Психомоторное возбуждение без психотических симптомов
Психопатическое возбуждение
К психомоторному возбуждению без психотических симптомов относится психопатическое возбуждение. Оно является следствием декомпенсации психопатической личности и чаще всего наблюдается при истерическом расстройстве.
Клиническая картина
Психопатическое возбуждение часто психогенно обусловлено, является ответом на психотравмирующую ситуацию, но наблюдается несоответствие между слабым или умеренным внешним фактором и мощной ответной реакцией. Проявления его могут быть очень разнообразными, но все поведение в целом обычно носит отчетливо демонстративный характер со стремлением устрашить или разжалобить окружающих. При удержании возбуждение возрастает. Рисунок поведения (выкрики, требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и происходящих событий. На высоте возбуждения возникает двигательная буря, проявляющаяся криками, конвульсиями, метанием. Проявления возбуждения разнообразны - от грубых оскорблений, угроз и агрессивных актов до рыданий, самоповреждений и демонстративных суицидальных попыток.
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать с психопатоподобными состояниями при шизофрении, маниакальными эпизодами при аффективных психозах, острыми реакциями на стресс. Для отграничения психопатического возбуждения от психогенного важно знать, что лица с расстройством личности, каким бы нелепым ни было их поведение, все же учитывают обстановку, уступают более сильным людям, могут в конечном итоге удержать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности.
Вопросы позвонившему: необходимо выяснить характер и степень психомоторного возбуждения, сопровождается ли оно физической агрессией, представляет ли опасность для окружающих, имеются ли в помещении, где находится больной колющие и режущие предметы, отмечалось ли в прошлом употребление пациентом алкоголя или наркотиков.
Советы позвонившему: при психопатическом возбуждении нужно успокоить больного, постараться разрядить конфликтную ситуацию словами или действиями. При истерическом возбуждении иногда полезно оставить больного одного.
Действия на вызове
Диагностика
Следует выяснить особенности психотравмирующей ситуации у больного или его родственников, выяснить, злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли у больного мысли о самоубийстве, каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье).
Осмотр
Обратить внимание на демонстративность, театральность, выраженность эмоциональных реакций, стремление добиться сочувствия, жалости окружающих.
Лечение
Показания к госпитализации: госпитализация целесообразна при некупирующемся возбуждении и при опасности пациента для себя и окружающих.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Успокаивающая психотерапевтическая беседа, при проведении которой медицинский работник не должен обнаруживать страх перед больным или поддерживать его притязания. Обычно удается купировать психопатическое возбуждение на догоспитальном этапе.
Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4)
Феназепам - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
или
Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
В случаях, когда пациент получал ранее нейролептики и отмечалась хорошая переносимость препаратов, возможно введение:
Хлорпромазин – при в/м введении разовая доза 25-50 мг (1-2 мл 2.5% раствора) под контролем артериального давления.
или
Галоперидол - 5–10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин.
В тяжелых случаях допускаются комбинации феназепама или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.
Часто встречающиеся ошибки
Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его
поведением.
2. Отсутствие попыток проведения успокоительной беседы.
3. Пренебрежение методами безопасности.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе
Госпитализация в психиатрический стационар осуществляется при некупированном возбуждении или при констатации опасности для себя и окружающих. В этом случае проводятся мероприятия, изложенные в разделе «Психомоторное возбуждение».
Литература:
Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. — М., 1933.
Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. — М.: Кронпресс, 1997,- 576 с.
Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраста. — Томск, 1994. — 310 с.
Кербиков О.В. Избранные труды. — М.: Медицина, 1971. — 311 с.
СТУПОР
По этиологическому фактору выделяют следующие формы ступора: кататонический, галлюцинаторный, депрессивный, апатический, маниакальный, алкогольный, эпилептический, психогенный.
Клиническая картина
В противоположность возбуждению – ступор представляет собой состояние обездвиженности.
Ступор имеет следующие формы:
-
Кататонический ступор. Этот форма ступора протекает на фоне неглубокого повышения мышечного тонуса и характеризуется длительным сохранением приданной больному позы, зачастую неудобной и требующей напряжения (симптом воздушной подушки – при поднятии головы у лежащего в постели больного и приведении подбородка к груди между головой и подушкой длительное время сохраняется воздушное пространство). Характерны также симптом капюшона (натягивание на голову халата или одеяла, лицо при этом остается открытым), мутизм (отсутствие речевого общения с окружающими при сохранности анатомо – физиологических функций речевого анализатора), стереотипные позы (на боку; эмбриональная; положение стоя, с опущенной головой, вытянутыми вдоль туловища руками; положение сидя на корточках). Вариантом кататонического ступора является негативистический ступор. В основе этой формы лежат проявления негативизма - немотивированного сопротивления больного просьбам и действиям окружающих (изменить позу, совершить то или иное движение конечностями и т.п.). Другим вариантом кататонического ступора является ступор с мышечным оцепенением (выражается напряжением всех мышц-сгибателей. Характерной является своеобразная (эмбриональная) поза больных: голова наклонена, губы вытянуты вперед (симптом хоботка), спина согнута, плечи сдвинуты, руки согнуты и приведены, предплечья притиснуты к груди, пальцы сильно сжаты, ногти впиваются в ладони, ноги сдвинуты, бедра прижаты к животу, а голени к бедрам).
Галлюцинаторный ступор. Галлюцинаторный ступор возникает, как правило, на высоте истинного вербального галлюциноза и проявляется общей обездвиженностью, мутизмом, мимическими реакциями, выражающими страх, тоску, удивление, отрешенность. Негативизм обычно отсутствует.
Депрессивный (меланхолический) ступор. Является кульминацией идеомоторного торможения при меланхолической депрессии или сменяет тревожно-ажитированную депрессию в случае ее утяжеления. Сочетается с депрессивным бредом, чаще с бредом громадности и отрицания.
Апатический ступор (астенический ступор, бодрствующая кома). Проявляется при тяжелых протрагированных экзогенно-обусловленных расстройствах, например при энцефалопатии Гайе-Вернике. Характеризуется прострацией, полным мышечным расслаблением, кахексией, профузными поносами.
Маниакальный ступор. Характеризуется двигательным торможением при маниакальном аффекте при атипичных маниях.
Эпилептический ступор. Как правило, появляется вслед за серийными припадками и в связи с развитием сумеречного или онейроидного помрачения сознания. Характеризуется идеомоторным торможением с негативизмом и мутизмом. Сочетается с бредом, галлюцинациями, измененным аффектом. Сменяется исступленным возбуждением с аффектом ярости и разрушительными действиями.
Психогенный ступор. Истерический ступор возникает либо внезапно, либо ему предшествует возбуждение, псевдодеменция. В состоянии ступора больные лежат в постели, нередко принимая эмбриональную позу. Вопросы, обращенные к больным, остаются без ответа, однако, если вопросы касаются психотравмирующей ситуации, возникают выраженные вегетативные реакции. Нередко ступорозному состоянию сопутствуют псевдодементно-пуэрильные черты. Ступорозно-депрессивный синдром в структуре реактивных психозов по своим проявлениям схож с депрессивным ступором. Отличием здесь являются бурные эмоциональные реакции, возникающие при упоминании о психической травме.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика имеет важное значение, так как определяет разную тактику неотложной терапии. При шизофрении состояния ступора и возбуждения перемежаются в течение суток. Для распознавания депрессивного ступора важна динамика его развития, ему обычно предшествует более или менее длительный период утяжеляющейся депрессии. Отграничению помогают также клинические признаки депрессии. Психогенный ступор возникает при острых психических травмах. Ступор при тяжелых соматических заболеваниях протекает с расстройством сознания на фоне основного заболевания и свидетельствует о тяжести состояния. При этом отсутствуют как кататонические симптомы, так и депрессивные проявления, выражены симптомы основного заболевания.
Вопросы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо выяснить наличие в анамнезе шизофрении, депрессии, мании, органических расстройств, например инфекционных заболеваний, эпилепсии, расстройств метаболизма, осуществлял ли больной прием наркотиков: назначенных или рекреационных.
Советы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо осуществлять надзор
Действия на вызове
Диагностика
Клинико-анамнестический сбор данных на основе истории болезни и информации, полученной от родственников больного
Осмотр
При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих ступор – полная неподвижность, полный или частичный мутизм (молчание); гипертонус мышц; негативизм (чаще пассивный); угнетение рефлекторных реакций; отсутствие реакций на внешние раздражители; отсутствие контакта с окружающими.
Лечение
Показания к госпитализации: абсолютные в психиатрический стационар. Госпитализация в психосоматическое (соматопсихиатрическое) отделение многопрофильного стационара осуществляется при наличии острых или обострении хронических соматических заболеваний.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Лечение лекарственными средствами при ступоре во внебольничных условиях не показано, так как попытки растормаживания больного могут вызвать возбуждение и тем самым создать дополнительные трудности при его транспортировке.
Часто совершаемые ошибки
Ошибки в дифференциальной диагностике между летальной кататонией и злокачественным нейролептическим синдромом.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе
На госпитальном этапе уточняется дифференциальная диагностика. Поэтому требуется тщательный сбор анамнеза, осмотр, лабораторные исследования для того, чтобы исключить соматические и неврологические причины ступора. К необходимым исследованиям относятся клинические и биохимические анализы крови (общий белок, билирубин общий, связанный, свободный, аланин-амиотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза, фосфатаза щелочная, тимоловая проба, протромбиновый индекс, сахар крови, исследование крови на РВ, на ВИЧ, ЭКГ, консультации терапевта, невролога, окулиста, для женщин – гинеколога. Ступорозные состояния часто исключают возможность приема больным пищи естественным путем, что приводит к истощению и возможному летальному исходу. Данная категория больных требует проведения искусственного питания. Больным оказывается нутриционная поддержка – комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи. Бензодиазепины являются препаратами выбора при кататонии. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины, нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ).
Литература:
Hare, D. J. & Malone, C. Catatonia and autistic spectrum disorders.// Autism, 2004. № 8, 183–195.
Hesslinger, B., Walden, J. & Normann, C. Acute and long-term treatment of catatonia with risperidone.// Pharmacopsychiatry, 2001.№ 34, 25–26.
Шацберг А.Ф., Коул Д.О., ДеБаттиста Ч. Руководство по клинической психофармакологии. Пер. с англ. Под общей редакцией акад.РАМН А.Б. Смулевича, проф. С.В.Иванова. М:. МЕДпресс-информ. 2013. – 688с.
Raja, M., Altavista, M. C., Cavallari, S., et al Neuroleptic malignant syndrome and catatonia. A report of three cases. //European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience. 1994. V. 243 P. 299–303.
ДЕЛИРИЙ, НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫЙ АЛКОГОЛЕМ И ДРУГИМИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
Встречается при травмах, сосудистых заболеваниях, новообразованиях головного мозга, эпилепсии, ВИЧ- инфекциях, нейросифилисе, других вирусных и бактериальных нейроинфекциях.
Клиническая картина
Представляет собой расстройство сознания, т. е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание. Нарушение когинитивной деятельности характеризуется нарушением непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отделенные события и дезориентировка во времени, в месте или собственной личности. Психомоторные расстройства отличаются быстрыми непредсказуемыми переходами от гиперактивности к гипоактивности, замедлением реакций, ускорением или заторможенностью речи. Расстройство цикла сон-бодрствование, определяется бессонницей, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время или инверсия цикла сон-бодрствование, утяжелением симптоматики в ночное время, беспокойными снами и кошмарами. Иллюзии и галлюцинации носят истинный характер. Отмечается быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.
Дифференциальная диагностика
Развитие делирия указывает на неблагоприятное течение соматического заболевания и высокий риск неблагоприятного исхода. Делирий должен быть отграничен от других органических синдромов, особенно от деменции, от острых и транзиторных психотических расстройств и от острых состояний при шизофрении или от аффективных расстройств настроения при которых могут присутствовать черты, напоминающие спутанность.
Вопросы позвонившему: до приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо выяснить наличие в анамнезе соматических заболеваний, органических расстройств, например инфекционных заболеваний, эпилепсии, расстройств метаболизма; осуществлял ли больной прием алкоголя или других психоактивных веществ.
|
