НАЧАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА
И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА В АКУШЕРСТВЕ
Проект клинических рекомендаций
Е.М. Шифман1, А.В. Куликов2, И.Б. Заболотских3, С.Р. Беломестнов4
1Уральская государственная медицинская академия
2Российский Университет дружбы народов
3Кубанская медицинская академия, г. Краснодар
4Областной перинатальный центр, г. Екатеринбург
INITIAL TREATMENT OF SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
IN OBSTETRICS THE DRAFT GUIDELINE
E.M. Schifman, A. V. Kulikov, I.B. Zabolotskikh, S.P. Belomestnov
Введение
В настоящее время в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности и составляют 15%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест, несмотря на значительный прогресс в отношении профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве.
В России материнская смертность (МС), связанная с сепсисом во время родов и в послеродовом периоде в общей структуре МС составляет 3,4%, но если учесть все случаи, связанные с абортами (больничными и внебольничными), а это 10%, то проблема становится весьма актуальной. В структуре пациенток акушерского профиля, поступающих в критическом состоянии ОАР ОКБ № 1 г. Екатеринбурга из ЛПУ Свердловской области 43,2% - гнойно-септические осложнения.
В формате данных клинических рекомендаций мы остановимся на конкретных особенностях сепсиса и септического шока в акушерстве и протоколе начальной целенаправленной (первые 1-24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания.
Этиология тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве по МКБ X
O08.0 Инфекция половых путей и тазовых органов, вызванная абортом, внематочной и молярной беременностью.
O08.3 Шок, вызванный абортом, внематочной и молярной беременностью.
O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.
O75.1 Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения.
O85 Послеродовой сепсис.
O86 Другие послеродовые инфекции.
O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.
O86.1 Другие инфекции половых путей после родов.
O86.2 Инфекция мочевых путей после родов.
O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов.
O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов.
O86.8 Другие уточненные послеродовые инфекции.
O88.3 Акушерская пиемическая и септическая эмболия.
Основные положения
Положение 1.
Диагностика сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока основана на критериях, предложенных R. Bone в 1992 г., и руководствах SSC 2008, 2012 гг.Современныеопределенияидиагностикатяжелогосепсисаисептическогошока. (TheACCP/SCCMConsensusConferenceCommittee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, 1992).
Синдром системной воспалительной реакции - это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект) Характеризуется двумя или более из следующих признаков:
температура тела >38°С или <�З6°С,
ЧСС >90/мин.
ЧД >20/мин.
РаСО2<32 мм рт.ст.
лейкоциты крови >12-109 или < 4-109, или незрелых форм >10%.
Сепсис -системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов. Наличие очага инфекта и 2-х или более признаков СВР.
Тяжелый сепсис:
Вызванная сепсисом гипотония.
Увеличение лактата.
Диурез менее 0,5 мл/кг/ч больше 2 ч при адекватной инфузии.
ALI с PaO2/FiO2 менее 250 в отсутствие пневмонии как источника инфекции.
ALI с PaO2/FiO2 менее 200 в присутствии пневмонии как источника инфекции.
Креатинин более 2.0 мг/дл (176,8 - мкмоль/л).
Билирубин более 2 мг/дл (34,2 -мкмоль/л).
Количество тромбоцитов менее <100 000 в мкл.
Коагулопатия (МНО более 1,5).
Сепсис-индуцированная гипотония - снижение систолического АД менее 90 мм рт.ст. у «нормотоников» или на 40 мм рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузии.
Септический шок - тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией.
АД сист <90 мм рт.ст.
САД <65 мм рт.ст.
Артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов - 20-40 мл/кг.
Требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки.
Рефрактерный септический шок - сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки.
Положение 2.
Для постановки диагноза сепсис и септический шок используется комплекс клинических и лабораторных критериев:
Общие параметры
Температура>38.3°C или <36°C.
Частота сердечных сокращений> 90 уд.в мин.
Тахипноэ (частота дыхания> 20 дыханий в мин.).
Измененный психический статус.
Значительный отек или положительный гидробаланс более 20 мл/кг.
Гипергликемия более 7,7 ммоль/л (при отсутствии сахарного диабета).
Воспалительные показатели
Лейкоцитарная формула > 12 000 в мкл, < 4 000 в мкл или > 10% незрелых форм.
C-реактивный белок в плазме в 2 раза выше нормы.
Прокальцитонин в плазме в 2 раза выше нормы.
Гемодинамические параметры
Систолическое кровяное давление <90 мм рт.ст. или среднее АД <70 мм рт.ст.
Переменные дисфункции органа
Артериальная гопоксемия (PaO2/FIO2<300).
Диурез <0.5 мл/кг/мин в течение 2 ч при адекватной инфузионной терапии.
Креатинин > 0.5 мг/дл.
Международное нормализованное отношение (INR, МНО)> 1,5 или АПТВ> 60 с.
Парез кишечника.
Количество тромбоцитов <100 000 в мкл.
Гипербилирубинемия (общий билирубин более 70 мкмоль/л).
Показатели тканевой перфузии
Гиперлактатемия> 1 ммоль/л.
Мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров.
Некоторые из лабораторных маркеров сепсиса
Количество лейкоцитов
C-реактивный белок
Прокальцитонин
Группы
|
ПКТ, нг/мл
|
Здоровые люди
|
< 0,5 нг/мл
|
Хронические воспалительные
процессы и аутоиммуные болезни
|
< 0,5 нг/мл
|
Вирусные инфекции
|
< 0,5 нг/мл
|
Локальные бактериальныеинфекции
|
< 0,5 нг/мл
|
ССВР, множественнаятравма, ожоги
|
0,5-2,0 нг/мл
|
Тяжелыебактериальныеинфекции, сепсис, ПОН
|
> 2,0 (обычно 10-100)
|
Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности
Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Шкала SOFA
|
Баллы
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Дыхание
PaO2/FiO2, мм рт. ст.
|
399-300
|
299-200
|
199-100
|
<100
|
Коагуляция
Тромбоциты, х 1012/мм3
|
<150
|
<100
|
<50
|
<20
|
Печень
Билирубин, мкмоль/л
|
20-30
|
33-101
|
102-204
|
>204
|
Сердечно-сосудистая
Гипотензия
|
АДср.
<70 мм рт. ст.
|
Допамин,
или добутамин(любаядоза)
|
Допамин > 5, или
адреналин
> 0,1, или норадреналин
|
Допамин > 15,
илиадреналин
>0,1, или
норадреналин
>0,1
|
ЦНС
Шкала комы Глазго
|
3-14
|
10-12
|
6-9
|
<6
|
Почки
Креатинин, ммоль/л
илидиурез
|
0,11-0,17
|
0,171-
0,299
|
0,3-0,44 или
<500 мл/сут
|
>0,44 или
<200 мл/сут
|
Положение 3.
При лечении тяжелого сепсиса и септического шока должен использоваться принцип «ранней целенаправленной терапии», определяющей цели терапии, которые должны быть достигнуты за определенный промежуток времени. Интенсивная терапия должна начинаться до поступления пациентки в палату интенсивной терапии:
Санация очага инфекции.
Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты).
Антибактериальная терапия.
Адъювантная терапия.
Положение 4.
При решении вопроса об удалении матки необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто преобладают системные проявления в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности, и это служит причиной задержки с санацией очага инфекции как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.
Необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно анестезиолог-реаниматолог должен в данной ситуации показать акушерам-гинекологам нарастание системных проявлений инфекционного процесса, признаков полиорганной недостаточности и настаивать на определении и санации очага инфекции.
Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:
Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния.
При несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии.
Нарастание воспалительной реакции на фоне интенсивной терапии - неэффективность консервативной терапии.
Рост прокальцитонинового теста.
Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.
Признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения).
Когда не нужно удалять матку:
Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
Не прогрессирует полиорганная недостаточность.
Не увеличен прокальцитониновый тест.
Живой плод.
Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока - показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации - не показание для удаления матки).
Положение 5.
В течение первого часа от постановки диагноза тяжелый сепсис и септический шок обеспечивается венозный доступ, контроль диуреза, лабораторный контроль и берутся пробы на бактериологическое исследование. Начинается внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме до 30 мл/кг (при отсутствии эффекта применяются растворы ГЭК и/или альбумина 20%). Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).
Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
Раствор
|
Содержание в 1000 мл, ммоль/л
|
Осмоля
-рность,
(мОсм)
|
Na
|
К
|
Са
|
Mg
|
Сl
|
|
|
Плазма крови
|
136-143
|
3,5-5
|
2,38-2,63
|
0,75-1,1
|
96-105
|
-
|
280-290
|
Интерстициальная жидкость
|
145
|
4
|
2,5
|
1
|
116
|
-
|
298
|
NaCl 0,9%
|
154
|
-
|
-
|
-
|
154
|
-
|
308
|
Рингер,
|
147
|
4
|
6
|
|
155
|
-
|
309
|
Рингер-лактат (Гартмана)
|
130
|
4
|
3
|
-
|
109
|
Лактат 28
|
273
|
Рингер-ацетат
|
131
|
4
|
2
|
1
|
111
|
ацетат 30
|
280
|
Стерофундин изотонический
|
140
|
4
|
2,5
|
1
|
127
|
малат 5,0,
ацетат 24
|
304
|
Йоностерил
|
137
|
4
|
1.65
|
1,25
|
110
|
ацетат 3.674
|
291
|
Характеристика сбалансированных растворов ГЭК
Состав
|
Тетраспан 6
|
Волюлайт
|
Плазма
|
Na(моль/л)
|
140
|
137
|
142
|
K (моль/л)
|
4
|
4
|
4,5
|
Ca (моль/л)
|
2,5
|
2.5
|
2,5
|
Mg (моль/л)
|
1,0
|
1.5
|
0,85
|
Cl (моль/л)
|
118
|
110
|
105
|
HCO (моль/л)
|
-
|
-
|
24
|
Лактат (моль/л)
|
-
|
-
|
1,5
|
Ацетат (моль/л)
|
24
|
-
|
-
|
Малат (моль/л)
|
5
|
-
|
Альбумин: 30-52
|
Коллоид (г/л)
|
ГЭК: 60
|
ГЭК:60
|
|
Характеристика синтетических коллоидов
Показатель
|
Модифициро-ванный желатин
|
ГЭК 6%
|
ГЭК 6%
|
ГЭК 6%
|
ГЭК 10%
|
Молекулярныйвес (Mw), Da
|
35000
|
450000
|
200000
|
130000
|
200000
|
Степеньзамещения (Ds)
|
|
0,7
|
0,5
|
0,42/0.4
|
0,5
|
Осмолярность, мосм/л
|
274
|
308
|
308
|
308/308
|
308
|
КОД, мм рт. ст.
|
33
|
18
|
28
|
36/36
|
60-70
|
Волемический эффект, %
|
100
|
100
|
100
|
100/100
|
145% (1 ч),
100% (3 ч)
|
Время волемического эффекта, ч
|
3-4
|
6-8
|
3-4
|
4-6/6
|
3-4
|
Максимальная доза, мл/кг в сутки
|
200
|
20
|
33
|
50/50
|
20
|
Влияние на коагуляцию
|
0 +
|
++
|
+
|
0 +
|
+
|
</200></500></70></100></70></90></65></90></100></32>
|
