«Преждевременные роды. Недоношенные дети» Для студентов IV курса педиатрического факультета Казань, 2017г. Удк 618. 396 (075) ббк 57. 16я73

Скачать 475.82 Kb.

Название	«Преждевременные роды. Недоношенные дети» Для студентов IV курса педиатрического факультета Казань, 2017г. Удк 618. 396 (075) ббк 57. 16я73
страница	2/4
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4

Рис. 8. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Преждевременные роды», 2013г.

Родоразрешение

Уровень смертности среди недоношенных детей, особенно глубоко недоношенных, наименьший там, где своевременно начата высококвалифицированная неонатальная помощь, что возможно только в условиях перинатального центра. Поэтому беременные из группы риска по развитию ПР должны быть заблаговременно госпитализированы в стационар 3го уровня. Решение о переводе беременной принимается в соответствии с клинической ситуацией.

Основная характеристика состояния плода – изменения ЧСС. Во время родов должно осуществляться тщательное мониторирование этого показателя.

При ПР может быть использован любой вид обезболивания, немедикаментозного и медикаментозного (эпидуральная анальгезия предпочтительнее)

Неэффективно:

Рутинное использование эпизиотомии для профилактики травм плода
Использование выходных щипцов для рождения головки

Использование вакуума при ПР на сроке до 34нед. приводит к росту частоты субгалеальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом, это становится причиной повышения неонатальной заболеваемости.

Методы родоразрешения

При выборе тактики родоразрешения следует ориентироваться на состояние беременной, плода, его предлежания, срока гестации, готовности родовых путей и возможностей учреждения, где происходят ПР.

Для недоношенного плода предпочтительны вагинальные роды в головном предлежании, особенно после 32 нед беременности. КС должно проводиться по обычным акушерским показаниям.

После рождения недоношенного ребенка отсрочка пережатия пуповины на 30-120 сек. (при отсутствии особых показаний) имеет преимущества по сравнению с ранним пережатием: снижает риск анемий, требующих гемотрансфузии, и ВЖК (A-1a).

Контрольные вопросы:

В чем заключаются основные принципы терапии ПР?
В чем заключается профилактика РДС плода?
Каковы схемы и принципы использования токолитической терапии?
Назовите схемы антибиотикопрофилактики?
Какова тактика родоразрешения при ПР и каковы особенности ведения ПР?

Дородовое излитие околоплодных вод при недоношенной беременности

Наиболее частой причиной ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

Коды МКБ

О 42 – ПРПО;

О42.0 – ПРПО, начало родов в последующие 24 часа;

О42.2 – ПРПО, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

О42.9 – ПРПО, неуточненный.

O75.6 - задержка родов после самопроизвольного или неуточненного разрыва плодных оболочек
Актуальность ПРПО

ПРПО одна из самых актуальных проблем в современном акушерстве. Это наиболее частая причина ПР и связанных с ними тяжёлых неонатальных осложнений. Диагноз ПРПО должен быть обоснован, дабы избежать гипердиагностики и связанную с этим необоснованную госпитализацию или досрочное родоразрешение. А наоборот поздняя диагностика становится причиной замедленной реакции врачей акушер-гинекологов и роста инфекционно-воспалительных осложнений. Следует помнить, что ведение беременностей, осложнённых ПРПО, очень дорогостоящая услуга.

ПРПО приводит к развитию родовой деятельности в течение ближайшего времени. Поэтому развитие ПРПО очень опасно при недоношенной беременности: риск ПР растет при низких адаптационных резервов незрелого плода, что в конечном счете может привести к развитию РДС плода, инфекционно-воспалительных заболеваний как у матери, так и у новорожденного. К примеру, в США ПРПО является причиной 18–20% случаев перинатальной смертности.

Уровень неонатальных осложнений прямо пропорционален сроку беременности, при котором произошёл ПРПО. При ПРПО на недоношенном сроке беременности увеличивается перинатальная смертность в 4 раза, неонатальная заболеваемость в 3 раза, РДС развивается в 10–40% случаев, а в 40–70% случаев является причиной гибели новорождённых. Основными причинами неонатальной смертности при ПРПО на недоношенном сроке беременности являются: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких. Имеются доказательства связи между восходящей инфекцией из нижних отделов мочеполовых путей и ДИВ. Положительные результаты посевов культуры генитального тракта имеются у каждой третьей пациентки с ПРПО на недоношенном сроке беременности, также доказана возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

Тем не менее, не смотря на обширные знания в области причин и механизмов ПРПО, чёткого представления о диагностике и лечении ПРПО у беременных на недоношенном сроке, который позволил бы выработать определенный алгоритм ведения этой патологии, до сих пop не существует.
Этиология и патогенез ПРПО

При физиологических родах в I периоде на высоте одной из схваток происходит разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Под воздействием фосфолипаз, простагландина Е2, цитокинов, протеаз одновременно с созреванием шейки матки происходит утолщением соединительной ткани и истончение слоя цитотрофобласта и децидуальной оболочки, нарушаются связи между амнионом и хорионом, что приводит к размягчению плодных оболочек в области внутреннего зева.

Но запуск подобного каскада реакций может быть вследствие патологических процессов, например местного воспаления (интраамниотической инфекции), формирования ретрохориальной гематомы, отслойкой плаценты.

Важны также и физические факторы. При доношенной беременности ПРПО развивается, как правило, когда предлежащая часть плода не заполняет плоскость входа в малый таз, поэтому не образуется пояс соприкосновения и не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние. Это характерно для клинически узкого таза, тазовых предлежаний, неправильных положений, выраженного разгибания головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, сначала растягивая оболочки, а потом и разрывая их.

Основным этиопатогенетическим фактором ПРПО при недоношенной беременности является несостоятельность шейки матки (ИЦН) и нижнего сегмента матки, следствием чего является пролабирование плодного пузыря, инфицирование нижнего полюса и его преждевременный разрыв.

Не нужно забывать о возможных ятрогенных причинах ПРПО. К ним относятся выполняемые во время беременности инвазивные маточные процедуры, (амниоцентез, кордоцентез, амниоскопия и цервикальный циркляж) которые могут привести к механическому повреждению плодных оболочек, вызывая тем самым подтекание околоплодных вод.

Тем не менее, несмотря на обилие этиологических факторов, зачастую причину

ПРПО выявить не представляется возможным.

NB! Вопреки представлениям врачей, на ПРПО при недоношенной беременности не влияют: количество детей в семье, половой контакт, занятия спортом, исследования шейки матки в зеркалах.

Факторы риска ПРПО

Материнские факторы

• ПРПО - во время предшествующей беременности недоношенной до срока

• Маточное кровотечение во время данной беременности

• Длительная терапия ГКС

• Системные заболевания соединительной ткани
Маточно-плацентарные факторы

• Отслойка плаценты

• Аномалии развития матки

• Хориоамнионит (чем меньше срок беременности, тем выше риск)

• Многоплодная беременность
Диагностика дородового излития околоплодных вод

Во многих случаях диагноз очевиден в связи с жидкими прозрачными выделениями из влагалища.

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза: