Глава 3. Состояние клинических и иммунологических показателей полости рта у пациентов на этапах ортодонтического лечения несъемной техникой.
В результате анализа оценки клинического материала на третьем месяце ортодонтического лечения с применением несъемной техники пациенты были ранжированы на две группы: первую (основную) составили пациенты, у которых в процессе лечения зубочелюстных аномалий с применением несъемных ортодонтических аппаратов возникли воспалительные процессы в тканях пародонта, вторую (группу сравнения) – вошли пациенты, которые не имели признаков воспаления в тканях пародонта, на протяжении всего периода ортодонтического лечения.
Распределение исследуемых в группах по полу представлено в таблице 2.
Таблица 2 - Распределение пациентов по полу
Группа пациентов
|
Мужской
|
Женский
|
абс.
|
Р(%)±m
|
абс.
|
Р(%)±m
|
Основная
|
23
|
42,6±6,8
|
31
|
57,4±6,8
|
Контрольная
|
19
|
44,2±7,7
|
24
|
55,8±7,7
|
Всего:
|
42
|
43,3±5,0
|
55
|
56,7±5,0
|
Нами не было установлено статистически значимых различий сравниваемых групп по полу (р>0,05), в связи с чем по данному признаку группы могут считаться сопоставимыми.
Также основная и группа сравнения сравнивались по возрасту. Средний возраст пациентов, имеющих признаки воспаления в тканях пародонта, составил 19,0±0,4 года, пациентов без признаков воспаления – 18,9±0,4года. При сравнении средних значений возраста в группах статистически значимых различий получено не было (p>0,05), в связи с чем, по возрасту также можно считать группы сопоставимыми.
При развитии воспалительных процессов в тканях пародонта в смешанной слюне изменяется концентрация гуморальных факторов системы специфической и неспецифической иммунной защиты. Для оценки характера данных изменений нами изучена динамика количественного содержания лизоцима, s IgA, α-дефинзина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-12p70, γ-интерферона, TNFα).
3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA
в смешанной слюне
При исследовании показателей содержания лизоцима в смешанной слюне сравнивались значения показателя в основной группе и в группе сравнения, измеренные до установки брекет-системы, а также через 3 месяца от начала ортодонтического лечения. Полученные в группах значения показателя представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Содержание лизоцима (мкг/мл) в смешанной слюне до установки брекет-системы и в процессе ортодонтического лечения
Срок измерения показателя
|
Основная
Группа
n=54
|
Группа сравнения
n=43
|
Уровень значимости м/у группами, р
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
До установки брекет-системы
|
4 – 31
|
14,4±0,8
|
8 – 27
|
13,8±0,5
|
>0,05
|
Через 3 месяца ортодонтического лечения
|
4 – 24
|
14,8±0,6
|
9 – 24
|
15,3±0,5
|
>0,05
|
Нами были обнаружены следующие особенности динамики содержания лизоцима в смешанной слюне у пациентов, в зависимости от наличия воспалительных проявлений в тканях пародонта. Анализ результатов исследования свидетельствует о том, что статистически значимые различия показателя при сравнении по группам – отсутствуют (p>0,05). В основной группе уровень лизоцима до лечения – 14,4±0,8 мкг/мл – был выше, чем в группе сравнения, что отражает напряженность местного иммунитета и активацию гуморального звена системы неспецифической иммунной защиты, однако в процессе ношения брекет-системы показатели лизоцима изменялись незначительно, и через 3 месяца значение показателя осталось практически таким же (14,8±0,6). В группе сравнения за исследуемый период содержание лизоцима в смешанной слюне увеличилось с 13,8±0,5 мкг/мл до 15,3±0,5 мкг/мл, различия показателей оценивались по парному t-критерию Стьюдента и оказались статистически значимыми (p<0,05), кроме того у пациентов без признаков воспаления исходный минимальный уровень содержания лизоцима был выше, чем в основной группе. Снижение показателя по сравнению со значением на сроке 3 месяца является статистически значимым (p<0,01).
Таким образом, в первую фазу ортодонтического лечения уровень лизоцима в обеих группах находился в диапазоне допустимых значений. Концентрация лизоцима в слюне в норме находится в пределах 2 - 1 5 мкг/мл (П.Г. Сторожук, 2000; Г.А. Михеева, 1982).
Показатели содержания лизоцима в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 4.
Рисунок 4 - Динамика показателя содержания лизоцима в смешанной слюне, исследуемых основной группы и группы сравнения
Вторым показателем для оценки показателей иммунного статуса, который оценивался нами у исследуемых, явилось содержание секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне. Сроки забора слюны были аналогичными, как в предыдущем случае. Значения данного показателя у пациентов представлены в таблице 4.
Таблица 4- Содержание sIgA (мг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения
Срок измерения показателя
|
Основная
группа
n=54
|
Группа
сравнения
n=43
|
Уровень значимости
м/у группами, р
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
До установки брекет-системы
|
88 - 327
|
200,1±9,1
|
27 - 443
|
207,8±16,8
|
>0,05
|
3 месяца ортодонтического лечения
|
120 – 532
|
208,5±12,4
|
75 – 488
|
262,7±13,8
|
<0,01
|
Согласно полученным нами данным, содержание секреторного иммуноглобулина А не имеет статистически значимых различий у пациентов основной группы и группы сравнения до установки брекет-системы (p>0,05), однако через 3 месяца ортодонтического лечения его уровень статистически значимо повышается в группе сравнения – до 262,7±13,8 мг/мл (p<0,01), в то время как в основной группе изменения незначительны, что говорит о недостаточной активности системы специфической иммунной защиты у пациентов имеющих воспалительные процессы в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения. Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития воспалительных процессов в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения.
Динамика содержания секреторного иммуноглобулина в слюне пациентов основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 5.
Рисунок 5- Динамика содержания s Ig А в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения
3.2 Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне
В настоящее время большой интерес представляет изучение антимикробных пептидов, обеспечивающих реализацию защитных и приспособительных реакций организма при инфицировании и стрессорном воздействии, содержание которого определялось в смешанной слюне у ортодонтических пациентов. Антимикробные пептиды представляют собой небольшие катионные пептиды, которые воздействуют на микроорганизмы путем нарушения проницаемости мембран, образуя ионные каналы. Три основных дефензина человечека (HNP 1-3) составляют приблизительно 99% всех антимикробных пептидов данного типа. Они синтезируются только нейтрофилами, что позволяет считать их специфическими клеточными маркерами этих клеток. Активация нейтрофилов при инфекционных и воспалительных процессах приводит к быстрому высвобождению дефензинов, которые затем обнаруживаются в плазме и других жидкостях организма. В дополнение к микробицидному действию альфа-ДН проявляют также хемотаксическую, иммуномодулирующую и цитотоксическую активность, вносят вклад в иммунологическую защиту организма и развитие процессов воспаления.
Значения уровня содержания α-дефензина в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения отражены в таблице 5.
Таблица 5- Содержание α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения на разных сроках ортодонтического лечения
Срок измерения показателя
|
Основная
группа
n=54
|
Группа
сравнения
n=43
|
Уровень значимости м/у группами, р
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
До установки брекет-системы
|
12 – 1365
|
469,0±55,7
|
0 – 1813
|
297,1±57,7
|
<0,05
|
Через 3 месяца ортодонтического лечения
|
18 – 769
|
333,5±31,6
|
5 – 1096
|
408,7±53,9
|
>0,05
|
Несмотря на наблюдаемый значительный разброс данных, при сравнении исходного, измеренного до установки брекет-системы, уровня антимикробного пептида были получены статистически значимые различия (p<0,05): в смешанной слюне у пациентов основной группы отмечался более высокий уровень содержания α-дифензина 469,0±55,7 пг/мл, чем в группе сравнения 297,1±57,7 пг/мл. Через 3 месяца ношения брекет-системы значения показателя существенно меняются: в группе с воспалительными процессами в тканях пародонта происходит снижение содержания α-дефензина до 333,5±31,6 пг/мл, а в группе сравнения – увеличение до 408,7±53,9 пг/мл. Изменения в основной группе за 3 месяца – статистически значимы (p<0,05).
Динамика показателей по группам представлена на рисунке 6.
Рисунок 6- Динамика содержания α-дефензина (пг/мл) в смешанной слюне пациентов основной группы и группы сравнения
3.3. Исследование содержания цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении
С целью оценки иммунного статуса пациентов и его динамики вследствие ношения брекет-системы нами был проведен анализ содержания ряда цитокинов, в том числе: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, IL-12p70, γ-интерферона, TNFα. Сводная информация о содержании цитокинов у пациентов основной и контрольной групп до установки брекет-системы и через 3 и 7 месяцев ее ношения представлена в таблице 6.
Таблица 6- Содержание цитокинов у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении
Цитокин
|
Срок анализа от установки брекет системы
|
Основная группа
n=54
|
Группа сравнения
n=43
|
Уровень значимости м/у группами, р
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
IL-1β
|
До установки
|
0 – 821,4
|
424,5±36,7
|
0 – 840,5
|
315,2±47,5
|
>0,05
|
Через 3 месяца
|
0 – 661,3
|
344,0±24,2
|
0 – 744,2
|
336,8±36,6
|
>0,05
|
Через 7месяцев
|
94,3 – 402,3
|
264,7±13,7
|
н/д
|
н/д
|
-
|
IL-2
|
До установки
|
0 – 302,4
|
124,8±16,2
|
84,5 – 268,8
|
214,8±8,5
|
<0,01
|
Через 3 месяца
|
0 – 215,5
|
103,9±12,1
|
0 – 310,3
|
196,3±14,3
|
<0,01
|
Через 7месяцев
|
155,3 – 307,8
|
230,0±3,4
|
н/д
|
н/д
|
-
|
IL-4
|
До установки
|
0 – 194,3
|
72,0±10,3
|
0 – 200,1
|
105,0±11,6
|
<0,05
|
Через 3 месяца
|
0 – 170,8
|
85,6±8,9
|
0 – 180,2
|
111,9±8,7
|
<0,05
|
Через 7месяцев
|
66,6 – 163,4
|
122,1±3,4
|
н/д
|
н/д
|
-
|
IL-5
|
До установки
|
0 – 70,2
|
12,0±2,9
|
0 – 70,4
|
30,2±4,0
|
<0,01
|
Через 3 месяца
|
0 – 65,4
|
24,2±3,0
|
0 – 125,3
|
30,2±5,6
|
>0,05
|
Через 7месяцев
|
0 – 48,8
|
31,2±1,9
|
н/д
|
н/д
|
-
|
Продолжение таблицы 6.
Цитокин
|
Срок анализа от установки брекет системы
|
Основная группа
n=54
|
Группа сравнения
n=43
|
Уровень значимости м/у группамир
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
IL-8
|
До установки
|
0 – 790,1
|
167,3±32,0
|
4,2 – 417,2
|
90,5±16,1
|
<0,05
|
Через 3 месяца
|
11,4 – 624,3
|
113,0±25,7
|
0 – 112,5
|
55,7±6,1
|
<0,05
|
Через 7месяцев
|
15,3 – 129,3
|
60,2±5,5
|
н/д
|
н/д
|
-
|
IL-10
|
До установки
|
0 – 86,4
|
31,6±4,7
|
0 – 106,1
|
35,7±5,4
|
>0,05
|
Через 3 месяца
|
0 – 57,2
|
15,7±2,1
|
0 – 190,2
|
57,7±9,9
|
<0,01
|
Через 7месяцев
|
0 – 56,9
|
20,4±2,4
|
н/д
|
н/д
|
-
|
IL-12p70
|
До установки
|
0 – 82,1
|
29,0±4,1
|
0 – 314,2
|
102,4±17,5
|
<0,01
|
Через 3 месяца
|
16,0 – 330,2
|
125,8±16,1
|
0-271,7
|
90,1±16,9
|
>0,05
|
Через 7месяцев
|
0 – 152,3
|
46,6±8,2
|
н/д
|
н/д
|
-
|
γ-IFN
|
До установки
|
0
|
0,0
|
0 – 24,2
|
4,3±1,2
|
<0,01
|
Через 3 месяца
|
0 – 92,7
|
26,5±4,7
|
0 – 65,1
|
11,7±3,1
|
<0,05
|
Через 7месяцев
|
0 – 32,3
|
7,6±1,3
|
н/д
|
н/д
|
-
|
TNFα
|
До установки
|
0 -11,8
|
3,4±0,6
|
0 – 39,5
|
12,6±1,7
|
<0,01
|
Через 3 месяца
|
0 – 25,1
|
4,8±1,0
|
0 – 40,0
|
14,7±2,1
|
<0,01
|
Через7 месяцев
|
4,8 – 30,2
|
14,5±0,8
|
н/д
|
н/д
|
-
|
Как следует из приведенной таблицы, еще до установки брекет-системы между пациентами основной и группы сравнения отмечаются статистически значимые различия содержания многих из исследуемых цитокинов. Так, в группе пациентов, у которых впоследствии развился воспалительный процесс, наблюдался значимо более низкий уровень интерлейкинов IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, γ-интерферона, фактора TNFα. Уровень интерлейкина IL-8, напротив, был статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.
В течение 3 месяцев ношения брекет-системы динамика содержания цитокинов могла различаться в изучаемых группах. Как в основной, так и в группе сравнения отмечалось снижение уровней IL-2, IL-8 и повышение уровней IL-4, γ-IFN, TNFα. Разнонаправленной динамикой характеризовались IL-1β и IL-10 (снизился в основной группе и повысился в контрольной), а также IL-12p70 (повысился в основной группе и снизился в контрольной). Содержание IL-5 увеличилось у пациентов основной группы, при этом не изменилось в группе сравнения.
Далее нами была прослежена динамика изучаемых показателей в основной группе пациентов. Через 7 месяцев от установки брекет-системы произошло статистически значимое повышения содержания большинства цитокинов, в том числе: IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, TNFα. При этом несколько снизился уровень IL-1β, IL-8, IL-12p70 и γ-IFN.
3.4 Оценка гигиенического статуса
На данном этапе исследования проводилось сравнение средних значений стоматологического индекса Грина-Вермиллиона (OHI-S) до установки брекет-системы и в процессе ортодонтического лечения в основной группе и в группе сравнения. Распределение пациентов по значению индекса OHI-S представлено в таблице 7.
Таблица 7- Значение индекса OHI-S у пациентов основной группы и группы сравнения на этапах ортодонтического лечения
Срок определения индекса OHI-S
|
Основная
группа
n=54
|
Группа
сравнения
n=43
|
Уровень значимости м/у группами р
|
min-max
|
M±m
|
min-max
|
M±m
|
До установки брекет-системы
|
0,3 – 1,0
|
0,64±0,02
|
0,4 – 1,1
|
0,68±0,03
|
>0,05
|
3 месяца ортодонтического лечения
|
0,9 – 2,0
|
1,49±0,03
|
0,6 – 1,7
|
0,93±0,04
|
<0,01
|
Анализ результатов представленных в таблице 7 свидетельствует о том, что наблюдаются статистически значимое увеличение среднего значения индекса OHI-S среди пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения через 3 месяца ношения брекет-системы (p<0,01). При этом различия средних значений индекса до начала лечения – статистически не значимы (p>0,05).
Появление различий можно объяснить, прежде всего, значительным ростом индекса у пациентов основной группы в процессе ортодонтического лечения: от исходного среднего значения 0,64±0,02 до 1,49±0,03 через 3 месяца. Различия показателей статистически значимы (p<0,01).
Динамика средних значений индекса Грина-Вермиллиона в основной группы и группы сравнения представлена на рисунке .
Динамика средних значений индекса Грина-Вермиллиона в основной группы и группы сравнения представлена на рисунке 7. 
Рисунок 7- Динамика среднего значения индекса OHI-S в основной группы и группы сравнения
Итоги первого этапа исследования:
1) Средний уровень лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в слюне пациентов до установки брекет-системы при сравнении основной и контрольной групп не имеет статистически значимых различий. В процессе ортодонтического лечения у пациентов контрольной группы значения обоих показателей увеличиваются, а у пациентов основной группы – напротив, снижаются.
2) Среднее содержание антимикробного пептида в слюне до установки брекет-системы имеет статистически значимые различия по группам пациентов: в основной группе отмечался более высокий уровень содержания α-дифензина, чем в контрольной группе. Однако через 3 месяца ношения брекет-системы в основной группе происходит снижение содержания α-дифензина, а в контрольной – его увеличение.
3) При сравнении уровня цитокинов на данном этапе лечения были выявлены следующие статистически значимые различия: содержание IL-2, IL-4, IL-10, TNFα оказались ниже в основной группе, чем в контрольной. Уровень IL-8 и γ-IFN был выше среди пациентов, у которых отмечалось развитие воспалительного процесса.
4) Средние значения индекса OHI-S до установки брекет-системы – не различаются. При ношении брекет-системы отмечается статистически значимое увеличение среднего значения индекса OHI-S у пациентов основной группы по сравнению с контрольной.
|
