Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения
|
Скачать 1.12 Mb.
|
|
АГРЕССИЯ Агрессия встречается при многих психических расстройствах, в частности при шизофрении, маниакальной фазе биполярного расстройства, злоупотреблениях психоактивными веществами и алкоголем, расстройствах личности и др. Клиническая картина Агрессивное поведение характеризуется насильственными действиями со стороны пациента, направленными на причинение физического, морального или иного ущерба людям или другим объектам окружающего мира. Агрессивное поведение противоречит нормам и правилам существования людей в обществе, нанося вред объектам нападения. Дифференциальная диагностика При проведении дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что агрессивное поведение может иметь место как у психически здоровых, так и у психически больных. У последних, существенное влияние на формирование агрессивного поведения и реализацию агрессии могут оказывать психопатологические проявления, главным образом актуальный психопатологический синдром. Наиболее опасны состояния помраченного сознания с полной дезорганизацией поведения при сохранности моторных функций. В реализации агрессии при всех психопатологических синдромах, кроме расстройств сознания, значительную роль играют преморбидные личностные установки больного. Вопросы позвонившему: До приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо выяснить особенности поведения больного: проявляет ли он раздражительность, буйство, словесные и физические угрозы. Советы позвонившему: До приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо попытаться успокоить больного, в деликатной форме разъяснить ему неуместность его поведения. Следует, по возможности, предупредить доступ больного к колющим и режущим предметом, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для нанесения повреждений другим людям. Действия на вызове Диагностика основана на выявлении характерных для всех видов агрессии симптомов: высокой импульсивности, снижении или потери самоконтроля, непредсказуемых изменений настроения, оценке риска разрушительного поведения. Осмотр При осмотре обращают внимание на выявление психотических признаков, определяющих агрессию – напряжение, гневливость, тревогу, растерянность, деперсонализацию и дереализацию, идеи преследования, воздействия, ревности и отравления. Лечение Показания к госпитализации: Абсолютные Мероприятия на догоспитальном этапе: если больной возбужден, агрессивен и склонен к насильственным, разрушительным действиям - следует провести физическое стеснение пациента (наименее травматичные, исключающие возможность нанесения переломов и увечий формы сдерживания персоналом или фиксация с помощью эластичных полос материи, специальных манжеток). Физическое стеснение требует участия достаточного количества людей и применения минимума силы. В тяжелых случаях необходимо привлечение работников полиции. Не следует пытаться входить в физический контакт с больным, в том числе и для обследования соматического состояния, пока больной не успокоится и даст свое согласие на осмотр или не будет физически стеснен. Особая осторожность требуется при обращении с пациентом, если предполагается, что он вооружен или завладел каким-либо предметом, который может быть использован как орудие нападения. Способ применения и дозы лекарственных средств (D,4) Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, далее феназепам) - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых —1 мг (1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. или Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. В случаях, когда пациент получал ранее нейролептики и отмечалась хорошая переносимость препаратов, возможно введение: Хлорпромазин – при в/м введении разовая доза 25-50 мг (1-2 мл 2.5% раствора) под контролем артериального давления. или Галоперидол - 5–10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. В тяжелых случаях допускаются комбинации феназепама или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах. Часто встречающиеся ошибки 1.Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением. 2. Неправильное использование мер физического стеснения больного с последующей возможной травматизацией пациента или медицинского персонала. 3. Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе В стационарных условиях должен быть организован строгий режим наблюдения, и назначение соответствующих психофармакологических средств. При лечении выраженной агрессии показаны комбинации быстро действующих бензодиазепинов с сильнодействующими нейролептиками. Наиболее часто рекомендуемые препараты:
Для коррекции экстрапирамидных нарушений применяют тригексифенидил (циклодол) 2-4 мг перорально, биперидин (акинетон) в/м и в/в в среднесуточных дозах 2-10 мг. Литература. Pabis D.J., Stanislav S.W. Pharmacotherapy of aggressive behavior.//Ann. Pharmacother. 1996. V.30. P.3278-3287 Cooney C., Murphy S., Tessema H., Freyne A. Use of low-dose gabapentin for aggressive behavior in vascular and Mixed Vascular/Alzheimer Dementia. //J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2013. Spring;25(2):120-5. doi: 10.1176/appi.neuropsych.12050115. Jeanblanc W., Davis Y.B. Risperidone for treating dementia-associated aggression.// Am. J. Psychiatry. 1995. V.152. №8. P.1239. Goldberg R.J., Goldberg J. Risperidone for dementia-related disturbed behavior in nursing home residents: a clinical experience.//Int Psychogeriatr. 1997. Vol.9. №1. P.65-68 Rabinowitz J., Avnon M., Rosenberg V. Effect of clozapine on physical and verbal aggression.//Schizophr. Res. 1996. V.22 №3.P. З249-3255. АУТОАГРЕССИЯ К аутоагрессии относятся действия, направленные на причинение какого-либо ущерба своему здоровью: суицидальное поведение и преднамеренные аутодеструктивные поступки без осознанной цели лишить себя жизни. Наиболее часто аутоагрессивные действия совершаются при психогенных реакциях на фоне расстройств личности, а также при галлюцинаторно-параноидных, кататонических, обсессивно-компульсивных синдромах. Клиническая картина Суицидальное поведение – включает любую сознательную активность, направленную на лишение себя жизни (мысли, высказывания, угрозы, попытки, покушения и пр.). Суицидальная попытка - это действие с нефатальным исходом, в ходе которого человек намеренно инициирует самоповреждение с целью лишить себя жизни. Например, он намеренно употребляет лекарственное вещество в дозе, превышающей назначенную, или обычно используемую терапевтическую дозу. Суицидальное поведение обусловлено как психопатологическими, так и ситуационными причинами. К первым относятся – прежде всего, депрессия и злоупотребления ПАВ, неизлечимая соматическая болезнь, ко вторым - социальные факторы – разочарование, потеря, недостаток социальной поддержки, импульсивность. Клиническая картина пресуицидального периода часто характеризуется депрессией с идеями самообвинения, чувством вины, несоответствия и безнадежности, ощущением низкой ценности собственной личности. Нередко суицид является реакцией на острую или хроническую психогению (психическую травму). Значительно реже суицид совершается на фоне психоза с императивными (настойчивыми, непреодолимыми) галлюцинациями, когда «голос приказывает совершить самоубийство». Суицидальные попытки могут иметь место у больных, получающих антидепрессанты, когда моторные компоненты депрессии восстанавливаются скорее, чем подавленность. Отличительной чертой демонстративно-шантажных суицидальных попыток является наличие в их мотивах желания извлечь из своих действий некую выгоду, которая будет заключаться или в разрешении межличностного конфликта, или в удовлетворении желаний, в которых окружающие ранее отказывали, или в достижении других, иногда неосознанных, субъективно значимых целей. В основе аутодеструктивных поступков лежат мотивы избегания, протеста, призыва обратить на себя внимание. Мотивы могут быть также бредовыми (бред одержимости, воздействия, преследования). При этом больные наносят себе самопорезы предплечий, ожоги ограниченной локализации, укусы, преимущественно в области предплечий и кистей, линейные царапины на лице и груди посредством ногтей, а также наносят себе удары и другие повреждения, ведущие к появлению ссадин и кровоподтеков. В более тяжелых случаях имею место глубокие непроникающие резаные и колотые раны шеи, груди. В других случаях больные принимают внутрь агрессивные жидкости или лекарственные средства, не имея достаточного представления об их действии на организм. При этом, несмотря на тяжелые анатомо-физиологические повреждения, цель лишить себя жизни отсутствует. Дифференциальная диагностика Следует отличать суицидальное аутоагрессивное поведение от несуицидальных аутодеструкций. В последнем случае нанесение самоповреждений мотивировано либо бредовой фабулой: «извлечь из тела насекомых», «удалить дурную кровь» и т.д., либо попытками уменьшить интенсивность «голосов», депрессивных переживаний посредством боли. Вопросы позвонившему: До приезда выездной бригады скорой медицинской помощи необходимо выяснить характер самоповреждений, особенности поведения больного: раздражительность, беспокойство, тревожность. Советы позвонившему: Выяснив характер самоповреждений, специалист может дать рекомендации по оказанию первой помощи пострадавшему. Следует, по возможности, ограничить доступ больного к колющим и режущим предметам, а также к любым другим предметам, которые можно использовать для нанесения самоповреждений. Действия на вызове Диагностика Важное значение имеют аутоагрессивные действия в анамнезе, наличие признаков бреда воздействия, одержимости, преследования, ипохондрического и дисморфоманического. Следует обратить внимание на кожные покровы больного. Здесь могут быть обнаружены кровоподтеки и следы различных повреждений, в том числе порезов, имеющих разную давность. При диагностике суицидального поведения необходимо выяснить, переживал ли пациент в ближайшем прошлом тяжёлую стрессовую ситуацию, страдает ли он депрессией с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда, имеют ли место слуховые галлюцинации, требующие покончить с собой, злоупотребляет ли пациент алкоголем, как длительно, и в какой дозе, были ли запои; как давно и когда в последний раз у больного появились мысли о самоубийстве; с кем живёт больной (недостаток социальной поддержки), каковы взаимоотношения в семье (выявление семейных конфликтов или отсутствия гармонии в семье); наличие или отсутствие четкого плана самоубийства, приготовления к самоубийству (например, накопление таблеток) и пр. Имеются известные трудности в разграничении аутоагрессивного и суицидального поведения, однако в частных случаях они могут представлять одинаковую опасность для больного. Осмотр При осмотре обращают внимание на выявление характера самоповреждений и психотических признаков, определяющих аутоагрессию – бред, галлюцинации, импульсивность. Лечение Показания к госпитализации: Абсолютные. При наличии повреждений, требующих хирургической, токсикологической или иной помощи, целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар с психосоматическим (соматопсихиатрическим) отделением. Во всех случаях суицидального поведения, если соматическое состояние больного не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрический стационар. При наличии угрозы жизни, пациенты с незавершённым суицидом, должны быть госпитализированы в профильные отделения, в зависимости от вида суицида и тяжести состояния (при отравлениях в отделение токсикологии, при ранениях в отделение хирургии, реанимационные блоки и др.). Перед транспортировкой пациента с суицидальным поведением в стационар, надлежит тщательно осмотреть его вещи, предотвратив сокрытие предметов, которые могут быть использованы в дальнейшем для самоповреждения или нападения на окружающих. Во время перевозки медицинские работники должны проявлять повышенную бдительность, наблюдая за пациентом. Мероприятия на догоспитальном этапе. При необходимости оказания на месте хирургической, токсикологической или другой помощи, должна быть вызвана выездная бригада скорой помощи соответствующего профиля. При психомоторном возбуждении применяется медикаментозная терапия. Основной задачей при суицидальном поведении на догоспитальном этапе является обеспечение безопасности жизни больного (неотложные медицинские мероприятия при отравлении или ранениях) и предотвращение повторного суицида. Необходимо осмотреть помещение, обратить внимание на орудие самоубийства, особенно на колюще-режущие предметы, флаконы, блистеры с таблетками, ампулы, шприцы. При наличии риска суицида необходим тщательный надзор за больным, удаление возможных средств самоубийства и решение психиатром вопроса о необходимости неотложной госпитализации. Способ применения и дозы лекарственных средств(D,4) Феназепам - при в/в или в/м введении - начальная доза для взрослых — 0,5–1 мг (0,5–1 мл 0,1% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. или Диазепам - при в/в и в/м введении средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. В случаях, когда пациент получал ранее нейролептики и отмечалась хорошая переносимость препаратов, возможно введение: Хлорпромазин –при в/м введении разовая доза 25-50 мг (1-2 мл 2.5% раствора) под контролем артериального давления. или Галоперидол - 5–10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30–40 мин. В тяжелых случаях допускаются комбинации феназепама или диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при воспалительных болезнях мужских половых органов |
|
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Автор: В. М. Шайтор, профессор кафедры скорой медицинской помощи Северо-Западного государственного медицинского университета им.... |
 |
Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской... Авторы: сотрудники кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при крапивнице Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при гематурии Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при травмах головы Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при апоплексии яичника Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |
|
Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской... Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января... |