Дневник курации - Рабочая программа учебной дисциплины

Рабочая программа учебной дисциплины


НазваниеРабочая программа учебной дисциплины
страница6/6
ТипРабочая программа
1   2   3   4   5   6

Дневник курации


______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ (НПР) НА
ЛЕКАРСТВЕННое СРЕДСТВО (ЛС)


I. Информация о больном и НПР

1. Ф.И.О. (инициалы или код б-ного)

2. Возраст

3. Пол









4. ОПИСАНИЕ НПР (указать, создавала ли НПР угрозу жизни – да, нет )



5. ИСХОД НПР
А – выздоровление без
последствий

В – выздоровление с
последствиями (указать с какими)


С – госпитализация или ее удлинение (подчеркнуть)

D – смерть в результате
приема ЛС

Е – смерть, возможно,
связана с ЛС

F – причина смерти
неизвестна

G – врожденная аномалия

Н – другой исход (указать какой)

I – исход неизвестен




II. ИНФОРМАЦИЯ О ПОДОЗРЕВАЕМОМ ЛС (ПЛС)

6. Подозреваемое ЛС (ЛС-ва) – название(я)

  • Международное непатентованное название (МНН)

  • Торговое название и производитель

  • № серии

  • Просрочен ли срок годности ? Да Нет неизвестно

11 Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР

ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО

7. Лекарственная форма
8. Путь введения


9. Разовая доза/суточная доза

10. Доза, вызвавшая НПР

12. Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС

ДА НЕТ НЕИЗВЕСТНО

13. Показания к назначению ПЛС (если назначался по незарегистрированному показанию, указать)


14. ПЛС назначено:

  • амбулаторно

  • в стационаре

  • самолечение

15. Даты применения (с/до)

16. Продолжительность терапии до начала НПР

17. Начало НПР

день

мес.

год

день

мес.

год

день

мес.

год






























III. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЛС И АНАМНЕЗ

18. Сопутствующие ЛС (названия, дозы) и сроки назначения



19. Данные анамнеза (сопутствующие заболевания, аллергия, беременность, вредные привычки и т.д.)





IV. МЕРЫ КОРРЕКЦИИ НПР

Отмена ПЛС

Без коррекции


Снижение дозы ПЛС





Лекарственная терапия НПР
(какие ЛС применяли)



Отмена сопутствующего ЛС
(какие ЛС отменены)



V. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая
определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите показатели нормы и даты)

















VI. информация, относящаяся к плс и Нпр

Получал ли больной ПЛС ( или другие препараты, содержащие то же действующее вещество) ранее?
Если да, то какие НПР возникали – сходные или другие?
Если другие, укажите, пожалуйста, какие



Да

Нет

Неизвестно

Другие ЛС вызывали сходные НПР?
Если да, то какие ЛС?


Да

Нет

Неизвестно

Имелись ли у больного сходные клинические проявления НПР,
не связанные с приемом ЛС?

Если да, то какие?


Да

Нет

Неизвестно

Могли ли другие факторы влиять на развитие НПР (системные заболевания, лекарственная зависимость, окружающая среда, аллергия, этническая принадлежность?)

Если да, то какие?


Да

Нет

Неизвестно




VII. СТАТУС ПРЕПАРАТА

Клинические испытания (фаза)

Использование в медицинской практике




VIII. ДРУГИЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ИСХОДА













IX. НПР выявил:

Врач  Медсестра  Фельдшер  Провизор  Фармацевт  Пациент 

Наименование медицинского учреждения, страна, город и имя отправителя (почтовый и электронный адрес, телефон, факс)

Дата заполнения Подпись



1   2   3   4   5   6

Похожие:

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины английский язык заочное отделение
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе фгос и в соответствии с примерной программой учебной дисциплины для специальностей...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины физическая культура название учебной дисциплины
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее – фгос)...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины «физическая культура»
Рабочая программа учебной дисциплины разработана в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа общеобразовательной учебной дисциплины
Рабочая программа учебной дисциплины является частью основной профессиональной образовательной программы в соответствии с фгос по...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины основы геодезии заочное обучение
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе фгос спо по специальности «Строительство и эксплуатация зданий и сооружений»...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины основы геодезии укрупненная...
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе фгос спо по специальности «Строительство и эксплуатация зданий и сооружений»...

Рабочая программа учебной дисциплины iconТематический план учебной дисциплины 5 Учебно-методическое обеспечение...
Фгбоу впо «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины 230400
Рабочая программа учебной дисциплины «Хранилища данных» составлена» в соответствии с требованиями ооп: 230400. 62 Информационные...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины оп. 04 Материаловедение
Рабочая программа учебной дисциплины оп. 04 Материаловедение разработана в соответствии с фгос по специальности спо 190631 «Техническое...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины огсэ. 01. Основы философии для...
Рабочая программа учебной дисциплины разработана в соответствии с фгос спо по специальности

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины «Безопасность жизнедеятельности»
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе требований Федерального государственного образовательного стандарта (далее...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины техническая эксплуатация многоканальных...
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее фгос)...

Рабочая программа учебной дисциплины iconРабочая программа учебной дисциплины операционные системы 2012 г
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее – фгос)...

Рабочая программа учебной дисциплины iconГосударственное профессиональное образовательное автономное учреждение...
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (фгос) среднего...

Рабочая программа учебной дисциплины iconПсихология рабочая программа учебной дисциплины
Рабочая программа учебной дисциплины «Психология» составлена на базе фгос впо в соответствии с требованиями ооп

Рабочая программа учебной дисциплины iconГосударственное профессиональное образовательное автономное учреждение...
Рабочая программа учебной дисциплины разработана на основе Федерального государственного образовательного стандарта (далее – фгос)...


Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2018
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск