ОБРАЗЕЦ
|
Ассоциация саморегулируемых организаций общероссийская негосударственная некоммерческая организация – общероссийское межотраслевое объединение работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации»
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о включении сведений в Национальный реестр специалистов
в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования
1. Сведения о заявителе:
1.1. Фамилия, Имя, Отчество: Петров Иван Фомич
1.2. Наименование документа, удостоверяющего личность паспорт
1.3. Серия и номер: 22 05 678945 1.4. Дата выдачи: 22.04.2016 года
1.5. Кем выдан: Ленинским РОВД города Самара
1.6. Код подразделения: 632-011
1.7. Адрес электронной почты (при наличии): petr@mail.ru
1.8. Контактный телефон: 8 911 142 543
1.9. Адрес постоянного места жительства (регистрации) Заявителя: 443099, Самарская область, город Самара, Ленинский район, улица Мичурина, дом 15, корпус В, квартира 8.
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира)
1.10. Адрес для направления Заявителю потовой корреспонденции: 443099, Самарская область, город Самара, Ленинский район, улица Мичурина, дом 15, корпус В, квартира 8.
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира)
2. Сведения о наличии у заявителя высшего образования по профессии, специальности или направлению подготовки в области строительства:
2.1. Наименование документа о высшем образовании: диплом
2.2. Серия и номер: НВ 204576 2.3. Дата выдачи: 20.06.1986 г.
2.4. Номер бланка (при наличии): _____________________________________________
2.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о высшем образовании, на момент выдачи документа: Куйбышевский инженерно-строительный институт им А.И.Микояна
2.6. Место нахождения образовательного учреждения на момент выдачи документа: Российская Федерация, Самарская область, г. Куйбышев
(страна, регион, населенный пункт)
2.7. Специальность (направление подготовки, профессия): Промышленное и гражданское строительство
2.8. Специализация (при наличии):_____________________________________________
2.9. Квалификация: инженер
2.10. Дата присвоения квалификации: 20.06.1986 г.
3. Сведения о повышении заявителем своей квалификации:
3.1. Наименование документа: удостоверение
3.2. Серия и номер: К№040/5.1/17 3.3. Дата выдачи: 05.06.217г.
3.4. Номер бланка (при наличии): _____________________________________________
3.5. Наименование образовательного учреждения, выдавшего документ о повышении квалификации: Институт строительства и архитектуры
3.6. Место нахождения образовательного учреждения: РФ, Самарская область, город Самара
(страна, регион, населенный пункт)
3.7. Наименование курса повышении квалификации: организация подготовки проектной документации
4. Сведения о наличии у заявителя, не являющегося гражданином Российской Федерации, разрешения на работу (для иностранных граждан):
4.1. Наименование документа, предоставляющего право на осуществление трудовой деятельности на территории Российской Федерации:_______________________________
4.2. Серия и номер: _______________________ 4.3. Дата выдачи: _____________
4.3. Наименование органа, выдавшего документ: ________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Вид осуществляемых Заявителем работ: организация работ по подготовке проектной документации
Подписывая настоящее заявление, я, Петров Иван Фомич
в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пунктов 1 и 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей Ассоциации саморегулируемых организаций общероссийской негосударственной некоммерческой организации – общероссийского межотраслевого объединения работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации» (далее – Объединение), предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Объединения, даю свое согласие на обработку Объединением, а также членом Объединения – Саморегулируемой организацией Ассоциация проектных предприятий Группа компаний «Промстройпроект» (далее - Оператор) моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных - Национального реестра специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (передачу Оператором моих персональных данных Объединению, опубликования на официальном интернет сайте Объединения) и уничтожение моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; ИНН; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Заверяю об отсутствии у меня непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
Подписывая настоящее заявление, я заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
Подписывая настоящее заявление, я также уведомлен о том, что поданные мною заявление, документы и материалы считаются полученными Объединением в день поступления таких документов Объединению от Оператора.
(личная подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество прописью)
Перечень прилагаемых документов:
|
Наименование документа
|
Кол-во листов
|
1
|
Заявление о включении в Национальный реестр специалистов
|
|
2
|
Диплом о высшем образовании
|
|
3
|
Трудовая книжка
|
|
4
|
Должностная инструкция, выписка из должностной инструкции или трудового договора
|
|
5
|
Удостоверение о повышении квалификации
|
|
6
|
Справка о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления (рекомендуемый срок давности выдачи справки – не более 6 месяцев).
|
|
7
|
Копия паспорта Заявителя для идентификации данных
|
|
8
|
|
|
9
|
|
|
10
|
|
|
Дата подписания заявления: «___» _______________ 20__ г.
__________________________ __________________________________________________________
(личная подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество прописью)
Страница из
|
