Приложение 4
Объект капитального строительства ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или заказчик _____________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство __________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ______________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее конструкции, подлежащие освидетельствованию ________________________________________________________
наименование, номер и дата выдачи свидетельства
___________________________________________________________________________
о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
№ ________________________ «___»_________________200_г.
___________________________________________________________________________
(наименование конструкций)
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации _________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию _____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________
___________________________________________________________________________
(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных ______________________
___________________________________________________________________________
наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего конструкции
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции ______
___________________________________________________________________________
(перечень и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации __________________________
___________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
3. При выполнении конструкций применены ____________________________________
(наименование материалов (изделий) со ссылкой на
___________________________________________________________________________
сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)
4. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций __________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые испытания и опробования ____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Даты: начала работ «____»_________________200___г.
окончания работ «____»_________________200___г.
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами __________________________________________________________
(указываются наименование, статьи
___________________________________________________________________________
(пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению _______________________;
или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере _______ % проектной нагрузки;
или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий: __________
___________________________________________________________________________
б) разрешается производство последующих работ: _______________________________
___________________________________________________________________________
(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт составлен в _______ экземплярах.
Приложения: _______________________________________________________________
Представитель застройщика или заказчика ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля __________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию _____________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|
