Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом
|
Скачать 0.62 Mb.
|
Медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у)Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику; паспортные данные медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля. В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта. Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д.), прикуса. В раздел "лабораторные исследования" вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза. Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты. Завершают ее "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления). В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту, может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо взять вкладыш* с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной. ________________ * Вкладыш печатается дополнительно каждым лечебным учреждением в виде первого листа медицинской карты без паспортной части, включая диагноз и зубную формулу. Допускается изготовление клише. При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний. Медицинская карта стоматологического больного как юридический документ в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив. Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма N 030/у)Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты N 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями. Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре. Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п.7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу. Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений, принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки. Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения - ф. N 1. |
Похожие:
 |
Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации... Типовая инструкция по заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),... |
|
Инструкция по заполнению учетной формы n 039/У-02 ведомость учета врачебных посещений в В целях унификации подходов к заполнению учетной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений, использующих в работе... |
 |
Конкурсная документация по открытому конкурсу на право заключения... Требования к содержанию и форме заявки на участие в конкурсе, инструкция по ее заполнению |
|
Инструкция №16-9392 изменение 1 от 14. 12. 2005 по применению дезинфицирующего... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений (в том числе акушерских и гинекологических стационаров,... |
|
Инструкция №16-9392 изменение 1 от 14. 12. 2005 по применению дезинфицирующего... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений (в том числе акушерских и гинекологических стационаров,... |
|
Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Дезискраб», производства... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений (в том числе акушерских и гинекологических стационаров,... |
|
Инструкция №19/07 по применению дезинфицирующего средства «Амифлайн... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений (в том числе стоматологического профиля), лабораторий,... |
|
Инструкция №7/08 по применению дезинфицирующего средства «Экобриз спрей» Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений в том числе акушерско-гинекологического профиля, стоматологических,... |
|
Инструкция №7/08 по применению дезинфицирующего средства «Экобриз спрей» Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений в том числе акушерско-гинекологического профиля, стоматологических,... |
|
Инструкция №07/07 по применению дезинфицирующего средства «Эмиталь-Гарант»... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических и детских учреждений в том числе акушерско-гинекологического профиля,... |
|
Приказ от 8 января 1988 г. N 14 об утверждении специализированных... В целях сокращения и совершенствования форм первичной учетной документации для хозрасчетных аптечных учреждений |
|
Приказ В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской... |
|
Инструкция по применению дезинфицирующего средства-кожного антисептика... Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических учреждений в том числе акушерско-гинекологического профиля, стоматологических,... |
|
Центр Профилактики «Гигиена-Мед» Инструкция предназначена для персонала лечебно-профилактических организаций, в том числе акушерских стационаров, в инфекционных очагах,... |
|
Инструкция по применению дезинфицирующего средства «Максимус» Инструкция предназначена для персонала медицинских, лечебно-профилактических организаций, на санитарном транспорте, многопрофильных... |
|
Инструкция №06/Б-09 по применению моюще-дезинфицирующего средства «Централь» Инструкция предназначена для медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений и любых других учреждений стоматологического... |