Приложение 5
Объект капитального строительства ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик _____________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство __________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: _______________________________________________________________
(наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№ ______________________ «___»________________200_г.
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения __________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации ______________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________
(номер и дата технических условий,
___________________________________________________________________________
кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены
___________________________________________________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
___________________________________________________________________________
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
в) технические условия _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименования испытаний, номера и даты актов)
8. Даты: начала работ «____»_________________200___г.
окончания работ «____»_________________200___г.
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, статьи
___________________________________________________________________________
(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
Дополнительные сведения ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: _______________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ___________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|
