Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор 2013 «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам»

Скачать 0.89 Mb.

Название	Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор 2013 «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам»
страница	1/8
Тип	Методические рекомендации

1 2 3 4 5 6 7 8

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование

Российской Федерации

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Надзор за распространением штаммов ВИЧ, резистентных

к антиретровирусным препаратам

Методические рекомендации
МР 3.1.1.0075/1-13
Издание официальное

Роспотребнадзор

2013

«Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013.

1. Разработаны: ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом (Ладная Н.Н., Куевда Д.А., Киреев Д.Е., Лопатухин А.Э., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Козырина Н.В., Покровский В.В.), Управлением эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Л.А. Дементьева).

2. Утверждены и введены в действие: Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко «_20__»__августа____2013 г.

3. Введены впервые.
СОДЕРЖАНИЕ

1. Область применения	4
2. Введение	4
3. Общие положения	5
4. Порядок осуществления надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам	8
4.1. Мониторинг индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ	9
4.2. Исследования по эпидемиологическому надзору за случаями передачи резистентных штаммов к АРВ препаратам от пациента к пациенту	12
4.3. Исследования по мониторингу приобретенной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам среди пациентов, получающих АРТ первой линии	14
4.4. Исследования по мониторингу резистентности ВИЧ перед началом АРВ терапии	16
5. Общие принципы методов для определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования	16
5.1. Основные правила формирования консенсусной (результирующей) нуклеотидной последовательности	17
5.2. Основные правила интерпретации результатов	18
5.3. Мутации резистентности ВИЧ к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы	19
5.4. Мутации резистентности ВИЧ к ненуклеозидным аналогам ингибиторов обратной транскриптазы	20
5.5. Мутации резистентности ВИЧ к ингибиторам протеазы	20
5.6. Мутации резистентности ВИЧ к другим классам препаратов	20
Современные тест-системы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	21
Основные характеристики современных тест-систем на основе секвенирования для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	21
Ограничения существующих тест-систем для выявления лекарственной устойчивости	22
Альтернативные методы для выявления лекарственной устойчивости ВИЧ	22
Противопоказания к назначению анализа на выявление резистентности ВИЧ	23
Интерпретация результатов. Современные электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ	24
База данных лекарственной устойчивости ВИЧ Стэнфордского университета (Stanford University HIV Drug Resistance Database)	24
Российская база данных устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам	26
Другие электронные базы данных по вопросам лекарственной устойчивости ВИЧ	27
Мониторинг и оценка качества исследований по надзору за циркуляцией генетических вариантов ВИЧ	27
Представление результатов об исследованиях по резистентности ВИЧ к АРВ препаратам для эпидемиологического надзора за резистентностью ВИЧ.	28
Распространение результатов	29
Определения, обозначения и сокращения	29
14. Список литературы	31
15. Приложения	33

	УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека – Главный
	государственный санитарный врач Российской Федерации
	Г.Г. Онищенко
	«___»_____________2013 г.
	Дата введения: с момента утверждения

Надзор за распространением штаммов ВИЧ резистентных к АРВ препаратам
Методические рекомендации

МР 3.1. -13

1. Область применения

Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, научных учреждений и а также специализированных ЛПО, осуществляющих организационно-методическую работу по проведению диагностических, лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации (центры по профилактике и борьбе со СПИД), организаторов здравоохранения, эпидемиологов, врачей-инфекционистов, специалистов в области лабораторной диагностики, а также специалистов других заинтересованных организаций.

В настоящих методических рекомендациях определены основные принципы организации и порядок осуществления эпидемиологического надзора за распространением штаммов ВИЧ, резистентных к АРВ препаратам. Целью данных рекомендаций является представление подходов к осуществлению эпидемиологического надзора за генетическими вариантами ВИЧ, циркулирующими в России для минимизации возникновения, распространения резистентности к АРВ препаратам в Российской Федерации, ограничения последствий распространения резистентности для здоровья населения.

Подходы к организации обследования на резистентность к АРВ препаратам инфицированных ВИЧ пациентов, получающих терапию, по клиническим показаниям, не являются целью данного руководства и изложены в других публикациях.
2. Введение

В настоящее время в Российской Федерации растет распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Со времени выявления в 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было обнаружено более 770 тысяч ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 150 тысяч из них. В 2012. г. было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации, а общее число живущих с заболеванием в России оценивалось в 1,2 миллиона человек. Все эти люди могут погибнуть от СПИДа, если не получат необходимого лечения. В 2013 г. в Российской Федерации получали антиретровирусную терапию более 150 тысяч инфицированных ВИЧ в Российской Федерации. Современная антиретровирусная терапия существенно продляет жизнь инфицированных ВИЧ и снижает риск передачи ВИЧ-инфекции от пациентов, получающих терапию.

Высокоактивная антиретровирусная терапия, которая должна проводиться пациенту пожизненно, может оказаться неэффективной в связи с выработкой резистентности к антиретровирусным препаратам. В связи с высокой степенью генетической вариабельности ВИЧ, активной репликацией вируса и необходимостью длительного приема АРВ препаратов возникновение резистентности ВИЧ неизбежно. Резистентность потенциально развивается ко всем АРВ препаратам и может проявляться уже через 14-28 дней после назначения препарата. Распространение резистентности ВИЧ к АРВ препаратам приводит к снижению эффективности терапии, увеличению смертности от ВИЧ/СПИД и росту стоимости антиретровирусной терапии.

Надзор за резистентностью ВИЧ к антиретровирусным препаратам позволил выделить 3 этапа в развитии устойчивости в странах мира. Первый этап – до 2000 г., был связан с началом программ лечения в странах и ростом распространенности резистентности к нуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы. В период с 2000 по 2005 гг. отмечался рост распространенности резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, связанный с расширением масштабов лечения преимущественно с применением препаратов этого класса. Последние несколько лет характеризуются с одной стороны снижением распространенности первичной (передаваемой) резистентности в связи с оптимизацией лечения, а с другой стороны появлением множественно устойчивых штаммов ВИЧ.

В мире 9,7 миллионов человек получали антиретровирусную терапию к концу 2012 г. В странах с высоким уровнем дохода (в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии и Японии) средний уровень распространенности первичной резистентности у лиц, не имевших опыта применения АРВ терапии, в последние годы составляет 10-17%, оставаясь стабильным последнее десятилетие. В странах с низким и средним уровнем дохода распространенность первичной резистентности возрастала в период с 2003 по 2010 год, достигнув максимума – 6,6% в 2009 году.

Для пациентов, получающих АРТ, в зависимости от длительности приема препаратов уровень распространенности резистентности может составлять от 5–18,8% в течение первых 12 месяцев терапии до существенно более высоких показателей в последующие годы. Среди пациентов с вирусологической неэффективностью терапии через 12 месяцев после ее начала 60-81% в разных регионах мира имеют резистентность ВИЧ к АРВ препаратам, в основном к НИОТ и ННИОТ, у остальных пациентов основной причиной неэффективности терапии является низкая приверженность лечению.

В Российской Федерации в 2006-2010 гг. в 18 исследуемых регионах передающаяся лекарственная устойчивость ВИЧ встречалась с низкой частотой – менее 5%, однако ее распространенность ежегодно увеличивалась.

На фоне быстро развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции в России и включения в лечение большого количества пациентов надзор за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам в субъектах Российской Федерации является очень актуальным, поскольку предоставляет информацию для выбора предпочтительных эффективных схем антиретровирусной терапии первого и второго ряда, схем химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку и схем постконтактной химиопрофилактики.
3. Общие положения

ВИЧ-инфекция – болезнь, вызываемая вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего инфицированного ВИЧ к быстрой гибели. Преимущественное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

Возбудитель ВИЧ-инфекции – вирус иммунодефицита человека – относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Антиретровирусная терапия (АРТ) является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции. На современном этапе АРТ не позволяет полностью элиминировать ВИЧ из организма больного, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Основным критерием эффективности АРТ является подавление размножения вируса, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. Эффективная противоретровирусная терапия одновременно является профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции. Кроме того, в настоящее время активно применяются методы постконтактной и доконтактной химиопрофилактики АРВ препаратами.

Антиретровирусные (противоретровирусные) препараты подавляют размножение ВИЧ, но не способны уничтожить генетический материал вируса, интегрированный в ДНК клетки человека, поэтому не позволяют достигнуть полного излечения от ВИЧ-инфекции.

Резистентность (устойчивость) ВИЧ – это способность ВИЧ проникать в человеческие клетки и размножаться в присутствии антиретровирусных препаратов. Снижение чувствительности ВИЧ к АРТ, обусловлено возникновением мутаций в генах-мишенях АРВТ (кодирующих нуклеотидные последовательности ревертазы, протеазы, интегразы, поверхностных и структурных белков).

Резистентные штаммы ВИЧ могут возникнуть за счет развития мутаций вируса у пациентов, принимающих антиретровирусную терапию (приобретенная резистентность), или быть переданы неинфицированным ранее людям от лиц, у которых такие штаммы присутствуют (первичная, передаваемая резистентность). Как первичная, так и приобретенная резистентность ВИЧ может приводить к снижению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у отдельных пациентов и в популяции в целом, ограничивает возможности выбора антиретровирусных препаратов. И хотя для большинства пациентов с резистентностью ВИЧ стандартные схемы терапии второго ряда будут эффективны, в целом для популяции это может приводить к таким серьезным последствиям как изменения в рекомендуемых предпочтительных схемах антиретровирусной терапии, удорожанию терапии, а как следствие, к снижению охвата лечением нуждающихся больных.

Резистентность ВИЧ возникает в том случае, если воздействие АРВ препаратов недостаточно для подавления репликации ВИЧ. Факторы, способствующие развитию резистентности, ВОЗ разделяет на четыре категории:

Факторы, связанные с АРВ препаратами и схемами терапии (неправильно подобранные схемы терапии, неверная дозировка, взаимодействие с иными лекарственными препаратами, сложные для приема схемы);
Факторы, связанные с вирусом (высокая репликативная активность вируса, наличие у пациента резистентных штаммов до начала АРТ, и вероятное наличие у некоторых субтипов ВИЧ более низкого барьера к выработке резистентности );
Факторы, связанные с пациентом (нарушение режима приема антиретровирусных препаратов при АРТ (приверженность), в том числе в связи с наличием других заболеваний, детским возрастом, боязнью стигмы и дискриминации и т.п.),
Факторы, связанные с организацией лечения (системы закупок и поставок АРВ препаратов, дефицит кадров, неразвитая инфраструктура, снижение доступа для пациентов к различным видам медицинской помощи и т.п.).

При осуществлении надзора за распространением резистентности ВИЧ к АРВ препаратам согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо организовать работу по трем ключевым направлениям: анализ индикаторов раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам, анализ распространенности первичной резистентности к АРВ препаратам, анализ распространенности резистентности к АРВП у больных на первой линии терапии (в том числе отдельно на старте терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев). Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ согласно рекомендациям ВОЗ от 2012 г., отражены на рисунке 1. С увеличением числа пациентов, находящихся на антиретровирусной терапии второго ряда, должны потребоваться дополнительно исследования по распространенности резистентности к АРВП у больных на терапии второго ряда и схемах спасения, но в настоящее время в России это не актуально. Для более эффективного использования полученных данных должен так же проводится анализ распространенности различных типов, субтипов ВИЧ и циркулирующих рекомбинантных форм среди различных категорий больных. Исходя из полученной информации должен формироваться общенациональный подход к профилактике развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам и осуществляться мероприятия по оптимизации диагностических исследований и разработке вакцин.
Рисунок 1

Ключевые составляющие системы надзора за циркуляцией резистентных штаммов ВИЧ по рекомендациям (ВОЗ, 2012)

Надзор за передаваемой/первичной резистентностью среди недавних случаев инфицирования ВИЧ Мониторинг индикаторов раннего предупреждения	Надзор за распространенностью лекарственно устойчивых штаммов ВИЧ в популяции пациентов, начинающих получать АРТ
Надзор за резистентными штаммами ВИЧ у детей младше 18 мес.	Надзор за приобретенной лекарственной устойчивостью у взрослых и детей, получающих АРВТ более 12 мес. (12,24 мес.)

Целью надзора за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам является минимизация возникновения и распространения резистентности, ограничения последствий ее распространения для здоровья населения Российской Федерации.

Для достижения поставленных целей необходимо выполнить следующие задачи:

Изучить уровень распространенности первичной резистентности и характер мутаций к АРВ препаратам среди людей, недавно инфицированных ВИЧ, в субъектах Российской Федерации;
Изучить частоту возникновения резистентности и характер мутаций у пациентов, получающих АРТ терапию первой линии, (в том числе уровень распространенности резистентности до начала терапии и у детей в возрасте до 18 месяцев);
Изучить индикаторы раннего предупреждения появления резистентности ВИЧ к АРВ препаратам;
На основании всех полученных данных оценить, насколько система предоставления АРТ в стране способствует профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам;
Выработать рекомендации по оптимизации системы лечения ВИЧ-инфекции и проведению мероприятий по профилактике распространения резистентности к АРВ препаратам в стране и отдельных регионах.

Дополнительными задачами, выполнимыми в рамках тех же исследований, являются: оценка распространенности различных типов и субтипов ВИЧ среди инфицированных ВИЧ в субъектах Российской Федерации и, на основании этих данных, оценка адекватности использования различных диагностических систем и направлений разработки вакцин.

В Российской Федерации создана инфраструктура в области диагностики и надзора за резистентностью. В 2013 г. в стране 45 лабораторий сети центров СПИД имели оборудование для проведения исследований по резистентности к АРВП. Регулярно проводится обучение по диагностике устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам. Для обеспечения контроля качества исследований по резистентности создана и введена в работу контрольная панель по резистентности ФСВОК. Создана рабочая группа по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам при референс-центре по мониторингу за ВИЧ и ВИЧ-ассоциированными инфекциями ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Разработана и внедрена Всероссийская электронная база данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, сайт которой размещен в интернете по адресу http://hivresist.pcr.ru/.

Порядок осуществления надзора за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам

Стратегия ВОЗ по надзору за резистентностью ВИЧ к АРВП включает восемь элементов:

Создание и функционирование рабочей группы по резистентности (включая утверждение плана работы на 5 лет и выделение соответствующего финансирования);
Слежение за индикаторами раннего предупреждения;
Исследования по мониторингу за резистентностью;
Пороговые исследования по первичной резистентности;
Разработка специализированной базы данных;
Аккредитация лаборатории по генотипированию;
Регулярный обзор профилактических мероприятий (в отношении развития и распространения резистентности ВИЧ);
Подготовка ежегодного отчета по резистентности ВИЧ.

Для осуществления эффективной работы по надзору за резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам необходимо следовать этому плану.

Необходимо поддерживать работу федеральной рабочей группы по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам и создать рабочие группы специалистов по резистентности на уровне каждого федерального округа Российской Федерации и в субъектах Федерации с наибольшим количеством больных, получающих антиретровирусную терапию. В рабочую группу по резистентности ВИЧ к АРВ препаратам на федеральном и региональном уровне должны войти специалисты по ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения Российской Федерации и Роспотребнадзора, эпидемиологи, специалисты по лабораторной диагностике, врачи-инфекционисты, специалисты по мониторингу и оценке. Рабочая группа должна иметь утвержденный пятилетний план работы и необходимое для ее функционирования финансирование.

Очень важным, обычно не требующим значительного финансирования, а следовательно, доступным ресурсом данных для надзора резистентностью ВИЧ к АРВ препаратам является отслеживание индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.

Сбор данных по первичной и приобретенной резистентности ВИЧ к АРВ препаратам должен быть налажен среди детей в возрасте до 18 мес., взрослых мужчин и женщин.

Целесообразно так же проводить исследования по надзору за распространенностью резистентности ВИЧ среди пациентов, начинающих получать АРТ (на момент начала АРТ, через 12, 24 мес. и среди детей). В некоторых странах мира рекомендовано проводить лабораторные исследования на резистентность ВИЧ среди всех впервые выявленных пациентов и всех пациентов, перед началом АРТ. В Российской Федерации сбор данных по резистентности ВИЧ ведется путем проведения специальных выборочных исследований.

Для сбора и хранения данных по резистентности ВИЧ к АРВП в Российской Федерации создана Всероссийская электронная база данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам. Результаты проведенных исследований по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам в субъекте или федеральном округе Российской Федерации для анализа данных, подготовки ежегодного отчета по резистентности ВИЧ и принятия адекватных управленческих решений должны быть доложены во Всероссийскую электронную базу данных устойчивости ВИЧ к АРВ препаратам ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (http://hivresist.pcr.ru/).

Каждый субъект Российской Федерации должен иметь лицензированную лабораторию для проведения исследований по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Российской Федерации целесообразно иметь национальную и региональные, аккредитованные ВОЗ лаборатории по генотипированию с целью обеспечения высокого качества исследований по резистентности. Всем лабораториям, проводящим исследования по резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам, настоятельно рекомендуется участвовать в системе внешнего контроля качества (ФСВОК) по разделу резистентности ВИЧ.

Федеральная и региональные рабочие группы по лекарственной устойчивости должны ежегодно отчитываться по всем аспектам стратегии надзора за резистентностью ВИЧ к АРВП и распространять эти отчеты. Ежегодные отчеты должны включать рекомендации в отношении конкретных мер по предотвращению возникновения устойчивости и ее передачи.

Мониторинг индикаторов раннего предупреждения развития

резистентности ВИЧ

Всемирная организация здравоохранения разработала систему индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ к АРВП для оценки проводимой антиретровирусной терапии и выявления факторов, способствующих выработке резистентности ВИЧ.

Целью мониторинга индикаторов раннего предупреждения развития резистентности ВИЧ (ИРП) является оценка качества лечения ВИЧ-инфекции в связи с профилактикой развития резистентности ВИЧ к АРВ препаратам.

Данные для индикаторов за ограниченный период времени каждого года можно получить из медицинской документации и баз данных по АРТ. Индикаторы позволяют контролировать практику назначения и эффективность АРТ; своевременность получения АРВ препаратов пациентами и посещение ими ЛПО в назначенное время; долю пациентов, потерянных для последующего наблюдения и продолжающих получать АРТ первой линии на протяжении более чем 12 месяцев; а также перебои в поставках АРВ препаратов в регионах страны.

Индикаторы раннего предупреждения характеризуются следующими особенностями:

ИРП позволяют выявлять риски возникновения резистентности ВИЧ без применения дорогостоящих методов лабораторного определения лекарственной устойчивости ВИЧ на основе секвенирования.

ИРП могут собираться из всех ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, или из репрезентативной выборки ЛПО.
Отчеты ЛПО, проводящих лечение ВИЧ-инфекции в стране, предоставляемые ежегодно, дают практическую информацию для планирования мероприятий по минимизации возникновения и распространения резистентных штаммов ВИЧ в стране.

Мониторинг и оценка индикаторов раннего предупреждения может оперативно выявлять недостатки системы лечения ВИЧ-инфекции как на уровне ЛПО, так и на уровне региона или страны, которые могут привести к прерыванию лечения у больных и, как следствие, к развитию лекарственной устойчивости ВИЧ и нерациональному расходованию средств. Своевременное выявление проблемных ЛПО, предоставляющих не вполне адекватную медицинскую помощь по лечению ВИЧ-инфекции, дает возможность принять оперативные меры по нормализации ситуации. С другой стороны мониторинг индикаторов раннего предупреждения позволяет выявить наиболее передовые ЛПО, которые могли бы служить моделью наилучшей практики для других лечебных учреждений в стране.

1 2 3 4 5 6 7 8

	Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор... «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная...		Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Издание официальное Роспотребнадзор... «Надзор за распространением штаммов вич резистентных к антиретровирусным препаратам». – Методические рекомендации. – М.: Федеральная...
	Методические рекомендации мр 1 0076/1-13 Издание официальное Москва,... Методические рекомендации предназначены для специалистов, проводящих обследование населения на маркеры вич-инфекции, специалистов...		Методические рекомендации Большие Вяземы 2013 «Усовершенствованные способы хранения штаммов Государственной коллекции фитопатогенных микроорганизмов и сортов-идентификаторов (дифференциаторов)...
	Методические указания му 09 Издание официальное Роспотребнадзор Москва... Организация и проведение дезинфекционных мероприятий при дерматомикозах: Методические указания. – М. Федеральное государственное...		Методические рекомендации Издание официальное Проведение йодной профилактики населению в случае возникновения радиационной аварии
	Методические рекомендации мр 1 0075/1-13 Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей...		Методические рекомендации по лабораторному предупреждению передачи... Методические рекомендации предназначены для специалистов организаций здравоохранения, осуществляющих заготовку, переработку, хранение...
	Методические указания му 3342-16 Эпидемиологический надзор за вич-инфекцией. Методические указания. – М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей...		Методические рекомендации по обеспечению радиационной безопасности Роспотребнадзор Радиационный мониторинг доз облучения населения территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской...
	Методические рекомендации мр 0071-13 Методические рекомендации предназначены для специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, сотрудников...		Методические рекомендации мр 0071-13 Методические рекомендации предназначены для специалистов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, сотрудников...
	Издание официальное Гост 2–2015 «Межгосударственная система стандартизации. Стандарты межгосударственные, правила и рекомендации по межгосударственной...		Методические рекомендации мр 5 0109-16 Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, врачей-эпидемиологов, врачей-дезинфектологов, дезинструкторов...
	Инструкция по применению «вич-1,2 аг/ат комботест» Набор реагентов «вич -1,2 аг/ат комботест», далее по тексту – Набор, предназначен для одновременного выявления антител к вич 1 типа,...		Инструкция по установке выдержки из Руководства администратора ас «Статистика Роспотребнадзор» ФцгиЭ в разделе «Новая информация», на странице «ас статистика Роспотребнадзор» выложен «Дистрибутив…» системы, который содержит...

Похожие: