«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники»
|
Скачать 1.38 Mb.
|
|
По всем изученным стоматологическим индексам наблюдается схожая картина: при сходном статистически исходном уровне индекса (p>0,05) в группе, принимавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), через 6 недель лечения происходит снижение показателя до нуля. Во всех трех случаях величина снижения позволяет говорить о статистической значимости изменений (p<0,01). В группе пациентов, получавших стандартное лечение, динамика практически отсутствует, различия статистически не значимы (p>0,05). В процессе наблюдения все пациенты уже на 2-3 сутки после начала лечения отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, исчезновение неприятного запаха изо рта и ощущение дискомфорта. Наблюдение пациентов, имеющие ХГКГ в процессе ортодонтического лечения, после проведения комплексной терапии воспалительных процессов в тканях пародонта с применением препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) через 6 недель показало, что в первой подгруппе был достигнут хороший результат. Пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, боли в области десен. Слизистая оболочка приобретала бледно-розовый цвет, десневые сосочки – правильную конфигурацию. Субъективные ощущения больных и данные клинического осмотра полости рта подтверждают результаты, представленные в табл. 15 Объективно наблюдались значительные изменения основных показателей состояния пародонта на фоне значительного уменьшения количества зубного налета. Так, в первой подгруппе произошло статистически значимое снижение, показателей гигиенического индекса OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05). Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 недель. Тогда как, у больных во второй подгруппе значительно изменялись данные показателей в сторону увеличения количества зубного налета и к 6 неделям достигали исходного значения. После проведенного комплексного лечения у пациентов первой и второй подгруппы были отмечены значительные изменения индексов PI, РМА и SBI. Так, у пациентов первой подгруппы было отмечено достоверное снижение показателей PI с 0,73±0,03 до 0 (р>0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р>0,05). Через 6 недель после начала курса проведенного лечения у всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтверждается результатами исследуемых индексов. Тогда как, у пациентов второй группы была отмечена тенденция в сторону нарастания воспалительных процессов и к 6 неделям результаты были равны исходным значениям. Анализ микробного содержимого показал, что в образцах, взятых через 6 недель, после проведенного лечения количество колоний в первой подгруппе снижалось в среднем на 1–2 порядка. Полученные нами сведения отражены в таблице 16. Таблица 16- Изменение числа КОЕ микробных ассоциаций
За время наблюдения исчезли некоторые виды микроорганизмов и появились ранее отсутствовавшие. Так, например, Neisseria spp, Streptocoсcus viridans не определялись больше в 1 группе., Streptococcus haemolyticus, Streptocoсcus aureus, Candida albicans высеивались через 6 недель в образцах, полученных в обеих группах пациентов, но во 1 подгруппе встречались реже, чем у пациентов 2 подгруппы. Во второй подгруппе, где применялись традиционные методы лечения, через 6 недель отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества микробных ассоциаций, среди которых преобладали микробы, способствующие развитию кариеса, гингивита, пародонтита. В результате исследований было установлено, что применение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) на этапах ортодонтического лечения приводит к достоверному повышению показателей sIg A, α-дефензина и нормализации уровня лизоцима, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в смешанной слюне, что является доказательством иммуномодулирующей активности применяемого препарата, что подтверждается данными клинических и микробиологических исследований. Таким образом, данные клинико-иммунологических исследований подтверждают обоснованность выбора данного препарата в комплексной терапии для лечения ХГКГ у ортодонтических пациентов.
Для построения статистической модели, позволяющей предсказать по значениям показателей содержания цитокинов, измеренных до установки брекет-системы, возможность развития воспалительного процесса, использовался дискриминантный анализ. В качестве зависимой переменной выступил показатель наличия или отсутствия воспалительного процесса, принимающий, соответственно, два значения – 1 и 0. В число независимых переменных вошли все из описанных выше показателей, измеренных до установки брекет-системы в основной и группе сравнения, за исключением возраста и пола исследуемых, так как данные две переменные не имеют статистически значимых различий и использовались нами исключительно для определения сопоставимости сравниваемых групп. При построении дискриминантной функции использовался пошаговый метод, рекомендуемый при наличии большого числа переменных. Метод отбора переменных был основан на минимизации коэффициента Уилкса (λ) после включения в уравнение функции каждого нового предиктора. В результате было получено следующее уравнение: y = -1,176 + 0,105*xγIFN + 0,076*xTNFα + 0,022*xIL5 + 0,004*xIL2 – 0,002*xIL1β, где y – функция развития воспаления, xγIFN – содержание γIFN, xTNFα – содержание TNFα, xIL5 – содержание IL-5, xIL2 – содержание IL-2, xIL1β – содержание IL-1β. Из значений коэффициентов полученной дискриминантной функции следует, что предполагать отсутствие предрасположенности к развитию воспалительного процесса можно у пациентов с высоким уровнем γIFN, TNFα, IL-5 и IL-2 и низким уровнем IL-1β. Константа дискриминации, разделяющая пациентов, определялась как значение функции, равноудаленное от центроидов, составившего в группе пациентов с воспалением -0,931, а в группе без воспаления 1,170. Соответственно, константа дискриминации равна 0,1195. Мерой объективности разделения пациентов на группы служит коэффициент корреляции между рассчитанными значениями дискриминантной функции и показателем принадлежности к группе, который для нашей модели составил 0,726, что свидетельствует о сильной корреляционной связи. Статистическая значимость различий средних значений дискриминантной функции в обеих группах (центроидов) определялась при помощи коэффициента λ Уилкса. Вероятность ошибки составила p<0,001, что свидетельствует о наличии высокой статистической значимости различий средних значений дискриминантной функции. Таким образом, принадлежность пациентов к той или иной группе определялась путем расчета дискриминантной функции при условии соответствующих значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β. При значении функции более 0,1195, данный пациент относился нами к группе с отсутствием предрасположенности к развитию вопалительного процесса. При расчетных значениях функции менее 0,1195, у исследуемого предполагалось развитие воспалительного процесса при ношении брекет-системы. Результаты классификации исследуемых с использованием полученной дискриминантной функции представлены в таблице 17. Таблица 17- Результаты классификации, исследуемых по признаку предрасположенности к развитию воспалительного процесса с использованием дискриминантной функции
Согласно проведенному анализу, 83,5% исходных сгруппированных наблюдений классифицировано правильно. Чувствительность используемой функции составила 88,9%, специфичность – 76,7%, что свидетельствует о большей вероятности ложноположительных результатов. Прогностичность признака предрасположенности к воспалению составила 82,8%, а прогностичность признака отсутствия данной предрасположенности – 84,6%. Заключение Проблема профилактики заболеваний пародонта стоит достаточно остро уже многие десятилетия. Особенно актуальными эти вопросы становятся во время появления в полости рта различных ортодонтических конструкций. Зафиксированные на зубах брекеты и дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, способствуют более интенсивному скоплению зубного налета, что в свою очередь приводит к ухудшению состояния тканей пародонта. Снижение уровня гигиены полости рта при наличии ортодонтических аппаратов практически всегда подразумевает изменение микробного пейзажа. Отмечается высокое микробное обсеменение поверхностей зубов и ортодонтических аппаратов с покрытием их обширным мягким налетом. Воспалительные заболевания пародонта возникают вследствие повреждения, вызванного как самими микроорганизмами, так и тканевыми медиаторами, образующимися в ходе патологического процесса. Бактерии зубного налета вырабатывают токсины, антигены - эти вещества, воспринимаются организмом человека как чужеродные, и вызывают защитные реакции со стороны иммунной системы направленный на устранение этих веществ. Клетки иммунной системы человека начинают продуцировать медиаторы воспаления – развивается воспалительная реакция. Развитие иммунологических методов исследования в последние годы позволило получить убедительные данные, свидетельствующие о роли недостаточности специфических и неспецифических факторов резистентности организма и развитие воспалительных заболеваний пародонта. Для профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с несъемными ортодонтическими конструкциями были предложены различные методы, направленные на повышение уровня гигиены полости рта, снижение количества пародонтопатогенных микробов, нормализацию микроциркуляции в пародонте; вместе с тем, известные терапевтические приемы не позволяют эффективно купировать воспаление в тканях пародонта. Таким образом, нарушение иммунных механизмов является обязательным звеном в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта, в связи с этим становиться очевидным, что успешное лечение заболевания невозможно без включения в комплекс терапевтических мероприятий иммуномодулирующих препаратов. Для разработки методики патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, нами был впервые применен препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид). Для оценки эффективности терапевтического действия препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) нами было проведено обследование и последующее пародонтологическое лечение пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. На первом этапе у всех 97 пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении проводили клинико-иммунологическое исследование до фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры и через 3 месяца ношения брекет-системы. После фиксации брекет-системы через три месяца ортодонтического лечения пациенты были ранжированы на две группы в зависимости от наличия воспалительных заболеваний пародонта. Основную группу составили 54 пациента, у которых в период ортодонтического лечения развилось ВЗП, во вторую группу вошли 43 пациента, которые имели здоровые ткани пародонта в период ношения несъемной техники. При исследовании показателей содержания лизоцима в смешанной слюне выявили, что в основной группе уровень лизоцима до лечения – 14,4±0,8 – был несколько выше, чем в группе сравнения 13,8±0,5, что отражает напряженность местного иммунитета и активацию гуморального звена системы неспецифической иммунной защиты у пациентов основной группы, однако в процессе ношения брекет-системы показатели лизоцима изменялись незначительно, и через 3 месяца значение показателя осталось практически таким же. При изучении sIg A через 3 месяца ортодонтического лечения его уровень статистически значимо повышался в группе сравнения – от 207,8±16,8 мг/мл до 262,7±13,8 мг/мл (p<0,01), в то время как в основной группе изменения незначительны от 200,1±9,1 до 208,5±12,4 мг/мл, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения. При исследовании концентрации антимикробного пептида в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания α-дефензина (469,0±55,7 пг/мл), чем в группе сравнения (297,1±57,7 пг/мл). Повышенный уровень дефензина у пациентов основной группы свидетельствует о наличии воспалительного процесса и очага инфекции. Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно менялись: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходило снижение содержания α-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл (р<0,05), а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл (р<0,05). Снижение уровня дефензина в основной группе после установки брекет-системы с развитием хронического гингивита может свидетельствовать о развитии вторичного иммунодефицита у пациентов вследствие длительного воспалительного процесса. На фоне хронического воспалительного процесса установка и ношение брекет-системы вызвало подавление фагоцитарной системы со снижением синтеза дефензинов и, соответственно, угнетением противомикробной защиты. Анализ исследований цитокинов показал, что до установки брекет-системы между пациентами основной группы и группы сравнения отмечались статистически значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, γ-интерферона, фактора TNFα. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой. Через три месяца ортодонтического лечения, как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, γ-IFN, TNFα. Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-1β и IL-10 (снизился в основной группе и повысился в группе сравнений), а также IL-12p70 (повысился в основной группе и снизился в группе сравнения). Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения. Далее нами была прослежена динамика изучаемых показателей в основной группе пациентов. Через 7 месяцев от установки брекет-системы произошло статистически значимое повышения содержания большинства цитокинов, в том числе: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, TNFα. При этом несколько снизился уровень IL-1β, IL-8, IL-12p70 и γ-IFN. Таким образом, результаты иммунологических исследований, проведенных до начала ортодонтического лечения и через три месяца после установки несъемной техники, указывали на наличие дисбаланса в системе местного иммунитета полости рта у пациентов основной группы. Данные иммунологических исследований коррелируют с результатами, полученными в ходе клинического обследования, которые показали, что происходило увеличение среднего значения гигиенического индекса (OHI-S) у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения: 0,64±0,02 - 1,49±0,03 (р>0,05); 0,68±0,03 - 0,93±0,04 (р<0,01). На втором этапе исследования пациенты основной группы, имеющие воспалительные процессы в тканях пародонта были разделены на две подгруппы. В процессе ортодонтического лечения после 7 месяцев ортодонтического лечения пациентам первой подгруппы в плане комплексного лечения хронического катарального гингивита был назначен препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), пациенты второй подгруппы получали стандартное лечение. Эффективность терапии оценивали по клиническим, иммунологическим и микробиологическим показателям. Клиническое обследование включало изучение состояния тканей пародонта с помощью стоматологических индексов: Грина- Вермиллиона (ОHI-S), пародонтального индекса Рассела (PI), индекса кровоточивости Мюлеманна (SBI), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА). В качестве объективного критерия эффективности проводимой пародонтологической терапии в образцах смешанной слюны изучали содержание гуморальных факторов системы местного иммунитета полости рта. При развитии воспаления в тканях пародонта у пациентов с несъемной ортодонтической техникой реализуется компенсаторная иммунная реакция. В результате антигенной стимуляции развивается иммунный ответ, ткани десны инфильтрируются иммунокомпетентными клетками, повышается синтез и секреция гуморальных факторов системы специфической и неспецифической резистентности полости рта. Препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), включенный в комплекс лечебно-профилактических мероприятий у пациентов первой подгруппы, активно воздействует на иммунную систему за счет того, что на иммунных клетках (макрофагах, нейтрофилах, лимфоцитах) есть специальные рецепторы, чувствительные к этому веществу. Связываясь с иммунными клетками, глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) повышает активность клеток клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Для оценки лечебной эффективности препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в образцах смешанной слюны изучали уровень sIg A, оценивали содержание лизоцима, альфа-дефензина и содержание провоспалителньых и противовоспалительных цитокинов: IL-12p70, IFN-gamma, IL-2, IL-10, IL-8, IL-6, IL-4, IL-5, IL-1beta, TNF-alpha, TNF-beta. При оценке уровня лизоцима после проведенного лечения отмечается наглядная тенденция к положительной динамике показателя в подгруппе пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), где за 6 недель содержание лизоцима в слюне выросло на 7,3%. Во второй группе исследуемых данный показатель увеличился всего на 3,1%. Сравнение содержания sIg А в смешанной слюне показало, что после проведенного лечения отмечается значительный рост среднего содержания секреторного иммуноглобулина А в подгруппе пациентов, получавших глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид)- от 164,7±9,3 мг/мл до 249,5±31,4 мг/мл (р<0,05). Во второй подгруппе динамика практически отсутствует, показатель увеличивается всего лишь от 171,4±11,0 мг/мл до 179,8±12,3 мг/мл (р<0,05). Таким образом, по важному фактору состояния местного иммунитета, которым является sIgА, можно судить о нормализации мукозального иммунитета при использовании препарата глюкозаминилмурамилдипептида (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Оценка динамики содержания антимикробного пептида: α-дифензина в слюне пациентов, получавших стандартное лечение по сравнению с теми, кто получал препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) позволила выявить содержание антимикробного пептида после лечения в первой подгруппе превышает показатель второй подгруппы на 47,6%. Приведенные данные позволяют считать, что незначительное повышение α-дифензина у больных с воспалительными процессами в тканях пародонта, которые получали стандартное лечение может служить прогностическим критерием рецидивов заболевания, высокой вероятностью хронизации воспалительного процесса, а определение данного показателя может быть полезным для решения вопроса о целесообразности назначения иммунотропной терапии и оценки ее эффективности у данных пациентов. Иммунотропная терапия больных ХГКГ препаратом глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) приводит к повышению уровня α-дефензина в смешанной слюне, что может рассматриваться как критерий эффективности лечения в совокупности с выраженным клиническим эффектом, проявляющимся в удлинении сроков ремиссии и расширения показаний для ортодонтического лечения с применением несъемной техники. Таким образом, применение стандартных терапевтических методов у ортодонтических пациентов не приводило к нормализации активности системы специфической и неспецифической иммунной защиты полости рта, что выражалось в низкой концентрации sIg A и α-дефензина в смешанной слюне. При исследовании динамики sIg A и α-дефензина выявлена взаимосвязь между проведением противовоспалительного лечения тканей пародонта и изменением показателей изучаемых гуморальных факторов, причем в первой подгруппе была отмечена нормализация концентрации иммуноглобулина и α-дефензина по сравнению со второй подгруппой, что согласуется с динамикой клинического состояния пародонта. Исследование содержания цитокинов в смешанной слюне подтвердило снижение активности воспалительного процесса у пациентов первой подгруппы. У пациентов, получавших препарат глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид), уровень интерлейкинов IL-4 и IL-5 в результате лечения статистически значимо снизился (p<0,01), а TNFα – незначительно повысился (p>0,05). Напротив, во второй подгруппе уровень IL-4 и IL-5 после применения стандартного лечения повысился (p<0,05), а содержание TNFα статистически значимо снизилось (p<0,01). Данные иммунологических исследований коррелируют с исследованиями гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса. Объективно наблюдались значительные изменения основных показателей тканей пародонта на фоне значительного уменьшения количества зубного налета. Так, в первой подгруппе произошло статистически значимое снижение, показателей гигиенического индекса OHI-s с 1,63± 0,061 до 0,85 ± 0,03 (р<0,05). Достигнутые результаты сохранялись в течение 6 недель. Тогда как, у больных во второй подгруппе значительно изменялись данные показателей в сторону увеличения количества зубного налета и к 6 неделям достигали исходного значения. После проведенного комплексного лечения у пациентов первой и второй подгруппы были отмечены значительные изменения индексов PI, РМА и SBI. Так, у пациентов первой подгруппы было отмечено достоверное снижение показателей PI с 0,73±0,03 до 0 (р>0,05), РМА с 18,92%± 1,04 до 0 (р<0,05), SBI с2,07±0,64 до 0 (р>0,05). Через 6 недель после начала курса проведенного лечения у всех пациентов отмечалась стойкая ремиссия, что подтверждается результатами исследуемых индексов. Тогда как, у пациентов второй подгруппы была отмечена тенденция в сторону нарастания воспалительных процессов и к 6 неделям результаты были равны исходным значениям. Анализ микробного содержимого показал, что в образцах, взятых через 6 недель, после проведенного лечения количество колоний в первой подгруппе снижалось в среднем на 1–2 порядка. За время наблюдения исчезли некоторые виды микроорганизмов. Так, например, Neisseria spp, Streptocoсcus viridans не определялись больше в 1 группе., Streptococcus haemolyticus, Streptocoсcus aureus, Candida albicans высеивались через 6 недель в образцах, полученных в обеих группах пациентов, но во 1 подгруппе встречались реже, чем у пациентов 2 подгруппы. Во второй подгруппе, где применялись традиционные методы лечения, через 6 недель отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение количества микробных ассоциаций, среди которых преобладали микробы, способствующие развитию кариеса, гингивита, пародонтита. Анализ проведенного исследования показал на то, что пациенты основной группы до начала ортодонтического лечения имели признаки подавления иммунного статуса, на что указывает повышенное содержание α-дефензини и sIgA. Тогда как у пациентов в группе сравнения состояние клеточного и гуморального иммунитета находилось в пределах допустимых значений, на что указывает концентрация α-дефензиниа, sIgA и лизоцима. Ортодонтическое лечение явилось стрессорным воздействием, что проявилось в подавлении местного иммунитета у пациентов основной группы и как следствие развитие воспалительного процесса в тканях пародонта, что коррелирует с данными клинического исследования, которое указывает на увеличение количества зубного налета вокруг элементов ортодонтического аппарата. У пациентов в группе сравнения произошел ответ местного иммунитета в ответ на внешнее воздействие, вызванное ортодонтическим аппаратом. Назначение препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения сопровождалось положительной динамикой концентрации иммунных гуморальных факторов в продолжении всего периода наблюдений свидетельствовала о пролонгированном иммунокоррегирующем эффекте при сочетанном применении препарата глюкозаминилмурамилдипептид (ликопид) и стандартных терапевтических методов. Данные микробиологического исследования, так же свидетельствуют об эффективности данного препарата в комплексной терапии воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой. Тогда как данные полученные у пациентов второй подгруппы указывают на недостаточный иммунотропный эффект стандартных терапевтических методов коррекции воспалительных процессов в тканях пародонта, на что так же указывают данные клинических и микробиологических исследований. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Лечение воспалительных заболеваний пародонта с использованием иммуномодулирующего... Работа выполнена в гбоу впо «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения |
|
Гбоу дпо «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава... Особенности лечения воспалительных заболеваний пародонта у женщин в постменопаузальном периоде с учетом минеральной плотности костной... |
|
Клинико-иммунологическая характеристика детей с обструктивным бронхитом... ... |
 |
Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика,... Работа выполнена в гоу впо кировская гма росздрава и фгу «Кировский нии гематологии и переливания крови Росмедтехнологий» |
|
Приказ Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,... |
|
Клинико-лабораторное обоснование применения иммуномодулятора полиоксидония... Работа выполнена в гоу впо «московский государственный медико-стоматологический университет росздрава» |
|
Особенности клинического течения воспалительных процессов женских... Эндометриоз. Классификация. Клиническая картина различных форм эндометриоза. Методы современной диагностики. Гормональное и хирургическое... |
|
Акпп диагностика: диагностика автоматической коробки передач Диагностика современных автоматических коробок передач обязательно должна включать в себя следующие процессы |
|
Наименование (марка/модель) и изготовителя технологического оборудования,... Автоматический односторонний кромкооблицовочный станок flexa 27 M5 casadei (Италия) |
|
Техническое задание на оказание услуг по ежемесячному комплексному... Кто) изделий медицинской техники (далее по тексту – имт) оториноларингологического, офтальмологического, клинико-диагностического,... |
|
Наименование (марка/модель) и изготовителя технологического оборудования,... Дизельный вилочный погрузчик «manitou» M50-4 Turbo Serie 3-E3, г/п 5000 кг. Изготовитель фирма «manitou», Франция |
|
Зао " Торговый Дом "Зооветснаб" Мастометрин® с успехом применяется при воспалительных процессах и различных дисфункциях половой системы самок. Данный препарат показан... |
|
Методические рекомендации по организации противоэпидемического режима... И функциональных исследований медицинского персонала, принимаемого на работу в клинико-диагностические отделения |
|
Заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные |
|
Руководство внедрением проектов на крупных и средних предприятиях Диагностика, ремонт, сервисное обслуживание погрузочной техники (погрузчики still, ричтраки kalmar, сайдлоадеры baumann, техника... |