАНИЕ/ ФАМИЛИЯ, ИМЯ И (если иное не вытекает из закона или национального обычая) ОТЧЕСТВО/ NAME / LAST, FIRST AND (unless otherwise is required by law or national custom) MIDDLE NAME
|
АДРЕС МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ / АДРЕС ПОСТОЯННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ЗА ПРЕДЕЛАМИ РФ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА/ REGISTERED ADDRESS OF A LEGAL ENTITY / DOMICILE OF AN INDIVIDUAL OUTSIDE OF RUSSIA
|
ИДЕНТИФИКАЦИОННЫЙ НОМЕР НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКА США (TIN)/ US TAXPAYER IDENTIFICATION NUMBER (TIN)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ И СОГЛАСИЕ/ CERTIFICATION AND CONSENT
|
Настоящим от имени Организации
1) подтверждаю, что:
информация, указанная в настоящей Форме, является актуальной, полной и достоверной;
Организация несет ответственность за предоставление ложных и заведомо недостоверных сведений в соответствии с применимым законодательством;
Организация полностью соответствует требованиям, предъявляемым законодательством США к FATCA статусу, указанному в настоящей форме;
АО «Нордеа Банк» может руководствоваться данной Формой для принятия решения о классификации Организации в соответствии с FATCA; и
при изменении любой информации, указанной в данной Форме, Организация обязуется незамедлительно, в любом случае в течение 5 (пяти) рабочих дней, уведомить АО «Нордеа Банк» об изменениях и предоставить обновленную информацию.
2) При наличии у Организация статуса Не участвующего в FATCA финансового института либо статуса Пассивной нефинансовой организации, имеющей контролирующих лиц – налогоплательщиков США:
подтверждаю, что АО «Нордеа Банк» может руководствоваться данной Формой для принятия решения о необходимости направления отчетности и удержания налогов в соответствии с Налоговым Кодексом США и требованиями FATCA,
даю согласие на предоставление Налоговой Службе США и лицам, исполняющим функции налогового агента в соответствии с FATCA, данных об Организации, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности в целях FATCA и для удержания налогов в соответствии с Налоговым Кодексом США и требованиями FATCA и
подтверждаю, что получил надлежащее согласие от контролирующих лиц (бенефициаров) Организации на предоставление АО «Нордеа Банк» Налоговой Службе США данных, необходимых для заполнения установленных Налоговой Службой США форм отчетности./
On behalf of the Entity
1) I hereby confirm and certify that:
The information stated herein is relevant, complete and true;
The Entity shall be liable for any misrepresentation, untrue and misleading information under the applicable law;
The Entity does fully comply with US law requirements with regard to the FATCA status stated in this Form;
JSC Nordea Bank may rely upon this Form when deciding on a classification of the Entity for FATCA purposes; and
In case of changes in any information contained herein, the Entity shall notify JSC Nordea Bank thereof promptly, any case within 5 (five) business days from the occurrence of the same, and furnish the updated information.
2) If the Entity is a Nonparticipating in FATCA FI or a Passive NFFE whose Substantial owners are US persons:
I confirm that JSC Nordea Bank may rely upon this Form when deciding on whether it should report and withhold the taxes required by US Internal Revenue Code and FATCA,
I agree that JSC Nordea Bank may disclose to Internal Revenue Service of the United States (IRS) and the persons acting as tax agents under FATCA any information necessary for completing the forms of reporting for FATCA purposes set by IRS, as well as for withholding the taxes according to US Internal Revenue Code and FATCA requirements, and
I acknowledge the receipt of a proper consent from the Entity’s Substantial U.S. owners (beneficiaries) on disclosure by JSC Nordea Bank to IRS the information necessary for completing the forms of reporting set by IRS.
|
1, 2, 3МС – межправительственное соглашение между США и соответствующим государством по обмену информацией в рамках FATCA:
М1 – модель 1; М2 – модель 2/
1, 2, 3IGA stands for an Inter-Governmental Agreement entered into by and between the USA and a relevant state for exchanging information as part of FATCA:
М1 – Model 1; М2 – Model 2.
(Должность и ФИО Руководителя/Представителя Организации/
title and name of the Entity’s CEO/Representative)
Подпись/Signature
М.П./Seal
Дата в формате ДДММГГГГ/
Date in the format of DD.MM.YY
|
