Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения


Скачать 1.12 Mb.
Название Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
страница 8/9
Тип Документы
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9

СИНДРОМ ОТМЕНЫ ОПИОИДОВ (ОПИОИДНЫЙ АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ)

Опиоидный абстинентный синдром (ОАС) проявляется выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опиоидной группы. Различают следующие виды препаратов: природные препараты снотворного мака и его отдельные алколоиды (опий, морфин, кодеин и др.); полусинтетические (героин, дезоморфин, гидрокодон, гидроморфон, оксикодон, оксиморфон, бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин и др.); синтетические (меперидин, метадон, фентанил и его производные и др.). Отсутствие привычной интоксикации ведет к несовершенной компенсации функций организма, лежащей в основе клинических проявлений абстинентного синдрома. Клиническая картина ОАС при злоупотреблении различными опиоидами имеет общие проявления и некоторые отличия. Тяжесть ОАС определяется характеристиками  конкретного вещества, его среднесуточной дозой, периодом непрерывной наркотизации, давностью заболевания, наличием сопутствующих соматических и психических заболеваний.
Клиническая картина

Формирование ОАС может произойти через 1-2 месяца регулярного употребления наркотиков. Спустя 4-12 часов после последнего приема наркотика отмечаются мидриаз, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, гусиная кожа, бессонница, озноб, сменяющийся жаром, потливость и слабость. Ощущается дискомфорт в мышцах спины, ног, шеи. Боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Несколько позже к этим проявлениям присоединяются тошнота, рвота, боли в области живота, усиление перистальтики кишечника, диарея. К концу первых суток появляются мышечные боли, тонические судороги периферических мышц, субфебрилитет. Больные не могут найти себе место, сообщают, что их «крутит», «сводит», «выламывает суставы» и т.д. Перемена положения тела на короткое время приносит некоторое улучшение, поэтому больные постоянно меняют позу: ложатся, садятся, приседают, поднимают вверх ноги, катаются по полу и т.д. Они напряжены, раздражительны, злобны. Могут быть проявления агрессии; часты и аутоагрессивные действия – больные наносят себе порезы в области предплечий. Возможны и истинные суицидные попытки. Настроение снижено, влечение к наркотику непреодолимое. Максимум выраженности симптомов синдрома отмены отмечается к концу 2-х – началу 3-х суток. Продолжительность абстинентного синдрома без лечения может составлять 5-10 дней. По минованию ОАС у больного снижается толерантность к наркотику. При использовании героина в клинике ОАС сильнее выражены аффективные, психопатоподобные и диссомнические нарушения. Болевой симптомокомплекс тяжелый, однако редуцирован во времени. При употреблении кустарно приготовленных препаратов опия и натуральных опиатов ведущее место в клинической картине занимает выраженная болевая симптоматика, которая сопровождается также значительно выраженной вегетативной дисфункцией. ОАС при внутривенном использовании метадона развивается в более поздние сроки (3-6 месяцев начала регулярной наркотизации) и носит более затяжной (до 3-х недель) характер, изматывающий больного. ОАС при использовании дезоморфина развивается через 3-6 месяцев после первого употребления в случае первичной наркомании. Развивается через 3-4 часа после последнего употребления наркотика и достигает пика через 48 часов после последнего употребления. Аффективные нарушения (депрессия, суицидальные тенденции) при дезоморфиновом синдроме отмены опережают развитие алгических и соматовегетативных расстройств. Несмотря на то, что ОАС - состояние субъективно крайне тягостное, а для ряда лиц с наркотической зависимостью, по их словам, «почти непереносимое», тем не менее, оно в большинстве случаев не угрожает жизни больного. Вместе с тем, у лиц с сопутствующей соматической патологией возможно развитие опасных для жизни состояний.
Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с абстинентными состояниями, развивающимися в результате хронического употребления других психоактивных веществ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, острыми инфекционными заболеваниями.

Вопросы позвонившему: уточнить характер наркотизации, наличие сопутствующей соматической патологии.
Cоветы позвонившему:

Обратиться за помощью к психиатру-наркологу по месту жительства, если имеют место начальные и умеренно выраженные проявления ОАС, не осложненного другими неотложными состояниями или острыми сопутствующими заболеваниями. Если позвонивший сообщает об агрессии, аутоагрессии, суицидальном поведении, психомоторном возбуждении ему даются советы, представленные в соответствующих разделах.
Действия на вызове

Диагностика

Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления вещества в течение длительного времени, но в высоких дозах.

Осмотр

Признаками ОАС, которые выявляются при осмотре, являются:

  • зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, жалобы на зуд в носу и носоглотке,

  • ощущение «заложенности» носа,

  • расширение зрачков, «гусиная кожа», периодический озноб, сенестопатии, умеренная тахикардия или артериальная гипертензия и другие вегетативные нарушения,

  • бессонница,

  • неодолимое желание принять наркотик,

  • мышечные и суставные боли («ломка»),

  • аффективные нарушения: тоска, чувство безнадёжности, бесперспективности, тревога, беспокойство,

  • демонстративный характер поведения,

  • абдоминальные судороги, тошнота или рвота, диарея.


Следует обратить внимание на признаки длительной наркотизации:

  • изменения поверхностных вен: множественные следы инъекций вдоль вен, рубцы, облитерация вен, флебиты,

  • абсцессы и рубцы в области инъекций,

  • низкая масса тела, бледность кожных покровов с сероватым оттенком, отсутствие зубов,

  • специфический жаргон.

Обнаружение опиатов или их метаболитов в биологических средах может лишь косвенно свидетельствовать о наркомании, подтверждая сам факт употребления наркотического вещества, но не наличие синдрома зависимости.

Лечение

Показания к госпитализации

Показаниями к госпитализации по скорой помощи служат состояния, которые в частных случаях могут иметь место в клинической картине больного: агрессия, аутоагрессия, суицидальное поведение, психомоторное возбуждение.

 
Мероприятия на догоспитальном этапе

Врачу скорой медицинской помощи, столкнувшемуся с проявлениями тяжелого ОАС, следует уведомить больного о необходимости лечения в условиях профильного наркологического стационара. На догоспитальном этапе проводят коррекцию аффективных и психопатоподобных расстройств, для чего однократно можно использовать снотворно-седативные препараты и нейролептики.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)

Феназепам - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин,

или

диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
Трамадола гидрохлорид в/в или в/м 2мл 5% раствора.
Часто встречающиеся ошибки

  • Назначение лекарственных средств с антихолинергическим действием и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил (циклодол), биперидин (акинетон), хлорпромазин, дифенгидрамин (димедрол), клозапин) может вызвать делирий.

  • Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.


Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе
Обследование: Общие анализы крови и мочи. Анализы крови на сахар, белок, белковые фракции, липиды, билирубин, печеночные ферменты; ЭКГ, контроль АД, рентгеноскопия грудной клетки. Консультации терапевта, невролога.

Лекарственные назначения:

  • Клофелин до 1 мг, внутрь, под контролем АД, тиапридал 800 – 1200 мг/cут внутрь или внутримышечно.

  • Трамадола гидрохлорид внутримышечно 2 – 4 мл 5% раствора, при сохраняющимся болевом синдроме через 2 – 4 часа повторить.

  • Феназепам - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин., или Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.

  • Кеторол, ибупрофен, и др.



Литература:

Носачев Г.Н., Тютина Г.М., Корякин С.А. Опыт комбинированного лечения больных опийной наркоманией в наркологическом стационаре (информационное письмо).//Вопросы наркологии.1997.№ 3. С. 26-30

Егоров А.Ю. Возрастная наркология. - СПб.: Дидактика Плюс, М.: Институт общегуманитарных исследований, 2002. - 272 с.

Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Фармакотерапия в наркологии / Под ред. Н.М. Жарикова. - М.: Медицина, 2000. - 352 с.

Софронов А.Г. Опиатная наркомания. – СПб.: ВМА, 1998. – 97 с.

Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. - СПб.: Лань, 1998. - 352 с.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) – сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни неотложное состояние, связанное с приемом нейролептиков.

Наиболее часто ЗНС развивается при назначении нейролептиков с выраженным общим и избирательным антипсихотическим действием и высокой экстрапирамидной активностью - галоперидола, трифтазина, тиопроперазина. Вместе с тем отмечена возможность развития ЗНС и при лечении нейролептиками, не вызывающими выраженных экстрапирамидных побочных эффектов, такими как тиоридазин, клозапин, рисперидон. Патогенез ЗНС выяснен не полностью. Рассматриваются две гипотезы: 1) нарушения обмена допамина в центральной нервной системе и 2) периферический эффект нейролептиков – воздействие их на скелетные мышцы.
Клиническая картина

Основными симптомами ЗНС являются гипертермия, мышечная ригидность, угнетение сознания и вегетативная лабильность. Для легкого варианта течения ЗНС характерен подъем температуры до субфебрильных цифр (37-38оC), а для тяжелых случаев до 39оС и выше. Прогрессирующая мышечная ригидность — один из наиболее существенных признаков ЗНС.

Выраженность мышечной ригидности может быть различной от гипертонуса мышц до симптома «свинцовой трубы», когда наблюдается крайняя резистентность к пассивным движениям. Если злокачественный нейролептический синдром обусловлен применением атипичных нейролептиков, экстрапирамидная симптоматика, в том числе мышечная ригидность, выражена слабее, может отсутствовать в начале приступа или не развиваться вообще. К другим экстрапирамидным расстройствам относятся: бради- и акинезия, симптом «зубчатого колеса», миоклонус, тремор, хорея, опистотонус, дизартрия, афония, дисфагия, акатизия, дистония (тризм, блефароспазм, окулогирный криз), эпилептиформные припадки, гиперрефлексия, клонус стоп.

При тяжелом течении ЗНС нарастают вегетативные сдвиги: тахикардия достигает 120-140 ударов в 1 мин, одышка - до 30 дыханий в 1 мин. Развиваются водно-электролитные нарушения, усиливаются гемодинамические расстройства, изменяются лабораторные показатели (повышение СОЭ до 40-70 мм/ч, общее количество лейкоцитов повышается до 15 000—30 000 со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Понижение количества лимфоцитов до 3-10% сочетается со значительным повышением уровня аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, креатинфосфокиназы в плазме крови. Психические нарушения при ЗНС многообразны и могут проявляться в виде тревоги, спутанности, возбуждения, делирия, онейроидного и аментивного помрачения сознания, тяжёлой кататонии, акинетического мутизма, ступора и комы. Часто наблюдаются колебания уровня нарушения сознания. Прогностически неблагоприятным фактором является присоединение буллезного дерматита, с появлением пузырей в пояснично-крестцовой области, пятках и локтях. Пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым, быстро лопаются, и на их месте образуются пролежни с участками некроза, которые быстро нагнаиваются и могут приводить к развитию сепсиса. Буллезный дерматит резко ухудшает состояние больных. Наиболее опасны такие осложнения ЗНС как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, лёгочная эмболия, аспирационная пневмония, отёк лёгких, респираторный дистресс-синдром взрослых (шоковое лёгкое), аритмии, острый инфаркт миокарда, внезапная остановка сердца.
Дифференциальная диагностика

  • фебрильная шизофрения,

  • кататоническая шизофрения,

  • серотониновый синдром,

  • бактериальный или вирусный менингит,

  • сепсис.

Вопросы позвонившему: выяснить какие психотропные лекарственные средства принимал пациент, уточнить наличие сопутствующей соматической патологии

Советы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо осуществлять надзор.

Действия на вызове

Диагностика

При осуществлении диагностики необходимо собрать анамнез у родственников, выяснить, какие психотропные лекарственные средства принимал больной, установить длительность приема психотропных средств, уточнить нутрицилогический статус (аппетит, водный режим, диурез), выяснить имеются ли у больного в анамнезе органические поражения головного мозга, ИБС, артериальная гипертензия, и др., уточнить сопутствующие симптомы (потеря сознания, затруднение дыхания, тошнота и рвота и др.).

Осмотр

При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих синдром: ступор, повышение температуры, повышенное потоотделение, мышечную ригидность, состояние кожных покровов (пузыри, кровоизлияния, пролежни), сердечно-сосудистые симптомы (глухость сердечных тонов, повышение или снижение пульса, артериальная гипертензия или гипотензия).

Лечение

Показания к госпитализации: экстренная госпитализация по жизненным показаниям в психосоматическое отделение многопрофильного стационара.
Мероприятия на догоспитальном этапе

Рекомендуются мероприятия по снижению температуры: наложение пузырей со льдом на область крупных сосудов, влажные холодные обертывания и т.п., немедленная отмена нейролептиков. Жаропонижающие препараты – не эффективны.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)

Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора); Бипериден (акинетон) 3-12 мг/сутки или Тригексифенидил (циклодол) 3-12 мг/сутки.
Часто совершаемые ошибки

Ошибки при дифференциальной диагностике между фебрильной шизофренией, кататонической шизофренией, серотониновым синдромом.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе

Лечение ЗНС начинают с немедленной отмены нейролептиков и назначения интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию основных параметров гомеостаза: водно-электролитного баланса, гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, белкового состава, коагуляционных и реологических свойств крови. Лечение проводят по принципам интенсивной терапии с круглосуточными капельными инфузиями в центральную или периферическую вену. Инфузионную терапию начинают с применения плазмозаменяющих растворов - сухой и свежезамороженной плазмы, альбумина, а также растворов полиглюкина и реополиглюкина. Наряду с этими препаратами вводят солевые растворы, 5% раствор глюкозы. Назначают также ноотропы, витамины группы В и С, для купирования возбуждения используют реланиум, оксибутират натрия.

Агонист Д2-дофаминовых рецепторов бромокриптин назначают внутрь через назогастральные зонды в дозе от 7,5 до 60 мг в сутки.

Мышечный релаксант дантролен назначают в суточной дозе от 1 до 2 мг на 1 кг массы тела больного.

Эффективность ЭСТ при ЗНС связывают с воздействием на диэнцефальную область с последующей мобилизацией катехоламинов норадреналина и дофамина в ЦНС. При условии ранней диагностики и своевременной отмены нейролептиков некоторые авторы указывают на возможность критической редукции проявлений ЗНС в ближайшие 1-2 дня с момента начала ЭСТ.
Литература:

Малин Д.И., Козырев В.Н., Равилов Р.С. и др. Злокачественный нейролептический синдром (эпидемиология, факторы риска, клиника, диагностика, патогенез, терапия)// Психиатрия и психофармакотерапия. 2000 Т. 2. N 5. – С. 138-141.

Caroff S., Mann S. Neuroleptic malignant syndrome. // Medical Clinics of North America. 1993; 77 P. 185-202.

Levenson J. The neuroleptic malignant syndrome. // Am. J. Psychiat. 1985. V.142. №10 P. 1137-1145.

Yamawaki S., Yano E., Terakawa N. et al. On the results of a nationwide survey on neuroleptic malignant syndrome. // Hiroshima J. Anesthesia 1988; 24(suppl): P.52-67.

Caroff S. Mann S., Lazarus A. et al. Neuroleptic malignant syndrome: Diagnostic issues. // Psychiatric Annals. 1991; V.21. P. 130-47.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Автор: В. М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им....
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской...
Авторы: сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гематурии
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения icon Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской...
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января...

Руководство, инструкция по применению




При копировании материала укажите ссылку © 2024
контакты
rykovodstvo.ru
Поиск