Алкогольная зависимость и проявления аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности (клинико-терапевтическое исследование)
|
Скачать 2.18 Mb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи НОВИКОВ СЕРГЕЙ АНДРЕЕВИЧ АЛКОГОЛЬНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ (КЛИНИКО-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.27 – наркология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Иванович Шустов Москва 2014 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ 4 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Личность при алкогольной зависимости: проблемы изучения и классификации 14 1.2. Личность при алкогольной зависимости: эпидемиология, клиническая картина 18 1.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости и патологии личности 28 1.4. Личностно-ориентированные подходы к терапии алкогольной зависимости. Психотерапия аутоагрессивного поведения 34 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных больных 42 2.2. Характеристика обследованного контингента в контексте алкогольной зависимости 45 2.3. Характеристика методов исследования 47 2.4. Схема исследования 54 ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ 3.1. Личностная типология пациентов, страдающих алкогольной зависимостью 58 3.2. Особенности алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности 63 3.3. Аутоагрессивное поведение при алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности 69 ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ И АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ЛИЧНОСТИ 4.1. Негативные родительские послания, выявляемые у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью 83 4.2. Результаты психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности 93 4.3. Подходы к психотерапии алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности 99 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123 ВЫВОДЫ 137 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ 139 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 140 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 141 ПРИЛОЖЕНИЕ 165 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Совокупное число лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками в Российской Федерации, в настоящее время, достигает такого уровня, что мы вполне правомочно можем говорить об эпидемическом распространении алкогольной зависимости (АЗ) в нашей стране. Так, около 2% (1920 случаев на 100 тыс.) населения Российской Федерации в 2008 году состояли на наркологическом учете (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009). В 2009 году данный показатель сохранился приблизительно на прежнем уровне (Кошкина Е.А., 2010), а в 2010 году на наркологическом учете состояло около 2 миллионов человек в нашей стране (1407,23 на 100 тыс. населения) (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2011). По данным зарубежных авторов – 60% популяции употребляет алкоголь, а 7 - 10% страдают алкогольной зависимостью (Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2005). С каждым годом возрастает не только частота встречаемости алкогольной зависимости в общей популяции, но и уровень распространения алкогольных психозов, глубоких изменений личности, инвалидизации больных алкогольной зависимостью, а также смертность от причин, прямо или косвенно вызванных злоупотреблением алкоголем (Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З., 2000; Энтин Г.М. и др., 2002; Немцов А.В., Левчук Н.М., Давыдов К.В., 2010). В связи с таким масштабом проблемы, изучение данной нозологической единицы продолжает оставаться актуальным. Проводится достаточно много научных исследований, направленных на установление этиологии, особенностей патогенеза и описание клинической картины алкогольной зависимости. Огромное количество полученных результатов создает иллюзию изученности данного заболевания. Обширные данные демонстрируют роль личности и её патологических изменений в этиологии и развитии алкогольной зависимости (Sher K.J. et al., 1999; Mulder R.T., 2002; Lejuez C.W. et al., 2010; Malmberg M. et al., 2012). Личностные особенности, выраженность которых у конкретного человека проявляется либо в виде акцентуации характера, либо достигает уровня расстройства личности (РЛ), зачастую, обуславливают особенности развития и течения зависимости от алкоголя (Личко А.Е., Битенский В.С., 1991). Личностные расстройства, нередко, рассматривают как фактор риска развития алкогольной зависимости (Мищенко Л.В., 2005; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010). Говоря об алкогольной зависимости у пациентов с РЛ, мы касаемся вопроса коморбидности, то есть, сочетания двух разных психических заболеваний у одного пациента, которые могут отягощать течение друг друга и уменьшать эффективность лечения с использованием стандартных подходов (Чирко В.В., 2002; Менделевич В.Д., 2003; Тальникова Е.С., Сидорова П.В., 2006; Филоненко Е.В., 2006; Гофман А.Г., Малков К.Д., Шлемина И.В., 2008). Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение особенностей личности у пациентов с алкогольной зависимостью, данные полученные разными авторами весьма противоречивы. Не существует единого мнения о наибольшей распространённости той или иной акцентуации характера или личностного расстройства в популяции пациентов с алкогольной зависимостью, что, по-видимому, связано с изучением разнородных выборок пациентов, а также с использованием различного инструментария для диагностики личностной патологии. Так, распространённость личностных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью, по данным разных авторов, колеблется от 22 до 78% (Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005; Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007). В то же время, весьма противоречивые сведения получены относительно распространённости того или иного расстройства личности в популяции пациентов, страдающих алкогольной зависимостью. Согласно одним исследованиям, наиболее распространенными личностными расстройствами у пациентов с алкогольной зависимостью являются диссоциальное, пограничное и избегающее (Zimmerman M., Rothschild L., Chelminski I., 2005), в других отмечается наибольшая встречаемость обсессивно-компульсивного (ананкастного), диссоциального, параноидного и зависимого расстройств (Grant B.F. et al., 2006; Echeburua E., Bravo de Medina R., Aizpiri J., 2007). С другой стороны, практически все обнаруживают, что реже всего алкогольная зависимость встречается у пациентов с шизоидным, шизотипическим и истерическими расстройствами личности. Считается, что развитие алкогольной зависимости на фоне расстройств личности оказывает неблагоприятное влияние на развитие зависимости и её прогноз (Тальникова Е.С., Сидорова П.В., 2006). В то же время, алкогольная зависимость осложняет течение расстройств личности, увеличивая вероятность совершения общественно-опасных действий (Mueser K.T., Crocker A.G., Frisman L.B., 2006). У таких пациентов выявляются частые рецидивы алкогольной зависимости на фоне проводимой терапии, что демонстрирует высокую резистентность к лечению аддикции с использованием стандартных подходов, которые не учитывают особенности их личности (Van den Bosch L.M., Verheul R., van den Brink W., 2001; Bischof G. et al., 2005; Ralevski E. et al., 2007). Продолжает изучаться личность и с точки зрения аутоагрессивной составляющей алкогольной зависимости (Шустов Д.И., 2005). Не подвергается сомнению факт более высокого аутоагрессивного потенциала у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, по сравнению с людьми без данного заболевания (Waern M., 2003; Brady J., 2006; Pompili M. et al., 2010). Так, C.J. Cherpitel et al. (2004) приводят данные, демонстрирующие, что в изучаемой выборке от 10 до 73% пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, совершали попытки самоубийства (Cherpitel C.J., Borges G.L., Wilcox H.C., 2004), а M.K. Nock (2009) сообщает, что среди пациентов, находившихся на лечении по поводу нанесенных самоповреждений (в основном, самопорезов), 16,8% имели признаки алкогольной зависимости (M.K. Nock, 2009). Обнаружено также, что, помимо классического аутоагрессивного поведения (суициды, парасуициды, самоповреждения, суицидальные мысли и тенденции), у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, многократно повышается риск возникновения других проявлений аутоагрессии (саморазрушение в семейных отношениях, профессиональной сфере, соматическая аутоагрессия, рискованное и антисоциальное поведение)(Шустов Д.И., Меринов А.В., 2000; Шустов Д.И., 2005, 2009; Меринов А.В., 2012). В то же время, нельзя не отметить важность личностного контекста в развитии аутоагрессивного поведения. Так, наличие у пациента личностного расстройства, зачастую, рассматривается как фактор риска суицидального и парасуицидального поведения (Войцех В.Ф., 2007). Существуют сведения о том, что, как минимум, одна треть людей, оканчивающих жизнь самоубийством, и более 77% людей, совершающих суицидальные попытки, страдают личностными расстройствами. О высокой вероятности повторения суицидальных попыток у пациентов, страдающих расстройствами личности и совершающих парасуициды, свидетельствуют данные о том, что 69% из них сообщают о попытках самоубийства в прошлом (Pompili M. et al., 2010). Статистически достоверно доказано, что сочетание личностного расстройства с алкогольной зависимостью многократно повышает риск суицидального поведения (Links P.S., Gould B., Ratnayake R., 2003). K. Bakken и P.Vaglum (2007), приводя результаты своего исследования, показывают, что при сочетании алкогольной зависимости с параноидным, шизотипическим и пограничным (эмоционально-неустойчивым) расстройствами личности частота совершения суицидальных попыток возрастает в 2-3 раза по сравнению с пациентами, страдающими алкогольной зависимостью, но не имеющими при этом коморбидной личностной патологии (Bakken K., Vaglum P., 2007). В дальнейшем изучении и описании нуждаются особенности как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии при алкогольной зависимости у пациентов с разными типами личности. Также существует необходимость изучения основных паттернов родительского повреждающего поведения, которое оказывает непосредственное влияние на развитие личности, определяет особенности аутоагрессивного поведения и лежит в основе формирования алкогольной зависимости. Знание этих родительских посланий может послужить основой для разработки дифференцированных подходов к психотерапии алкогольной зависимости и коррекции аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с разными типами личности. Цель исследования На основании изучения ряда клинико-психопатологических параметров алкогольной зависимости (особенности клинической картины, внутрисемейного формирования личности и проявлений аутоагрессивного поведения) разработать рекомендации по психотерапии алкогольной зависимости с учетом фактора личности. Задачи исследования 1. Определить клиническую структуру контингента пациентов, обращающихся за амбулаторной анонимной наркологической помощью по поводу лечения АЗ, с точки зрения типологии их личности. 2. Установить особенности и провести сравнительный анализ клинической картины АЗ у пациентов с акцентуациями характера и рас-стройствами личности. 3. У пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, определить характерные для каждого типа личности проявления аутоагрессивного поведения. 4. Определить основные паттерны родительского повреждающего поведения, оказавшие влияние на формирование каждого типа личности и являющиеся мишенями для психотерапии алкогольной зависимости. 5. Разработать рекомендации по проведению психотерапии алкогольной зависимости с учетом типологии личности, проявлений аутоагрессивного поведения, а также ведущих родительских посланий, оказавших влияние на формирование личности пациента в детстве. Научная новизна работы Впервые продемонстрировано, что наличие коморбидного расстройства личности у пациентов, страдающих АЗ, статистически значимо чаще приводит к возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии. Выделены ведущие проявления аутоагрессивного поведения, на реализацию которых направляют энергию пациенты с различными типами личности, что имеет немаловажное значение в построении прогнозов аутоагрессивного поведения. Впервые проведено изучение особых паттернов повреждающего родительского поведения, лежащего в основе формирования личности, начала злоупотребления алкоголем и развития АЗ. На основании корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между типами личности и различными проявлениями негативного родительского повреждающего поведения. Изучена возможность использования негативных родительских посланий в качестве мишеней психотерапии АЗ. Впервые разработаны рекомендации по проведению психотерапии АЗ с учетом типологии личности пациента, особенностей проявлений аутоагрессивного поведения, а также ведущих негативных родительских посланий, полученных пациентом в детстве. Основные положения, выносимые на защиту 1. Определено, что у больных АЗ, обращающихся за анонимной амбулаторной наркологической помощью, чаще обнаруживаются признаки эмоционально-неустойчивого, диссоциального и параноидного типов личности, несколько реже – нарциссического, тревожного, ананкастного, шизоидного и истерического типов. 2. Установлено, что АЗ у пациентов с коморбидными РЛ отличается от пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера более ранним формированием, высокопрогредиентным течением, частой ассоциацией с периодической формой злоупотребления алкоголем, более высокой толерантностью к алкоголю с частыми токсическими передозировками, пароксизмальными расстройствами в период абстиненции и алкогольными психозами. 3. Доказано, что наличие коморбидного РЛ у пациентов, страдаю-щих алкогольной зависимостью, статистически значимо чаще приводит к возникновению различных проявлений как суицидальной, так и несуицидальной аутоагрессии. Классические суицидальные проявления аутоагрессии наиболее характерны для больных с эмоционально-неустойчивым типом личности, антисоциальное и рискованное поведение – для диссоциальных, аутоагрессия в профессиональной сфере – для нарциссических, а семейная аутоагрессия – для параноидных пациентов. 4. Выявлено, что спектр негативных родительских посланий, оказывающих влияние на формирование поведенческих особенностей личности, взаимосвязан с её типом, так для лиц со скрытыми акцентуациями характера, а также ананкастным её типом, наиболее характерно наличие негативного родительского послания «Не будь ребенком»; для параноидного типа личности - «Не доверяй»; шизоидного - «Не будь близок», «Не принадлежи»; для эмоционально-неустойчивого - «Не живи», «Не будь собой», «Не вырастай», «Не будь здоров», «Не думай»; для диссоциального - «Не живи», «Не чувствуй», «Не думай»; для нарциссического - «Не будь собой», «Не будь близок», «Не чувствуй», «Не доверяй»; для тревожного - «Не вырастай», «Не будь значим», «Не принадлежи». 5. Установлено, что при психотерапии алкогольной зависимости у пациентов с различными типами личности необходимо учитывать проявления аутоагрессивного поведения, а в качестве психотерапевтических мишеней стоит выбирать негативные родительские послания, полученные пациентом в детстве и оказавшие влияние на формирование его личности. Длительность терапевтических ремиссий при сочетании алкогольной зависимости и коморбидного расстройства личности меньше, чем у пациентов со скрытыми и явными акцентуациями характера. Наиболее стойкие терапевтические ремиссии достигаются у пациентов с истерическим и тревожным типом личности, наименее стойкие - у пациентов с диссоциальным, нарциссическим и параноидным личностными типами. Теоретическая и практическая значимость работы Получены результаты, демонстрирующие наличие взаимосвязи между типом личности и проявлениями аутоагрессивного поведения у пациентов с АЗ, что вносит существенный вклад в суицидологию и позволяет прогнозировать аутоагрессивное поведение у пациентов. Важные результаты получены относительно влияния родительского повреждающего поведения на формирование личности и дальнейший выбор пациента в пользу аутоагрессии и начала злоупотребления алкогольными напитками. Эти данные позволяют расширить научные представления об особенностях формирования личности и её дальнейшем поведении в течение жизни, в зависимости от тех условий, в которых рос и развивался индивид, а также могут использоваться в качестве мишеней при проведении психотерапии. Полученные результаты указывают на необходимость более детального изучения личностных особенностей и проявлений аутоагрессивного поведения у пациентов, страдающих АЗ, а также на использование этой информации при построении индивидуального плана психотерапевтической помощи. Практическое использование Материалы диссертации используются в работе ГБУ РО "Рязанский областной клинический психоневрологический диспансер", ОГБУЗ "Тамбовская психиатрическая клиническая больница", в преподавании на кафедре психиатрии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, кафедре психиатрии и психотерапии ФДПО ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России. Структура и объём диссертации Работа представлена в объеме 179 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 16 поясняющих таблиц, 15 рисунков, 3 клинических примера. Прилагается соответствующий стимульный материал. Во введении описывается актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, демонстрируется научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы. Глава 1 посвящена анализу литературных источников по изучаемой проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику обследованного контингента пациентов, а так же описание методов исследования. Глава 3 посвящена описанию изучаемого контингента больных с точки зрения типологии личности, проводится анализ особенностей алкогольной зависимости и аутоагрессивного поведения в контексте их личностных особенностей. Глава 4 описывает негативные родительские послания, выявляемые у пациентов с разной личностной типологией, демонстрирует результаты личностно-ориентированной психотерапии алкогольной зависимости, а также описывает подходы к лечению алкогольной зависимости и коррекции аутоагрессивного поведения у пациентов с различными типами личности. В заключении обсуждаются полученные результаты. Апробация работы и публикации Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр психиатрии; клинической психологии и психотерапии; психиатрии и психотерапии ФПДО; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; глазных и ЛОР-болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России 15 мая 2013 г. Основные результаты диссертационной работы доложены на XI международной научно-практической конференции «Медицина и психология: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011), на клинической конференции в ГКУЗ «Рязанская областная клиническая психиатрическая больница имени Н.Н.Баженова», на Научно-практической ежегодной конференции молодых врачей (Рязань, 2011), на Научно-практической ежегодной конференции молодых ученых (Рязань, 2012), на ежегодной научной конференции ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (Рязань, 2012), на Первом национальном конгрессе по трансакционному анализу с международным участием «Биографии и сценарии» (Рязань, 2014). По материалам диссертации опубликовано 17 работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК. |
Похожие:
 |
Исследование аэродинамических характеристик моделей спускаемых летательных... Лазерные локаторы орбитального базирования. Принципы создания и возможности их использования. Ф. Н. Любченко, Ю. П. Сырых, В. И.... |
|
Руководство по эксплуатации 1 Указания по технике безопасности Время перезарядки и число импульсов вспышек с различными типами батареек |
 |
Инструкция по эксплуатации 1Указания по технике безопасности 2 Обзор функции Время перезарядки и число импульсов вспышек с различными типами батареек |
|
Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний... Клинико-лабораторные особенности и лечение воспалительных заболеваний пародонта у пациентов |
|
Инструкция по эксплуатации Введение Данные инверторы могут генерировать чистую синусоиду от 24-вольтовых аккумуляторов, могут работать с различными типами нагрузок,... |
|
Т. В. Матолин Цель: исследование характерологических особенностей личности Методика экспресс-диагностики характерологических особенностей личности т. В. Матолина |
|
Влияние транексамовой кислоты на смертность, тромбоэмболические осложнения... Имеются вводные данные, что транексамовая кислота может снижать кровопотерю у пациентов, подвергнувшихся избирательной операции.... |
|
Существует ряд неисправностей стиральных машин, внешние проявления... ... |
|
Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения хронического... Оценка эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита у пациентов |
|
Методические рекомендации к лекционному материалу по учебной дисциплине... Пк способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами |
|
Исследование сценариев поведения потребителей проводилось в форме... Единого портала является изучение сценариев поведения пользователей, выявление их потребностей и типичных затруднений. Указанную... |
|
Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и... Современные подходы к химиотерапии больных туберкулезом легких и возможности повышения эффективности лечения (клинико-экспериментальное... |
|
«Структура профилактической работы с различными группами населения». Профилактика Профилактика – это поступательный процесс качественных изменений на всех уровнях функционирования личности: психологическом, ценностном,... |
|
Программа-минимум кандидатского экзамена по специальности 14. 00.... Зависимость прогресса судебно-медицинской науки и практики от общего развития медицины, биологии, физики, химии, права. Криминологические... |
|
Пособие предназначено для медицинских работников, проводящих обучение... Формирование активного, рационального и ответственного отношения пациентов к своему здоровью и мотивации к оздоровлению |
|
Сравнительная клинико-биохимическая оценка эффективности применения... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |