          
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
КУЗНЕЦОВА
Юлия Васильевна
НЕАДЕКВАТНЫЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 – онкология (медицинские науки)
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
А.В. Гостимский
Санкт-Петербург
2015
ОГЛАВЛЕНИЕ
|
страница
|
Список принятых сокращений
|
4
|
Введение
|
5
|
Глава 1. Современный подход к проблеме диагностики и лечения больных раком щитовидной железы (Обзор литературы)
|
11
|
.Эпидемиология рака щитовидной железы
|
11
|
.Диагностика рака щитовидной железы
|
13
|
.Принципы хирургического лечения рака щитовидной железы
|
20
|
1.4.Неадекватные операции при раке щитовидной железы
|
21
|
Глава 2. Материалы и методы исследования.
|
28
|
2.1. Характеристика групп больных на момент проведения неадекватных операций
|
28
|
2.2.Методы исследования
|
31
|
Глава 3. Характеристика неадекватных операций
|
41
|
3.1. Причины выполнения неадекватных операций
|
41
|
3.2. Объем неадекватных хирургических вмешательств
|
46
|
Глава 4. Ведение больных после неадекватных операций.
|
57
|
4.1. Характеристика ранних повторных операций
|
57
|
4.2.Клинико-морфологическая характеристика опухолей у больных 1 группы
|
61
|
4.3.Результаты наблюдения за больными после неадекватных операций
|
66
|
4.4.Особенности поздних повторных хирургических вмешательств
|
76
|
4.5. Результаты поздних повторных операций
|
81
|
4.6.Сравнительная характеристика ранних и поздних повторных операций
|
86
|
Глава 5. Тактика ведения больных после неадекватных операций
|
94
|
5.1.Группы риска по продолженному росту рака щитовидной железы
|
94
|
5.2.Способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы
|
97
|
5.3. Алгоритм ведения больных после неадекватных операций
|
104
|
Заключение
|
107
|
Выводы
|
114
|
Практические рекомендации
|
115
|
Приложение
|
116
|
Список литературы
|
119
|
Список принятых сокращений
АИТ – аутоиммунный тиреоидит
ГТЭ – гемитиреоидэктомия
ДТЗ – диффузный токсический зоб
ЛАЭ – лимфаденэктомия
ПО – повторная операция
ПТЗ – полинодозный токсический зоб
ПЭЗ – полинодозный эутиреоидный зоб
РЩЖ – рак щитовидной железы
ТА – токсическая аденома
ТПАБ – тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЭЗ – узловой эутиреоидный зоб
ФФД – фасциально-футлярная диссекция
ЩЖ – щитовидная железа
ВВЕДЕНИЕ.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 0,4–3,0% всех видов злокачественных новообразований эндокринных желез (Беккер Д.М. и соавт., 2013; Ганцев Ш.Х. и соавт., 2014; Siegel R. et al., 2014). Увеличение заболеваемости РЩЖ происходит повсеместно в различных странах мира (Абузарова Г.Р. и соавт., 2009;Davies L. et al., 2006; Cooper D.S. et al., 2009). Совершенствование методов исследования улучшает диагностику тиреоидной карциномы (Дедов И.И и соавт., 2012; Hall S.F. et al., 2009).
Существуют определенные трудности в диагностике РЩЖ. Большинство пациентов РЩЖ в начальных стадиях не предъявляют жалоб (Михнин А.Е., 2007; Румянцев П.О. и соавт., 2009; Cooper D.S. et al., 2009). Карциномы щитовидной железы (ЩЖ) лишь в 40-50% развиваются на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной ткани. В 15-17% случаев рак протекает с клиническими признаками аденомы ЩЖ, у 20-25% больных карцинома обнаруживается в окружении множественных доброкачественных образований. В 10-12% РЩЖ развивается на фоне токсического зоба или аутоиммунного тиреоидита (АИТ) (Frates M.C. et al., 2006;Tufano R.P. et al., 2015). Особенные затруднения вызывает диагностика микрокарцином ЩЖ (размерами до 10 мм). Уровень дооперационной диагностики микрокарцином составляет от 7,0% до 58,9% (Agate L. et al., 2005; Prot T. et al., 2005).
Специфичность ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике РЩЖ низка, и данный метод в большинстве случаев позволяет лишь выявлять наличие образований в ткани ЩЖ (Котляров П.М., 2007; Marqusee E. et al., 2000). Наиболее точным методом, позволяющим диагностировать тиреоидную карциному до операции, является тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия (ТПАБ). Точность метода при папиллярном раке составляет 89-99%, при медуллярном РЩЖ – 86%. При этом точность диагностики фолликулярной карциномы не более 53% (Кондратьева Т.Т., 2012; CaraciP.etal., 2002).
Хирургическое вмешательство является основным методом лечения больных дифференцированным РЩЖ. Объем операции зачастую определяет результаты лечения и вероятность рецидива тиреоидной карциномы.
Органосберегательный принцип лечения больных дифференцированным РЩЖ доминировал в клиниках Российской Федерации и многих других стран до конца ХХ века (Втюрин и соавт., 2001; Гостимский А.В., 2009; Pelizzo M.etal., 1998). При выполнении органосохраняющих операций для лечения доброкачественных заболеваний допускалось выполнение резекции доли ЩЖ. В ряде случаев на основании представления о пациенте, как о больном доброкачественным новообразованием и сложностях дооперационной диагностики, операции при РЩЖ выполнялись в неадекватном объеме.
С 2007 года согласительная комиссия онкологов и эндокринологов РФ подписала Европейский консенсус по лечению больных тиреоидной карциномой, согласно которому минимальной радикальной операцией при РЩЖ является гемитиреоидэктомия при одиночной микрокарциноме, располагающейся интратиреоидно у пациента без облучения головы и шеи в анамнезе, без семейных форм рака щитовидной железы и без клинически выявляемых шейных метастазов (Любаев В.Л. и соавт., 2007; Романчишен А.Ф., 2009; Cooper et al., 2009).
Рекомендации согласительной комиссии согласуются со стандартами Американской тиреоидологической ассоциации (American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, 2015), Европейского общества медицинской онкологии (Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines, 2012).
Операции объемом менее гемитиреоидэктомии не соответствуют стандартам хирургического лечения РЩЖ как в Российской Федерации, так и странах Европы и США и являются неадекватными.
В литературе описаны случаи, когда по ошибке ткань ЩЖ на стороне опухолевого поражения была удалена не полностью. Дальнейшая тактика ведения пациентов после неадекватных операций не определена. Часть хирургов рекомендуют наблюдать за больными после неадекватных операций (Евменова Т.Д., 2001; Шулутко А.М. и соавт., 2007;Robenshtok E. et al. 2012). Некоторые авторы предлагают определять дифференциально-диагностические критерии, позволяющие прогнозировать рецидив рака (Новожилова Е.Н., 1998; Чиссов и соавт., 1998). Рецидив тиреоидной карциномы по результатам клинико-инструментальных исследований отмечается в 0,9-26,4% наблюдений (Евменова Т.Д.. 2001; Сергеев С.А. и соавт., 2011). Другие хирурги всегда оперируют больных повторно (Вельшер Л.З. и соавт., 2009; Xu W. et al., 2002). Частота обнаружения опухоли при гистологическом исследовании удаленных препаратов после повторных операций (ПО) составляет от 2,9% до 48,5% (Лихорадова Л.Ф., 1984; Белобородов В.А. и соавт., 2003). Показания, сроки и объем ПО также являются нерешенной проблемой. При этом ПО иногда характеризуются техническими трудностями поиска остаточной ЩЖ в рубцовых тканях, что определяет поиск методов интраоперационнной визуализации.
Цель работы: Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных, перенесших неадекватные операции по поводу РЩЖ.
Задачи исследования.
Выявить причины выполнения неадекватных операций у больных дифференцированными формами РЩЖ.
Определить частоту продолженного роста карцином ЩЖ после неадекватных операций и выявить причины на нее влияющие.
Сравнить объем и травматичность ранних и поздних повторных операций и частоту продолженного роста тиреоидной карциномы у больных, которым выполнялись ранние и поздние повторные операции.
Разработать алгоритм ведения больных после неадекватных операций на основе определения групп высокого риска по продолженному росту рака.
Разработать надежный способ обнаружения резидуальной ткани ЩЖ в ходе повторных хирургических вмешательств.
Научная новизна исследования.
В представленной работе впервые проведено сравнительное исследование результатов лечения больных раком щитовидной железы после неадекватных операций за более чем 40-летний период. Впервые на значительном клиническом материале оценены результаты выполнения ранних и поздних повторных операций и отдаленные результаты наблюдения за больными.
Определены факторы риска продолженного роста рака щитовидной железы. Обоснована необходимость наблюдения больных в специализированных клиниках. Доказана важность выполнения ранних повторных операций с целью профилактики рецидивов и метастазов тиреоидной карциномы. Определены показания, сроки и объем ранних и поздних повторных операций.
Впервые разработан алгоритм ведения больных после неадекватных операций и способ обнаружения резидуальной ткани щитовидной железы при выполнении поздних повторных операций.
Научно-практическая значимость работы
Выполнение неадекватных операций по поводу дифференцированного РЩЖ связано с нарушением алгоритма дооперационного обследования пациентов, размерами рака, его ростом на фоне множественных доброкачественных новообразований.
Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами первичной опухоли более 1 см должны быть оперированы повторно сразу после неадекватных операций, так как составляют группу высокого риска по продолженному росту рака.
Обнаружение резидуальной ткани ЩЖ с помощью дооперационной хромотиреолимфографии под контролем УЗИ позволяет уменьшить длительность и травматичность ПО, а также удалить всю ткань ЩЖ для предупреждения продолженного роста опухолей.
Основные положения, выносимые на защиту.
Длительность наблюдения за больными после неадекватных хирургических вмешательств по поводу дифференцированного РЩЖ определяет частоту рецидивов заболевания, объем и количество повторных хирургических вмешательств.
Частота возникновения рецидивов РЩЖ после выполненных ранее неадекватных хирургических вмешательств прямо пропорциональна размерам первичной опухоли.
Больные мужского пола, лица младше 30 лет, пациенты с размерами опухоли более 1 см в ходе первой операции относятся к группам высокого риска по продолженному росту и метастазированию карцином.
Метод дооперационной хромотиреолимфографии является надежным методом выявления остаточной ткани ЩЖ в ходе ПО.
Реализация работы и ее апробация.
Полученные данные применяются на практике в клинике госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, в том числе на 3-ем хирургическом отделении Мариинской больницы, 3-ем хирургическом отделении клинической больницы СПбГПМУ, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ.
Материалы диссертации изложены на VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008),1 российско-итальянском хирургическом научном и образовательном форуме (Санкт-Петербург, 2010), II Международном научно-образовательном форуме «Хирургия и онкология – 2012» (Санкт-Петербург, 2012), I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века – междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи (Москва, 2013), конференции молодых ученых «Перспективы развития медицинской науки и практики» (Санкт-Петербург, 2014), 22 (24) Российском симпозиуме с международным участием «Эндокринная хирургия 2003-2014 гг.» (Санкт-Петербург, 2014), VIII съезде онкологов и радиологов СНГ и Евразии (Казань, 2014), XXV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с участием терапевтов-эндокринологов (Самара, 2015).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, одобренных ВАК.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 138 страницах машинописи и состоит из введения, анализа литературных источников (1 глава), результатов собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 9 таблицами. Библиографический указатель содержит 165 названий работ отечественных (60) и зарубежных (105) авторов.
|
