Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Всероссийское общество неврологов
Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ХОДЬБЫ И РАВНОВЕСИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ИНСУЛЬТА
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Москва 2015
Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:
С. В. Прокопенко, проф., д.м.н. (Красноярск)
М. В. Аброськина, асс., к.м.н. (Красноярск)
В. С. Ондар, асс., к.м.н. (Красноярск)
Г.Е. Иванова, д.м.н., проф. (Москва)
А.Ю. Суворов, к.м.н., доц. (Москва)
Е.В. Мельникова, д.м.н., проф. (Москва)
Р.А. Бодрова, к.м.н., доц. (Казань)
Д.Р. Хасанова, д.м.н., проф. (Казань)
Д.В. Скворцов, д.м.н., проф. (Москва)
Научное редактирование: С.В. Прокопенко, Р.А. Бодрова
Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ
Председатель Г.Е. Иванова
Оглавление
1. Введение………………………………………………………………………4
2. Анатомия и физиология ходьбы……………………………………………5
3. Биомеханика синдрома центрального гемипареза постинсультного генеза……………………………………………………………………………..8
4. Клиническая и инструментальная диагностика при синдроме центрального гемипареза постинсультного генеза…………………………………………..11
5. Методы реабилитации пациентов с синдромом центрального гемипареза………………………………………………………………………16
6. Примеры выбора методов двигательной реабилитации в зависимости от модели пациента…………………………………………………………………28
7. Литература…………………………………………………………………….31
8. Приложения………………………………………………………………….34
ВВЕДЕНИЕ
Инсульт остается основной причиной длительной инвалидизации у взрослых, 80–86 % выживших больных становятся инвалидами. Среди последствий острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательных функций, что составляет 81,2 % [16, 23, 31]. 20–25 % пациентов, перенесших инсульт, не могут передвигаться самостоятельно, в первую очередь, из-за нарушения механизмов поддержания баланса тела [28]. У 37 % больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне, в течение 6 месяцев происходит как минимум одно падение. В 8 % случаев данные падения приводят к переломам [32].
Таким образом, одной из основных задач реабилитации больных после инсульта является восстановление двигательных функций, которые в наибольшей степени влияют на социальную независимость и трудоспособность пациента.
Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для врачей, занимающихся диагностикой, лечением и реабилитацией больных с синдромом центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
• поиск в электронных базах данных (MEDLINE, PUBMED, ELSIEVER);
• публикации в профильных медицинских журналах, монографиях.
Глубина поиска составила 10 лет.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ХОДЬБЫ
Основная функциональная единица ходьбы — это цикл шага (ЦШ). Цикл шага — время от начала контакта с опорой данной ноги до следующего такого же контакта этой же ногой. Среднее время цикла шага при естественной ходьбе составляет 1,2 секунды. Цикл шага для данной конечности состоит из двух основных периодов: периода опоры и периода переноса (рис. 1).
Рисунок 1. Функциональные единицы цикла шага.
Продолжительность периода опоры (ПО) составляет от 58 до 62% ЦШ, а периода переноса (ПП) — от 42 до 38% ЦШ. Поскольку в акте ходьбы участвуют две конечности, то часть периода опоры составляет время, когда обе ноги находятся в контакте с опорой. Это время получило название периода двойной опоры (ДО) и составляет от 16 до 22% ЦШ. Двойная опора имеет место дважды за ЦШ — в начале и в конце. Первый период двойной опоры (ПДО) – начинает ПО, а второй (ВДО) его заканчивает. Каждый период двойной опоры имеет, соответственно, длительность от 8 до 11% ЦШ. Поэтому общее время двойной опоры составляет от 16 до 22% ЦШ.
С началом периода переноса позади стоящей конечности для другой наступает период одиночной опоры (ОО). Нетрудно заметить, что период ОО равен соответствующему периоду переноса противоположной конечности. Таким образом, период опоры состоит из двух периодов двойной опоры и одного периода одиночной опоры. Период переноса одной ноги соответствует периоду одиночной опоры на другую ногу. Другими словами, время периода переноса будет равно по абсолютному значению времени периода одиночной опоры противоположной конечности.
Весь ЦШ включает, в среднем, 40% периода одиночной опоры, 40% периода переноса и 20% суммарного времени двойной опоры.
В соответствии с наличием правой и левой конечности различают правый и левый ЦШ. Время ЦШ принято измерять в секундах. Другие временные характеристики, как правило, измеряются в относительных единицах — процентах от времени ЦШ данной стороны. Применение относительных единиц позволяет проводить корректное сравнение длительности внутренних интервалов ЦШ при разной абсолютной длительности ЦШ.
Ещё одна важная структурная единица ЦШ – время, на которое приходится постановка второй ноги на опору (после ПП). Таким образом, это время начала ВДО. В норме начало второй двойной опоры (НВД) приходится строго на 50% текущего ЦШ. Это важный показатель функциональной симметричности ходьбы.
В ПО обеспечивается устойчивость тела человека, и создаются силы для его перемещения в пространстве, в ПП - решается задача перемещения нижней конечности вперед. При движении по ровной поверхности происходит перемещение проекции общего центра масс (ОЦМ) с одной ноги на другую. Устойчивость положения тела в период одиночной опоры достигается, если проекция ОЦМ будет находиться в пределах площади опоры, то есть стопы опорной конечности. Однако во время быстрой ходьбы стабильность баланса тела достигается, преимущественно, за счет импульса продвижения вперед, полученного в предыдущей фазе, и собственной инерции. В этом случае нахождение проекции ОЦМ в пределах площади опоры становится не обязательным. В случае медленной ходьбы, для сохранения равновесия необходимо соблюдение условия проецирования ОЦМ на площадь опоры.
Во время ходьбы здоровый человек в суставах ног совершает сгибательно - разгибательные движения, число которых убывает в проксимальном направлении. Происходит два подошвенных и два тыльных сгибания в голеностопном суставе, в коленном суставе совершается подгибание в опорную фазу, основное сгибание во время фазы переноса. В тазобедренном суставе существует только одно колебание, состоящее из фазы разгибания во время опоры и сгибания во время переноса, с короткими соединительными интервалами между ними [2, 3, 4, 7].
Поддержание баланса тела является результатом интегративной работы нескольких функциональных систем: опорно-двигательной, зрительной, соматосенсорной, вестибулярной и высших корковых функций [1, 4, 25].
Многоуровневая организация координаторной системы включает в себя:
1. Сенсорную часть, представленную:
комплексом проприорецепции (рецепторы мышечно-связочного аппарата, воспринимающие информацию о положении тела в пространстве, степени сокращения мышц; проводящие пути глубокой чувствительности – пучки Голля и Бурдаха, пучки Флексига и Говерса, передающие информацию в первичные центры анализа движений);
периферической частью вестибулярного анализатора. Вестибулярный анализатор воспринимает статические импульсы о положении головы в пространстве от отолитовых рецепторов макулы и кинетические импульсы от полукружных каналов. Координирующая работа вестибулярного анализатора через вестибуло-спинномозговой путь и медиальный продольный пучок позволяет поддерживать равновесие вне зависимости от положения и движений головы;
эфферентными затылочно-мосто-мозжечковым, височно-мосто-мозжечковым путями, связывающими корковые центры зрительного, слухового анализаторов с первичными координаторными центрами.
2. Первичный центр анализа координаторной системы мозжечок связан не только со спинным мозгом, но и с вестибулярными ядрами, ретикулярной формацией ствола, корой больших полушарий. Через эфферентные связи мозжечок осуществляет рефлекторное поддержание мышечного тонуса, сохранение позы и равновесия при стоянии и во время ходьбы, координацию произвольных движений.
3. Согласованная работа различных блоков постуральной системы невозможна без регуляторной функции корковых центров, расположенных в задних отделах II и III височных извилин, коре затылочной и лобной долей головного мозга. Мозжечок и вестибулярные ядра ствола головного мозга взаимодействуют с корковыми центрами через кольцевые нейронные связи. Основным командным корковым путем является лобно-мосто-мозжечковый.
Сохранение баланса при стоянии и во время ходьбы основывается на взаимосвязи между координаторными структурами и опорно-двигательной системой. Основным биомеханическим принципом сохранения равновесия при стоянии является удержание центра тяжести (ЦТ) человека в пределах площади опоры. Ходьба человека состоит из шагов, а каждый шаг представляет сложный локомоционный акт, включающий фазу переноса и фазу опоры. Во время фазы переноса нижняя конечность смещается вперед. В опорной фазе человек сохраняет баланс, если проекция общего центра масс (ОЦМ) находится в пределах площади опорной конечности, одновременно создаются условия для следующего выноса ноги вперед. Таким образом, при ходьбе происходит смещение ОЦМ с одной ноги на другую, и каждый шаг является контролируемым падением. В норме продолжительность опорной фазы составляет около 60 % от времени двойного шага, а фазы переноса около 40 %. В цикле двойного шага также выделяют время двойной опоры, когда фазы опоры для обеих ног совпадают, ее длительность около 20 % и может уменьшаться при увеличении скорости ходьбы [2, 3].
Поддержание равновесия в положении стоя и при ходьбе осуществляется благодаря постуральным синергиям – согласованным во времени и пространстве сокращениям различных групп мышц, которые производят целенаправленное, координированное движение. Постуральные синергии обеспечивают равновесие в вертикальном положении (статическое равновесие) и при движении (динамическое равновесие).
По выполняемой функции, постуральные синергии разделяют на выпрямляющие, поддерживающие, предвосхищающие, реактивные, спасательные и защитные [5].
Выпрямляющие синергии осуществляют поддержание равновесия при вставании из положения сидя или лежа. Поддерживающие синергии позволяют сохранять вертикальное положение тела за счет изменения тонуса антигравитационных мышц спины и нижних конечностей, удерживая центр тяжести в пределах площади опоры. Посредством предвосхищающих синергий человек удерживает равновесие во время совершения движений, которые смещают его центр тяжести за пределы площади опоры. За счет предвосхищающих синергий тонус различных мышечных групп изменяется таким образом, что центр тяжести смещается, но остается в пределах площади опоры. Предвосхищающие синергии являются врожденными, но могут совершенствоваться в процессе моторного научения, вероятно с участием базальных ганглиев и мозжечка. Реактивные постуральные синергии включаются, когда предвосхищающие не справляются, в ситуации внезапного выведения из равновесия внешним фактором (например, при толчке) или необходимостью изменить план движения. В норме это приводит к синергиической активации мышц ног и туловища, распространяющейся от дистальных отделов к проксимальным. Основами работы реактивных синергий являются голеностопная и тазобедренная стратегии равновесия. Спасательные синергии позволяют предупредить падение, когда центр тяжести уже выходит за пределы площади опоры. Вертикальная поза сохраняется за счет смещения площади опоры, посредством осуществления шага в сторону или поднятия рук, или дополнительной опоры. Цель защитных синергий – предупредить травму при падении, например, выбрасывание рук вперед или группировка тела.
БИОМЕХАНИКА СИНДРОМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕМИПАРЕЗА ПОСТИНСУЛЬТНОГО ГЕНЕЗА
Гемипарез - ограничение двигательной функции, характеризующееся снижением мышечной силы, в результате чего выполнение движений затруднено или невозможно одной половины тела.
При развитии синдрома центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта происходит формирование патологического стереотипа ходьбы, который представляет комбинацию трех патологических факторов:
утрата или нарушение функции ряда мышц
нарушение подвижности в суставах
изменение позы и инерционной характеристики нижней конечности
Патологические факторы обусловлены не только снижением мышечной силы, но и проявлениями спастичности, нарушением чувствительности и, иногда, корковой регуляции сохранения равновесия.
Патологический стереотип и компенсаторные механизмы при двигательном дефиците направлены на уменьшение функциональных потерь и оптимизацию двигательной функции в патологических условиях и включают:
увеличение продолжительности локомоторного цикла за счет снижения темпа ходьбы, увеличения времени опорной и двухопорной фаз, при этом увеличивается период опоры на стороне интактной конечности
во время ходьбы больные с синдромом центрального гемипареза осуществляют шаг паретичной ногой по типу «тройного укорочения» - совершается одновременное поднимание бедра, сгибание колена и отрыв стопы (корпус тела отклоняется назад), в отличие от последовательного сгибания ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах (тыльного и подошвенного) в норме
возможно формирование другого патологического стереотипа – «ходьба косца», когда совершается полукруглое движение прямой паретичной ногой вокруг туловища.
Некоторые больные, имеющие глубокую степень пареза, вполне способны поддерживать состояние равновесия и риск падения у них остается низким. Наряду с этим, пациенты с минимальным снижением мышечной силы в паретичных конечностях, и даже при полном восстановлении силового пареза, могут быть ограничены в передвижении, что может быть обусловлено изменением стереотипа сохранения равновесия при стоянии и ходьбе.
Прежде всего, у больных с гемипарезом нарушается временная структура ходьбы. Первое очевидное изменение – увеличение длительности цикла шага. Если в норме она составляет 1,2 секунды, то у данных больных может достигать 3 секунд и более. Это результат значительного снижения скорости ходьбы.
В норме длительность цикла шага симметрична для правой и левой ноги. У данных больных время цикла шага может стать асимметричным, т.е. время для правой и левой ноги будет отличаться. Обычно сокращается время на паретичной стороне.
Самые существенные изменения в периодах цикла шага. На стороне поражения значительно сокращается время периода опоры. При норме 62% от всей продолжительности цикла шага можно обнаружить сокращение до 50% и менее. При этом, на здоровой стороне время ПО компенсаторно возрастает до 75-80%. Соответственно сокращается период одиночной опоры на стороне пареза и возрастает на здоровой стороне. Таким образом, здоровая сторона начинает выполнять преимущественно функцию опоры, а паретичная – функцию переноса. В ряде случаев, для уменьшения асимметрии (если функционально паретичная конечность может нести нагрузку) возрастает период опоры на обеих сторонах, но на здоровой он остаётся больше. Во всех случаях также возрастает время периода двойной опоры, поскольку именно это время, когда обе ноги на опоре, является временем наибольшей устойчивости. Уменьшение этого периода – объективный симптом улучшения функционального состояния пациента.
Другое значимое следствие - изменения временной структуры цикла шага. Это асимметрия циклов относительно друг друга. Если в норме начало цикла шага ноги в периоде переноса приходится строго в 50% цикла шага ноги, находящейся в это время на опоре, то для больных с гемипарезом это соотношение изменяется. На стороне поражения опора на другую ногу начинается существенно раньше – в 45-40% цикла шага и даже ранее. На здоровой стороне – наоборот начало цикла шага больной стороны приходится значительно позже после 50% цикла шага 55-60% и позже. Это так же механизм разгрузки паретичной конечности, позволяющий ей больше находится в периоде переноса (позднее начало цикла шага) и раньше получать поддержку со стороны здоровой ноги (раннее начало цикла шага на здоровой стороне). Данное изменение приводит к наиболее функционально значимой временной асимметрии цикла шага у больных с гемипарезом. В последующей жизни именно эта асимметрия значительно уменьшает их возможность к самостоятельному передвижению и требует коррекции.
С точки зрения кинематики движений в суставах имеется несколько вариантов биомеханических нарушений.
Одно из часто развивающихся – пассивное замыкание коленного сустава на стороне гемипареза. Это нарушение обнаруживается у больных, которые имеют снижение силы четырёхглавой мышцы бедра в начале периода опоры. Это состояние может быть при парезе данной мышцы, а так же при изменении автоматизма её работы в цикле шага. Если данные изменения в раннем реабилитационном периоде, когда пациент начинает ходить, не были скорректированы (ортез для коленного сустава с функцией замыкания и др.), то наступая на паретичную конечность, четырёхглавая мышца бедра будет не в состоянии удержать коленный сустав от неконтролируемого сгибания. Конечность становится не подкосоустойчивой. В отсутствии коррекции наиболее часто применяемая больным стратегия – смещение центра тяжести тела вперёд с помощью наклона корпуса. Таким образом, линия проекции ОЦМ будет проходить впереди коленного сустава, производя момент разгибания. Под действием этого момента коленный сустав полностью разгибается и замыкается в этом положении пассивно связочным аппаратом. Сустав становится подкосоустойчивым. Данный стереотип ходьбы фиксируется пациентом. Изменить его в последствии будет очень трудно, даже при последующем развитии спастичности четырёхглавой мышцы бедра, которая за счёт этого в состоянии удерживать коленный сустав от неконтролируемого сгибания. Кроме этого, данный стереотип ходьбы с пассивным замыканием коленного сустава является разрушающим для связочного аппарата последнего. Другое последствие этого варианта компенсации то, что он приводит к значительной функциональной асимметрии, которая может частично компенсироваться с формированием такого же стереотипа движений, но уже на здоровой стороне.
Другой распространённый вариант – это синдром Вернике-Манна. В данном случае, амплитуда сгибания в тазобедренном и коленном суставах снижается в несколько раз в результате имеющейся спастичности. Поэтому, конечность невозможно обычным образом вынести вперёд (в периоде переноса), поскольку такое движение требует содружественного сгибания тазобедренного и коленного суставов. Данная ситуация носит название относительного удлинения конечности. Нога не может уменьшить свою длину в периоде переноса, поскольку недостаточна амплитуда сгибания в тазобедренном и коленном суставах. В результате, больной применяет другой вариант переноса конечности по дуге через сторону. Тем более, что такое движение может быть выполнено с использованием одного из двух механизмов или их обоих одновременно. Либо это отведение в тазобедренном суставе паретичной ноги, что не всегда функционально возможно, либо за счёт отведения в тазобедренном суставе здоровой ноги, которая в это время находится на опоре. В последнем случае происходит ещё и наклон таза в сторону опорной конечности, который компенсируется противоизгибом в поясничном отделе позвоночника для удержания туловища в вертикальном положении.
Типичные постуральные нарушения у больных с гемипарезом связаны со смещением проекции центра тяжести тела, как правило, на здоровую ногу и вперёд. Это нормальная компенсаторная реакция. Но, так происходит не всегда. В случае различных сопутствующих заболеваний ортопедического или неврологического генеза центр тяжести тела может смещаться на сторону поражения. В этом случае, вертикальная стойка пациента будет ещё менее устойчивой и вероятность падения существенно выше. Другой типичный симптом – это увеличение колебаний центра тяжести тела, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. Соответственно, это меньшая стабильность в вертикальной стойке. Все основные закономерности нормального баланса, включая голеностопную стратегию, сохраняются, но качество стабильности ниже. При этом возрастает площадь статокинезиограммы и скорость перемещения ОЦМ.
|
