Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе

ВВЕДЕНИЕ

Практическое руководство «Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе» составлено на основании ст. 11, 16, 29, 30 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании», Прика­за МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» (№ 108 от 08.04.98 г.) и Приказа МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по преду­преждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» (№ 133/269 от 30.04.97 г.), При­каза № 296/140/64 от 05.04.96 г. Главного управления внутрен­них дел Санкт-Петербурга, министерства здравоохранения Ле­нинградской области совместно с комитетом по здравоохране­нию администрации Санкт-Петербурга «О мерах по улучшению взаимодействия органов внутренних дел и органов здравоохране­ния по обслуживанию граждан, находящихся в состоянии алко­гольного опьянения», Письма № 2510/3016-9627 от 01.06.96 г. МЗ РФ «О мерах повышения эффективности работы по преду­преждению общественно опасных действий психически боль­ных», Методических указаний комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1996 года «О порядке оказания скорой пси­хиатрической помощи населению Санкт-Петербурга», а также многолетнего опыта работы психиатрической службы станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга, отраженного в научных работах, распоряжениях и организационно-мето­дических документах, разработанных с участием бывших и ныне работающих сотрудников станции скорой медицинской по­мощи — профессора Б. Г. Апанасенко, к. м. н. И. Г. Кирилюка, В. Н. Налитова и сотрудников специализированной психиат­рической подстанции: О. М. Ароновича, В. Л. Кинго, Б. А. Лин-ника, А. А. Горского, Г. Г. Лазарева, к. м. н. В. С. Пшизова, Г. В. Серова, Ю. Л. Мучника и др.

Авторы искренне благодарны врачам специализированной психиатрической помощи, станции скорой медицинской помо­щи, руководителям психиатрической службы Санкт-Петербурга профессору д. м. н. Б. С. Фролову, к. м. н. В. Э. Пашковскому, заслуженному врачу РФ Л. П. Рубиной и коллективам их сотруд­ников.

Как следует из текста Комментария к Закону «...под неотлож­ной психиатрической помощью понимают комплекс мероприя­тий, направленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в состоянии острого психоза, нередко сопро­вождающегося помрачением сознания, возбуждением, выражен­ными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия, либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя и для окру­жающих. Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация (доставка) в приемное отделе­ние психиатрической больницы, а также (в меньшей мере) при­менение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной актив­ности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача-психиатра (см. Комментарий к ст. 11, 23—25, 29 Закона), их исполнение возлагается в основном на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психо­неврологические диспансеры и кабинеты). Частично эти функ­ции могут также выполнять до прибытия врача-психиатра брига­ды общей скорой помощи, а иногда и органы милиции (в части предотвращения опасных действий).

Основаниями для оказания помощи лицу, страдающему тя­желым психическим расстройством, в недобровольном порядке являются:

а) его непосредственная опасность для себя и окружающих;

б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять жизненные потребности;

в) тяжесть психического расстройства, которое обусловливает существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

В целях реализации Закона Российской Федерации «О психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее.оказании», совершенствования и дальнейшего развития скорой психиатри­ческой помощи для своевременного и качественного оказания психиатрической помощи на догоспитальном этапе, при ограни­ченных возможностях полного и всестороннего сбора анамнеза и проведения психиатрического исследования написано данное руководство.

Неотложные психиатрические состояния полиэтиологичны, их клиническая картина многовариантна, лечебно-тактические решения неоднозначны и именно поэтому на догоспитальном этапе требуют стандартизации, основанной на моделях пациента и патологического процесса.

В условиях недостатка времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуациях, осмысленное использова­ниє данного руководства облегчает оказание неотложной психи­атрической помощи и повышает ее качество.

Поскольку первое издание книги быстро разошлось, а по­требность в ней не миновала, возникла необходимость ее пере­издания. Во второе издание (с учетом отзывов врачей-психиат­ров, врачей скорой помощи, врачей общей практики и семейных врачей) в книгу введены дополнительные разделы, посвященные терминологии; симптомам, синдромам и психопатологическим состояниям; психиатрическому обследованию на догоспиталь­ном этапе; перегоспитализации из соматических в психиатриче­ские больницы; лечебно-тактическим мероприятиям при острых психических расстройствах; острым психическим расстройствам при сосудистых заболеваниях головного мозга; острым психиче­ским расстройствам при черепно-мозговой травме; острым сома­тогенным психическим расстройствам; коматозным состояниям в практике оказания скорой психиатрической помощи; МКБ-10 и таблице соответствия МКБ-9 и МКБ-10; оснащению специа­лизированных психиатрических бригад скорой медицинской по­мощи; юридическим аспектам психиатрии.

Можно полагать, что эти добавления повысят степень при­годности книги для пользователей, в первую очередь врачей ли­нейных и психиатрических специализированных бригад Скорой медицинской помощи, а также врачей-психиатров стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений, студентов высших и средних медицинских учебных заведений, врачей-специали­стов и общей практики.
I. Скорая психиатрическая помощь. Общие положения

Психиатрические врачебные бригады скорой медицинской помощи и бригады по перевозке психически больных, в зависи­мости от местных условий, могут организовываться в составе го­родской станции скорой медицинской помощи, психиатриче­ской больницы или территориального медицинского объедине­ния.

В Санкт-Петербурге скорая психиатрическая помощь органи­зована в 1931 году в составе городской станции скорой медицин­ской помощи и является ее структурным подразделением. Истек­шие годы показали преимущества подобной организации скорой психиатрической помощи для крупных городов, которые заклю­чаются в следующем:

1. 
   Наличие единого оперативного центра, возможность бы­строго направления линейных и специализированных бригад по профильности и по району обращения с учетом дислокации бригад.
   
2. 
   Наличие единой оперативной радио- и телефонной связи с подстанциями и бригадами, находящимися на линии.
   
3. 
   Большие возможности оперативного маневра при направ­лении бригад.
   
4. 
   Наличие единой службы контроля за работой бригад на линии.
   
5. 
   Единые методические и тактические установки для бригад скорой помощи независимо от их профильности при работе на линии, в том числе в экстремальных ситуациях.
   
6. 
   Возможность профессионального отбора вызовов ответст­венным психиатром «03».
   
7. 
   Обращение населения за скорой медицинской помощью независимо от профильности необходимых пособий по одному каналу «03».
   
8. 
   Возможность оказания скорой психиатрической помо­щи вне зависимости от места нахождения и проживания пациен­та, времени суток, с учетом сопутствующих заболеваний и травм.
   

II. Положение о психиатрической подстанции скорой медицинской помощи
Психиатрическая служба скорой медицинской помощи нахо­дится в административном подчинении главного врача стан­ции скорой медицинской помощи и руководствуется инструкция­ми и положениями для подстанций скорой медицинской помощи.

Методическое руководство психиатрической службой стан­ции осуществляется главным психиатром органа управления здравоохранением.

Психиатрическая служба городской станции скорой меди­цинской помощи оказывает экстренную медицинскую помощь больным с остро возникающими или обострившимися психиче­скими заболеваниями, когда промедление может привести к опасным последствиям как для самого больного, так и окружаю­щих; пациентам с острыми алкогольными психозами и осущест­вляет по показаниям госпитализацию этих больных. Произво­дит перевозку в стационары психически больных и пациентов с алкогольными психозами по направлениям врачей-психиатров психоневрологических учреждений.

Районы обслуживания и порядок госпитализации определя­ются органом управления здравоохранением.

В составе психиатрической службы скорой помощи преду­смотрены врачебные бригады в составе врача-психиатра и двух фельдшеров и транспортные бригады в составе двух фельдшеров для перевозки больных по направлениям врачей психоневроло­гических учреждений города.

Врачи-психиатры обязаны владеть всеми навыками оказания экстренной медицинской помощи больным и пострадавшим в условиях скорой помощи.

Штат медицинских работников формируется из числа наибо­лее квалифицированных врачей и фельдшеров-мужчин сомати­ческой скорой помощи, прошедших специальную подготовку по неотложной психиатрии на базе больниц скорой психиатриче­ской помощи и медицинской академии постдипломного образо­вания (МАПО) с последующим повышением квалификации че­рез каждые 3—5 лет.

Психиатрическая служба скорой помощи работает в тесном контакте с психоневрологическими больницами (ПНБ), психо­неврологическими диспансерами (ПНД) и психокабинетами го­рода, обмениваясь информацией и опытом работы, проводя совместные клинические разборы, совещания, конференции.

Врачи-психиатры скорой помощи не осуществляют планово­і о лечения и плановых консультаций на дому и в стационарах, не проводят судебно-психиатрическую экспертизу.

По результатам вызова врач-психиатр скорой помощи имеет" право направить больного с психическим расстройством (погра­ничным состоянием) в психоневрологический диспансер по мес­ту жительства для динамического врачебного наблюдения и ам­булаторного лечения, не вызывая участкового врача районной поликлиники. С этой целью больному или родственнику могут выдаваться письменные направления со штампом скорой психи­атрической помощи.

Врачи-психиатры скорой помощи обязаны оказать медицин­скую помощь при обращении на подстанцию и на линии при остановке в пути, а при необходимости госпитализации достав­лять больных (пострадавших) в профильные стационары.

Категорически запрещается направлять психиатрические бри­гады на вызовы, не связанные с психиатрической патологией, за исключением чрезвычайных ситуаций, сопровождающихся боль­шим количеством пострадавших или при полном отсутствии на момент вызова других бригад СМП при невозможности передать вызов на ОНП.
III. Основные разделы работы медицинского персонала скорой психиатрической помощи
Заведующий психиатрической подстанцией скорой медицин­ской помощи назначается приказом по ССМП внештатным главным специалистом психиатром станции скорой помощи.

Заведующий психиатрической подстанцией назначается и ад­министративно подчиняется главному врачу городской станции скорой медицинской помощи. В методическом отношении он подчиняется главному психиатру органа управления здравоохра­нением. Обеспечивает организацию работы подстанции, ее вра­чебных и транспортных бригад в соответствии с «функциональ­ными обязанностями заведующего подстанцией скорой меди­цинской помощи».

Поддерживает постоянные деловые контакты с главным психи­атром органа управления здравоохранением, его заместителями по больничной и амбулаторной работе, главными врачами психиатри­ческих больниц и психоневрологических диспансеров города, осу­ществляя взаимный обмен информацией о больных

Решение основных задач но улучшению оказания помощи больным главный специалист по неотложной психиатрии станции скорой медицинской помощи (заведующий подстанцией) ОБЯЗАН:

• 
  контролировать качество диагностической и лечебной ра­боты, проводимой врачами и фельдшерами, а также грамотность избираемой ими тактики в той или иной конкретно сложившей­ся ситуации;
  
• 
  активно участвовать в подготовке и издании распоряжений и приказов, а также справочно-информационных материалов ин­структивно-методических указаний для медицинского персонала станции по вопросам неотложной диагностики, лечения и тактики по отношению к больным психиатрического профиля;
  
• 
  выполнять все указания главного специалиста по психиат­рии органа управления здравоохранением по скорой медицин­ской помощи, направленные на совершенствование организации и содержания работы по оказанию помощи больным психиатри­ческого профиля на догоспитальном этапе;
  
• 
  постоянно совершенствовать организационные формы работы службы скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, проявлять заботу о наращивании оснащения современным оборудованием, аппаратурой и инструментарием выездных вра­чебных и фельдшерских бригад специализированной психиатри­ческой помощи с целью повышения качества диагностической и лечебной работы;
  
• 
  поддерживать тесные контакты с научно-исследователь­скими учреждениями и клиниками, используя их для повышения квалификации специалистов службы скорой помощи и проведе­ния совместных научно-практических исследований, направлен­ных на улучшение организации и совершенствование работы психиатрической службы скорой медицинской помощи;
  
• 
  участвовать в планировании научно-практической работы врачей;
  
• 
  привлекать к работе научно-практического общества вра­чей скорой медицинской помощи города и области;
  
• 
  не реже одного раза в год совместно с научно-исследова­тельскими и лечебно-профилактическими учреждениями города организовывать и проводить научно-практические конференции по актуальным вопросам психиатрии в скорой медицинской по­мощи, привлекая к непосредственному участию в них врачей скорой медицинской помощи.
  

Имеет право:

• 
  выступать по поручению главного врача и его заместителя по медицинской части на собраниях, конференциях, совещаниях п давать указания по специальности;
  
• 
  проверять состояние работы по своей специальности фельдшерских, линейных, БИТ и специализированных бригад скорой медицинской помощи;
  
• 
  участвовать в подборе и расстановке кадров специализи­рованных бригад, организации их подготовки, специализации и усовершенствовании;
  
• 
  контролировать подготовку врачей скорой медицинской помощи по специальности.
  

Отвечает:

• 
  за качество медицинской помощи психически больных на догоспитальном этапе;
  
• 
  обеспечивает и постоянно совершенствует высокий уро­вень лечебно-диагностической работы врачей и среднего меди­цинского персонала станции, разрабатывает рациональную так­тику при всех острых психических расстройствах;
  
• 
  осуществляет постоянный контроль за внедрением и отве­чает за применение всеми врачами на догоспитальном этапе со­временных методов диагностики и лечения психически боль­ных в соответствии с положениями, узаконенными методически­ми указаниями и инструкциями;
  
• 
  контролирует правильность госпитализации больных пси­хиатрического профиля фельдшерами, врачами линейных бри­гад, БИТ и специализированных бригад в специализированные центры и отделения учреждений города;
  
• 
  принимает активное участие в организации и проведении совместных совещаний с руководителями профильных стацио­наров и ПНД по обсуждению диагностических, лечебных и так­тических ошибок, допускаемых врачами линейных, БИТ и спе­циализированных бригад;
  
• 
  согласовывает все вопросы о возможности организации и документального оформления научно-практических функцио­нальных объединений специализированной службы СМП со специализированными отделениями, центрами, клиниками и НИИ для изучения состояния диагностики, лечения и тактики на догоспитальном этапе по отношению к больным психиатри­ческого профиля;
  

— представляет главному врачу станции к 15 января справ

ку-доклад по всем вышеперечисленным вопросам и разделам за прошлый год.

Заведующий подстанцией обеспечивает постоянное повы­шение квалификации врачей и средних медицинских работни­ков по вопросам психиатрии и оказания экстренной меди­цинской помощи больным и пострадавшим в условиях скорой помощи.

С учетом специфики работы, для постоянного изучения кон­тингента больных, заведующий службой выезжает на вызовы в качестве выездного психиатра и систематически контролирует работу врачебных и фельдшерских бригад на линии.

Заведующий подстанцией руководит всеми особо сложными госпитализациями, на которые выезжает в любое время суток в помощь дежурным психиатрам по их вызовам или по указанию главного психиатра органа управления здравоохранением.

Заведующий подстанцией консультирует все конфликтные и сложные случаи на месте вызова или в психиатрических и иных стационарах.

Каждый случай недобровольной госпитализации заведующий службой анализирует лично и при выявлении дефектов рассмат­ривает в коллективе врачей.

Проводит анализ оперативных данных и случаев недоброво­льной госпитализации за сутки. Не реже двух раз в год выступает с информацией по данному вопросу на совещании руководите­лей психиатрических учреждений в аппарате управления здраво­охранения.

О всех чрезвычайных происшествиях заведующий подстан­цией обязан немедленно информировать главного врача станции скорой медицинской помощи и главного психиатра органа уп­равления здравоохранением.
Старший врач-психиатр подстанции в своей работе руковод­ствуется «Положением о подстанции скорой помощи» и должно­стной инструкцией.

В отсутствие заведующего подстанцией старший врач смены решает все практические вопросы, возникшие у выездного пер­сонала на линии и дает необходимые консультации при обраще­нии на подстанцию по вопросам экстренной психиатрической помощи. При необходимости в сложных и конфликтных случаях решает вопросы практической помощи врачебным и транспорт­ным бригадам, выезжает на место вызова сам.

Старший врач-психиатр подстанции отвечает за постановку качество лечебно-диагностического процесса. Для этого он должен:

• 
  проводить анализ тактических и диагностических ошибок в деятельности выездных бригад и принимать меры для их устранения;
  
• 
  систематически осуществлять экспертную оценку меди­цинской документации выездных бригад, объема и качества оказания помощи, правильности диагностики, применения ле­карств, показаний к госпитализации. Докладывать результаты анализа на медицинских конференциях, проводить индивидуаль­ную работу с врачами и средними медицинскими работниками по выявленным недостаткам;
  
• 
  осуществлять систематический контроль за работой выездных бригад;
  
• 
  участвовать в подготовке врачей и средних медработников к аттестации;
  
• 
  анализировать каждый случай недобровольной госпита­лизации, доводить результаты анализа до сведения выездного медперсонала;
  
• 
  обеспечивать и контролировать преемственность в ра­боте подстанции с другими лечебно-профилактическими уч­реждениями;
  
• 
  рассматривать жалобы и заявления от населения на лечеб­ную работу, анализировать их с последующей информацией мед­персонала подстанции, руководства станции скорой помощи, иіавного психиатра органа управления здравоохранением.
  

Дежурный врач-психиатр скорой помощи. Дежурный (выездной) врач-психиатр скорой помощи по специальности находится в не­посредственном подчинении заведующего психиатрической под­станцией, старшего врача-психиатра подстанции. Распоряжения руководителя органа управления здравоохранением администра­ции, его заместителей по лечебно-профилактической работе, глав­ного врача станции скорой помощи, главного психиатра являются обязательными для исполнения дежурным психиатром. Однако ле­чебно-диагностические вопросы и вопросы госпитализации реша­ются только дежурным психиатром (карточка вызова во всех слу­чаях оформляется через ответственного врача-психиатра «03»).

Находясь на вызове, дежурный психиатр подчиняется в опе­ративном плане ответственному врачу центральной подстанции.

Врач психиатрической бригады является старшим бригады на данную смену и отвечает за все действия бригады. При заступле­нии на смену обязан принять врачебную сумку, расписаться в журнале дежурного наряда, принять рапорт от старшего фельд­шера бригады о приеме имущества, санитарного состояния ма­шины, исправности радиотелефона, сидений, носилок и прове­дении медицинского осмотра водителя.

При получении вызова врач должен ознакомить членов бри­гады с адресом больного, его фамилией и возрастом, предупре­дить об особенностях вызова, если они указаны (вооружен, аг­рессивен, закрылся и т. д.).

На месте вызова врач производит осмотр больного, устанав­ливает диагноз (синдром) в соответствии с принятой номенкла­турой психических заболеваний, по показаниям оказывает не­обходимую медицинскую помощь в полном объеме и решает вопрос о необходимости доставки его в приемное отделение ста­ционара. При осмотре особое внимание следует уделять телес­ным повреждениям, особенно в случаях, когда больной был ограничен до прибытия бригады. Все повреждения должны быть отмечены в истории болезни, а при доставке в приемное отделе­ние ПНБ — в направлении.

По закону Российской Федерации «О психиатрической помо­щи населению и гарантиях прав граждан при ее оказании» боль­ному с психическими (невротическими) расстройствами обес­печено право самому решать вопрос о доставке в приемное от­деление ПНБ. Полученное согласие на доставку в приемное отделение ПНБ оформляется записью в медицинской докумен­тации (история болезни и сопроводительный лист).

Несовершеннолетние в возрасте до 15 лет доставляются в приемное отделение психоневрологических стационаров по просьбе или с согласия их законных представителей.

Пациенты, признанные в установленном законом порядке недееспособными, доставляются в приемные отделения психиат­рических стационаров по просьбе или с согласия их законных представителей.

Для лиц с острыми психическими расстройствами (психозы) вопрос доставки в приемные отделения психиатрических стацио­наров решается только врачом-психиатром с учетом степени опасности заболевания для больного и окружающих лиц.

Скорой психиатрической помощью осуществляется два вида доставки больного в приемные отделения психиатрических ста­ционаров: добровольная и недобровольная.

Принимая решение о доставке больного в приемные отделе­ния психиатрических стационаров, врач-психиатр скорой помо­щи должен руководствоваться принципами гуманизма — оказать помощь больному, приостановить течение и обострение болезни;

при этом руководствоваться врачебной совестью и уровнем пси­хиатрических знаний.

Основными показаниями для доставки больного по скорой помощи в приемные отделения психиатрических больниц служат психические заболевания, синдромы, состояния, перечисленные в разделе «Показания для направления бригад скорой психиатри­ческой помощи».

Основанием для доставки больного в приемные отделения психиатрических стационаров по скорой помощи являются: расстройства сознания с психомоторным возбуждением, суи­цидальными тенденциями и проявлениями, аффективные ре­акции с агрессивными и разрушительными действиями, нали­чие императивных галлюцинаций и других психических рас­стройств, угрожающих жизни и здоровью людей.

Доставка в приемные отделения психиатрических стационаров при психических расстройствах, угрожающих здоровью и возможностью суицидных и агрессивных действий больного, осуществля­ется с ведома и согласия родственников, опекунов и самого больного, о чем делается специальная запись в истории болезни.

Недобровольная доставка в приемные отделения психиатрических стационаров без согласия больного, родственни­ков, опекунов или иных окружающих больных лиц производится в соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатриче­ской помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. № 29.

Пациент, страдающий психическим расстройством, может быть госпитализирован в психиатрический стационар без его со­гласия или без согласия его законного представителя до поста­новления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство яв­ляется тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи.

При наличии сопротивления госпитализации со стороны больного и его родственников необходимо обратиться за помо­щью к работникам УВД через ответственного психиатра «03».

Врач-психиатр с места вызова через «03» вызывает в помощь милицию, пожарных для проведения осмотра и доставки в приемное отделение психоневрологической больницы в следующих основных случаях.

• Больной заперся или забаррикадировался в комнате (квар­тире) или ином помещении, или изолировал родственников (со­седей или иных лиц) и угрожает им расправой.

• Больной угрожает самоубийством.

• 
  Больной вооружен огнестрельным или холодным оружием, или тяжелыми предметами, представляющими опасность для окружающих или медицинского персонала.
  
• 
  В комнате больного находится собака, препятствующая действиям бригады.
  
• 
  Больной находится на высоте: крыша, карниз, балкон и др. и отказывается спуститься по требованию врача или работников милиции и угрожает самоубийством при попытке к нему прибли­зиться.
  
• 
  Больной находится в служебном помещении (цех, лаборато­рия и др.) и угрожает применить для обороны находящиеся рядом предметы оборудования, щелочи, кислоты, газ, электроток и т. п.
  

В особо сложных случаях дежурный психиатр имеет право также вызвать в помощь себе заведующего психиатрической под­станцией скорой помощи, старшего врача, дополнительные вра­чебную или транспортные бригады психиатрической службы.

Сотрудники органов внутренних дел обязаны оказывать содей­ствие медицинским работникам при осуществлении недоброволь­ного осмотра и доставки в приемное отделение психиатрического стационара, принимать меры к пресечению действий психически больного, угрожающих жизни и здоровью медицинских работни­ков, пресекать попытки скрыться от них и осуществлять меры, исключающие причинение телесных повреждений и иного вреда посторонним гражданам, т. е. обеспечивают безопасные условия для доступа к психически больному и его осмотру. В случаях необ­ходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоро­вью окружающих со стороны госпитализируемого пациента или других лиц, сотрудники милиции действуют в порядке, установ­ленном Законом РФ «О милиции».

• 
  Во всех случаях вызванный наряд милиции входит в поме­щение к больному первым.
  
• 
  Во всех случаях, за исключением специально оговоренных в инструкции по недобровольной доставке больного в приемное отделение ПНБ, руководство госпитализацией осуществляет де­журный (выездной) врач-психиатр.
  
• 
  Во всех случаях недобровольной доставки в приемное отде­ление ПНБ дежурный психиатр имеет право обращаться за помо­щью в милицию и в пожарную охрану через ответственного врача или лично, через ответственных дежурных этих служб либо про­курора города.
  

При транспортировке больного в стационар врач контролиру­ет действия фельдшеров, назначает по экстренным показаниям лечебные процедуры, включая купирование острого психомотор­ного возбуждения.

В приемном отделении ПНБ врач заполняет направление на госпитализацию. В направлении приводятся краткие анамнести­ческие сведения, обосновывается причина госпитализации, опи­сывается психический статус и, если имеются, телесные повреж­дения. Если вводились медикаментозные средства, указывается время, когда были сделаны инъекции. При недобровольной до­ставке в приемное отделение ПНБ ссылка на нее в истории бо­лезни и направлении обязательна.

Если больной не нуждается в срочной доставке в приемное отделение ПНБ по скорой помощи, после осмотра и оказания необходимой консультативной и лечебной помощи дежурный психиатр оставляет необходимые рекомендации, а в сомати­ческих стационарах — запись назначений в истории болезни бо­льного. Для обеспечения преемственности влечении в соматиче­ских стационарах назначается повторная консультация психиат­ра в плановом порядке, а к больным, оставленным дома, в районные ПНД передается активный вызов участкового вра­ча-психиатра. Вызов передается в установленной форме и фик­сируется в «Журнале передачи активных вызовов в ПНД».

На каждый вызов заполняются «карты вызова врача-психиат­ра» скорой помощи (история болезни), которые сдаются начмеду службы по окончании дежурства (Приложение I и 1а).

По окончании дежурства врач сдает отчет с указанием числа выполненных вызовов, госпитализации, проделанных медицин­ских манипуляций, пополняет истраченные медикаменты и до­кладывает на утренней конференции о всех особенностях, на­блюдавшихся во время дежурства, и всех больных, оставленных на месте вызова.

Врачебные бригады психиатрической службы выезжают на вызовы в автомашинах скорой помощи общего типа с надписью «Специализированная скорая медицинская помощь».

Работа психиатром скорой медицинской помощи требует от врача высокой профессиональной подготовки, умения. оказать экстренную медицинскую помощь по жизненным показаниям в случаях остановки в пути и на месте вызова, высокой степени опе­ративного мышления, знания основ правового и уголовного законодательства, совершенного знания инструкций, положений, при­казов, регламентирующих работу всех служб скорой помощи и психоневрологических учреждений города. Постоянное повыше­ние квалификации, посещение конференций, лекций, занятий, ле­чебно-контрольных комиссий, проводимых на скорой помощи и по планам психиатрической службы, является обязательным.

Усовершенствование 1 раз в 5 лет по общим вопросам психи­атрии, психотерапии или по вопросам оказания соматической помощи — является обязательным.

Психиатры скорой помощи обязаны не реже одного раза в год проводить занятия по вопросам неотложной психиатрической помощи на соматических подстанциях скорой помощи по графи­ку, утвержденному заведующим подстанцией.

Обязанности фельдшера при работе в составе врачебных бригад.

В составе бригады с врачом работают два средних медицин­ских работника, имеющие первичную специализацию и допуск к работе с психически больными. Один из фельдшеров распоря­жением заведующего подстанцией назначается старшим на дан­ную рабочую смену.

Все члены бригады несут равную ответственность за безопас­ность друг друга.

Оставлять врача наедине с больным без его особого распоря­жения не разрешается.

В исключительных случаях в связи с производственной необ­ходимостью администрация подстанции может разрешить рабо­тать бригаде в неполном составе при получении на это согласия членов бригады.

Все указания врача во время работы на выезде должны вы­полняться безоговорочно.

До начала работы оба члена бригады должны принять меди­цинское имущество, проверить санитарное состояние автомаши­ны и исправность ее внутреннего оборудования (сидений, носи­лок, освещения в салоне), работу средств связи на прием и пере­дачу сигналов.

Об обнаруженных неисправностях старший фельдшер брига­ды докладывает врачу и диспетчеру подстанции.

При вызове на квартиру первым входит старший фельдшер бригады, вторым врач и третьим второй фельдшер с врачебной сумкой.

На месте вызова фельдшер должен исключить возможность агрессивных и суицидных действий больного и его стремление к самотравматизации. Так как при каждом вызове в составе вра­чебной бригады можно ожидать подобных действий больного, члены бригады должны быть постоянно предельно бдительны. Посторонние разговоры на вызове недопустимы. В помещении оба фельдшера находятся по обе стороны от больного в непо­средственной близости от него. Все тяжелые и острые предметы необходимо убрать, не привлекая внимания больного.

Если больной находится в состоянии психомоторного воз­буждения, недоступен контакту и проявляет агрессивные или су­ицидные действия, то по указанию врача применяются приемы физического ограничения табельными средствами, принятыми в психиатрической практике.

Оба фельдшера бригады проводят все манипуляции но назна­чению врача: инъекции, повязки, дача кислорода с помощью ап­парата КИ-ЗМ, детоксионная терапия, транспортная иммобили­зация, транспортировка на носилках и др.

При транспортировке больного оба фельдшера находятся в са­лоне машины рядом с больным, исключая возможность побега, самотравматизации или агрессии, при необходимости уточняя, по­полняя и выясняя у больного мотивы и особенности его непра­вильного поведения, характер зрительных и слуховых обманов, отвлекая его беседой от тягостных переживаний. Дружелюбное и участливое отношение к больному на первом, догоспитальном эта­пе его лечения имеет большое психотерапевтическое значение.

По назначению врача могут проводиться инъекции для купи­рования возбуждения.

В приемном отделении оба фельдшера вместе с врачом участву­ют в передаче больного персоналу приемного отделения, обращая внимание дежурного персонала приемного отделения на особен­ности поведения больного, участвуют в передаче и оформлении имеющихся при больном документов и ценностей. Выходить из приемного отделения без разрешения врача не разрешается. По окончании дежурства оба фельдшера сдают медицинское имущест­во диспетчеру станции или передают его новой смене фельдшеров.

Старший фельдшер бригады помимо вышеперечисленных обязанностей по окончании смены сдает копии актов докумен­тов, ценностей, денег, сданных в приемных отделениях при гос­питализации больных, диспетчеру подстанции.
Старший фельдшер психиатрической подстанции руководит работой фельдшерского и младшего медицинского персонала службы.

Основные обязанности старшего фельдшера подстанции оп­ределены инструкциями и положениями станции скорой помо­щи. Он отвечает за состояние и правильность ведения меди­цинской документации и журналов диспетчерской службы, ме­дицинское имущество и аппаратуру, хранение лекарственных средств и их пополнение.

Обеспечивает составление графиков работы среднего и млад­шего медицинского персонала и их выполнение. Старший фельд­шер подчиняется непосредственно заведующему подстанцией.
Диспетчер подстанции. Основные обязанности диспетчера подстанции скорой медицинской помощи определены инструк­циями и положениями станции СМП.

Диспетчер психиатрической подстанции выполняет следую­щие обязанности, связанные со спецификой службы:

• 
  сообщает в районные ПНД о всех случаях несостоявшейся госпитализации по заявкам врачей-психиатров ПНД, поступив­шим после 21 ч (по рапортам старших фельдшеров транспортных бригад);
  
• 
  передает активные вызовы в ПНД к больным, оставлен­ным на месте дежурными психиатрами психиатрической службы скорой помощи, выезжавшими после 21 ч и закончившими рабо­ту до 9.00 ч (по журналу передачи активных вызовов в районные ПНД);
  
• 
  докладывает на утренних конференциях о всех особых случаях, отмеченных в работе транспортных бригад, закончив­ших смену до начала конференции (отказы от госпитализации, производственный травматизм, выход на линию и др.);
  
• 
  диспетчер должен знать действующий на данное время приказ органа управления здравоохранением о районирова­нии психиатрических больниц и давать соответствующую ин­формацию медицинским работникам при их обращении за справками.