Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте индивидуальный план ухода за пациентом.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Нарушены потребности:
в безопасности;
двигаться;
есть и пить;
выделять.
Проблемы пациента:
Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии.
Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности.
Индивидуальный план ухода
Проблемы
пациента
|
Цель/
ожидаемые результаты
|
Сестринские вмешательства
|
Оценка эффективности ухода
|
Кратность оценки
|
Оценочные критерии
|
Итоговая оценка
|
Риск возникновения инфильтрата, вызванный большим объемом лекарственной терапии.
|
Воспаление мягких тканей отсутствует на протяжении всей медикаментозной терапии.
|
1. Чередовать места введения препаратов, привлекать помощников для создания доступа к месту инъекции.
2. Подбирать иглу для инъекции соответствующего диаметра и длины.
3. Проводить наблюдение за местом введения препарата.
4. Соблюдать асептику.
|
Ежедневно
|
Отсутствие гиперемии в месте инъекции.
При пальпации ткани мягкие, безболезненные
|
Цель достигли. Признаков воспаления нет.
|
Риск развития пролежней, вызванный отсутствием двигательной активности.
|
Отсутствие пролежней на фоне профилактических мероприятий.
|
1. Подготовить функциональную кровать, застелить противопролежневым матрацем.
2. Осуществлять уход за кожей.
3. Следить за состоянием постельного и нательного белья.
4. Выдать родным пациента рекомендации относительно полноценного питания.
5. Активизировать двигательную
активность пациента за счет пассивных движений.
|
Ежедневно.
|
Кожные покровы без видимых изменений. Удовлетворительный уровень двигательной активности
|
Цель достигли. Признаки пролежней отсутствуют.
|
Сестринские вмешательства
Риск возникновения инфильтрата
1.1. Чередовать места введения препаратов, привлекать помощников для создания доступа к месту инъекции
1.2. Подбирать иглу для инъекции соответствующего диаметра и длины
1.3. Проводить наблюдение за местом введения препарата
1.4. Соблюдать асептику
Риск развития пролежней
2.1. Подготовить функциональную кровать, застелить противопролежневым матрацем
2.2. Осуществить уход за кожей
2.3. Следить за состоянием постельного и нательного белья
2.4. Выдать рекомендации родным пациента относительно полноценного питания
2.5. Активизировать двигательную активность пациента за счет пассивных движений
Задача №17
После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий м/с.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина: возможно, в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.
2. Алгоритм действий м/с:
а) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко
ухудшиться;
б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения
уровня глюкозы в крови;
в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;
г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;
д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.
е) выполнить назначения врача.
Задача № 18
В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявляет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД 38 в мин.
Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий м/с.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 вмин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.
2. Алгоритм действий м/с:
а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;
в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учѐтом предыдущих приѐмов, не более 3-х
доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером;
г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;
д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:
- бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина;
- преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор;
е) выполнить назначения врача.
Задача № 19
Во время после внутримышечного введения пенициллина, пациент пожаловался на беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд/мин, слабого наполнения и напряжения.
Задания
1. Определите и обоснуйте состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий м/с.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД,
тахикардия.
2. Алгоритм действий м/с:
а) прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью
уменьшения введѐнной дозы.
б) срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;
в) уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу;
г) расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха;
д) положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром
адреналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания
аллергена;
е) осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);
ж) выполнить назначения врача.
Задача №20
Вы- палатная медицинская сестра урологического отделения. Пациенту с диагнозом «Мочекаменная болезнь» назначена внутривенная урография.
Подготовьте пациента к данному обследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры и получить его согласие на исследование.
Объяснить пациенту особенности подготовки к процедуре:
- за 1-2 дня до исследования проводиться проба на чувствительность к контрастному
препарату
- за 2-3 дня назначается бесшлаковая диета
- уменьшить количества жидкости со второй половины дня накануне исследования
- провести постановку очистительных клизм накануне вечером и утром за 2 часа до
исследования
- исследование проводится натощак
- перед исследованием опорожнить мочевой пузырь.
Задача №21
Пациенту назначено исследование мочи по Зимницкому. Родственники принесли передачу: арбуз, виноград, спелые груши.
Ваша тактика. Как собрать мочу на это исследование.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если он с ней незнаком) и особенности подготовки:
Объяснить пациенту, что принесенную передачу ему пока нельзя принять т.к. действие мочегонных искажает истинный суточный диурез. Обильное питье влияет на показатели концентрационной функции почек.
Особенности подготовки:
- Для сбора мочи приготовит 8 основных и 1-2 дополнительных чистых стеклянных емкостей объемом 250-500 мл. Прикрепить этикетки с указанием времени сбора мочи: 6-9, 9-12, и т.д.
- предупредить пациента, что емкости хранятся в туалете/санитарной комнате;
- утром, в 6:00 в день исследования опорожнить мочевой пузырь в унитаз
- объяснить пациенту, что собирать мочу надо в течении суток , меняя емкости каждые 3 часа
- объяснить, что при отсутствии позывов на мочеиспускания, банку оставляем пустой
- последнее мочеиспускание проводиться в 6 часов утра следующего дня.
Задача №22
К Вам как к медицинскому работнику, обратилась соседка за советом: ей через 5 дней амбулаторно назначена ирригоскопия.
Расскажите пациенту о том, как подготовится к данному обследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить, что в течение 3 дней до исследования соблюдается бесшлаковая диета.
-Если врач назначил- прием ферментов и активированного угля, то принимать в течение 3 дней до исследования.
- Накануне исследования, перед обедом необходимо принять 50мл касторового масла.
-Увеличить количества жидкости со второй половины дня накануне исследования.
-Ужин исключить.
-Объяснить, что будет проводиться постановка 2 очистительных клизм вечером и 2 утром в день исследования с интервалом в 1 час, последняя- не позднее 2 часов до исследования.
-Утром в день исследования провести белковый завтрак
(непосредственно перед ирригоскопией).
Задача №23
Вы- палатная медицинская сестра. Тяжелобольному пациенту, находящемуся на постельном режиме, назначено бактериологическое исследование мочи.
Как взять материал на исследование?
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Объяснить ход и цель процедуры. Получить согласие на проведение процедуры.
2) Объяснить особенности подготовки. Подготовить пациента:
-Провести гигиену наружных половых органов.
- Обработать полость уретры антисептиком (раствором фурациллина/калия перманганата)
- По сколько пациент тяжелобольной и находиться на постельном режиме, то по назначению врача взять мочу на исследование с помощью катетера, соблюдая правила асептики. На исследование необходимо взять среднюю порцию мочи, в стерильную емкость 10 мл.
- Доставить мочу в бактериологическую лабораторию.
Задача №24
Вы- палатная медицинская сестра гастроэнтерологического отделения. Пациенту назначено копрологическое исследование.
Подготовьте пациента к данному исследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить ход и цель процедуры. Получить согласие на проведение.
2)Объяснить , что проводится диета в течение 4-5 дней по назначению врача (диета Шмидта, Певзнера).
-Если у пациента кровоточивость десен, то запрещается чистить зубы в течении 2-3 дней. Проводить полоскание полости рта антисептическим растворам.
-Кал собирается не в большом количестве (5-10г) деревянным шпателем из разных мест, без примесей (мочи, воды)
-Поместить в лабораторную посуду.
-Отправить в клиническую лабораторию.
Задача №25
Вы- палатная медицинская сестра хирургического отделения. Пациентке назначена холеграфия.
Подготовьте пациентку к данному обследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить ход и цель исследования. Получить согласие.
2)Предупредить больного о проведении исследования натощак.
3)Перед исследованием провести инструктаж больного:
- за 2-3 дня до исследования – бесшлаковая диета.
- в 18:00 легкий ужин.
-за 2-3 дня, до исследования провести пробу, на чувствительность к контрастному в-ву.
4)Предупредить больного, что нужно опорожнить кишечник естественным путем, если не может, то за 2 часа до сна ставим очистительную клизму.
Задача №26
Вы- палатная медицинская сестра эндокринологического отделения. Пациенту назначено исследование мочи на сахар.
Как собрать мочу на исследование?
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить цель и ход процедуры. Получить согласие.
2)Объяснить особенности подготовки.
-Объяснить, что сбор мочи будет проводиться сутки
-Выдать пациенту емкость для сбора мочи 2-3 л.
-Водно-пищевой режим – обычный.
-Сообщить, что в день начала исследования, в 8 утра, необходимо опорожнить мочевой пузырь в унитаз.
-Собирать мочу сутки в емкость.
-Последнее мочеиспускание произвести в 8 утра следующего дня в емкость.
-Перемешать мочу деревянной лучинкой и отлить 200мл в другую емкость.
3)Прикрепить направление с указанием суточного кол-во мочи.
4) Доставить емкость с мочой в клиническую лабораторию.
Задача № 27
Вы палатная медицинская сестра хирургического отделения. Пациенту назначена эзофагогастродуоденоскопия.
Подготовьте пациента к данному обследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить ход и цель процедуры. Получить согласие.
2)Объяснить об особенности подготовки:
-соблюдать диеты с исключением продуктов, вызывающих метеоризм
-Накануне вечером- легкий ужин не позднее 19:00
-Прийти утром в состоянии натощак со своим полотенцем.
-не пить, не курить, не чистить зубы
-при наличии зубных протезов- снять перед исследованием.
-предупредить о постановке очистительных клизм вечером и утром в день исследования -по показаниям.
Задача №28
Вы палатная медицинская сестра проктологического отделения. Пациенту назначена ректороманоскопия.
Подготовьте пациента к данному обследованию.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
1)Объяснить пациенту ход и цель исследования. Получить согласие.
2)Объяснить особенности подготовки:
- За 2-3 дня до исследования исключить из рациона продукты газообразующие и богатую растительной клетчаткой.
-Сообщить о постановки очистительных клизм вечером и утром в день исследования, последняя не позднее 2 часов до исследования (до чистых вод).
-Утром в состоянии натощак
- Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.
|
