Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 0.8 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	6/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что независимо от способа введения эстрогенов (приёма внутрь, влагалищного, трансдермального, внутримышечного) эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового недержания мочи лёгкой степени у женщин в периоде менопаузы. До настоящего времени распространено мнение об урогенитальных расстройствах как о локальном заболевании, требующем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было применение эстриола.

Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, при необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной заместительной гормонотерапии.

Как известно, эстрогены повышают количество а-адренорецепторов в уретре в 2—3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от сочетанного применения заместительной гормональной терапии и а-адреномиметиков. В ответ на стимуляцию а-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокращаются, увеличивается уретральное сопротивление.

С учётом положительного влияния препаратов для заместительной гормональной терапии на мочеполовой тракт, возможно повышение эффективности лечения недержания мочи у женщин в климактерическом периоде при использовании следующих рекомендаций.

Первоначально, не менее чем на 3—6 мес, назначение заместительной гормональной терапии.

■ Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного лечения.

■ Последующее пожизненное применение заместительной гормональной терапии.

Рекомендации [19]	УУР
Женщинам после менопаузы, страдающим недержанием мочи, можно рекомендовать местную терапию эстрогенами, хотя неизвестно, как долго должна длиться такая терапия и каков оптимальный способ доставки препарата	A

Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при напряжении, необходимо увеличить физические нагрузки и нормализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной

систем, улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов лечебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, степень тренированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения проводят под контролем уродинамического исследования. Занятия лечебной физкультурой показаны 3 раза в неделю, начиная с 20 до 50 мин, продолжительность курса в среднем составляет 6 нед.

Ранее больные с лёгкой степенью недержания мочи пользовались пессариями различных конструкций. Необходимость извлечения их перед мочеиспусканием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства. Более того, описаны случаи образования пролежней при использовании пессария. Исключение составляют электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии мочеиспускательного канала.

Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов и тканей таза. При лёгкой степени недержания мочи эффективно иглоукалывание.

К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи при напряжении относится инъекционная терапия, которую назначают женщинам при отсутствии выраженного опущения стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенных расстройств мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции:

■ коллаген;

■ тефлоновую пасту;

■ гомогенизированный аутожир и др.

Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует дальнейшего изучения.

Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении чаще всего используют модифицированные методики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch. Из трансвагинальных операций при I и II типах недержания мочи при напряжении отдают предпочтение уретроцервикопексии, предложенной Raz, операции Pereyra и др. Широко применяют слинговые или петлевые операции. В качестве свободной петли в последнее время все чаще используют различные синтетические материалы, среди которых хорошо зарекомендовали себя петли TVT, TVTO, а также TOT, IVS, SWING, MiniArc и др. Техника выполнения и данные по эффективности TVT и TVTO (TOT) в настоящее время наиболее известны.

Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведённой операции.

Рекомендации[19]	УУР
Женщинам с неосложнённым стрессовым недержанием мочи в качестве метода лечения лучше рекомендовать операции с использованием синтетической субуретральной петли	А
Предлагать проведение кольпосуспензии (открытым или лапароскопическим способом) или установку аутологичного фасциального слинга женщинам со стрессовым недержанием мочи при невозможности проведения операции с использованием синтетической субуретральной петли	А
Проинформировать пожилых женщин со стрессовым недержанием мочи о повышенном риске, связанном с оперативным вмешательством, включая более низкую вероятность успешного лечения	В
Женщину перед операцией по поводу недержания мочи, планируемой через влагалищный доступ, следует предупредить о возможном негативном влиянии на половую функцию	С
Женщин, которым планируется выполнить позадилонную имплантацию синтетической петли, следует предупредить о более высокой частоте периоперационных осложнений по сравнению с имплантацией петли через запирательные отверстия	А
Женщин, которым выполняют имплантацию синтетической субуретральной петли через запирательные отверстия, необходимо предупредить о более высокой частоте появления боли и диспареунии в отдалённом периоде	А
Необходимо предупреждать женщин, которым планируется установка аутологичного фасциального слинга, о том, что существует высокий риск затруднений при мочеиспускании и о необходимости самостоятельного выполнения чистой периодической самокатетеризации; убедиться, что они подготовлены и способны выполнять данную манипуляцию	А
При позадилонной имплантации петли или при трудностях, возникающих при имплантации петли через запирательные отверстия, а также при выраженном цистоцеле следует выполнить цистоскопию в ходе операции	С
Женщин, которым планируются операции с использованием минислингов, следует предупредить о том, что отдалённые результаты этих операций недостаточно изучены	С
Новые способы лечения, для которых отсутствует 1-й уровень доказательности, следует предлагать только в качестве компонента структурированной исследовательской программы (программы исследования)	А
Следует предлагать установку регулируемых среднеуретральных слингов в качестве первичного хирургического лечения стрессового недержания мочи только в рамках структурированной исследовательской программы	С
Женщинам, желающим добиться стойкого исчезновения симптомов стрессового недержания мочи, не следует рекомендовать инъекции объёмообразующих веществ	А

Осложнения минимально инвазивных операций

Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним [10, 13, 24]:

■ кровотечение — 0,9—1,9%;

■ гематома — 1,7—1,9%;

■ перфорация мочевого пузыря — 4,9—11,0%;

■ эрозии влагалища — 0,4—0,9%;

■ затруднённое мочеиспускание — 4,9%;

■ повреждение запирательного нерва — 0,9%.

Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними [8, 11, 22, 23]:

■ вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;

■ постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области —

7,5%;

■ ухудшение качества полового акта — 20%.

Если после хирургического лечения возникло осложнение (инфекция операционной раны или мочевых путей, острая задержка мочеиспускания, кровотечение, запор, повреждение соседних органов), в послеоперационном периоде необходимо проводить регулярные осмотры пациентки и зачастую более инвазивные манипуляции. При продолжающейся задержке мочи через 3 нед после операции и более применяют рассечение петли [19].

Женщины с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи [19]

■ Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов

(УД: 1а).

■ Существуют противоречивые данные по достижению относительного положительного эффекта в течение длительного времени от проведения комплексной хирургической коррекции (УД: 1b).

■ Комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи характеризуется более высоким риском развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

Женщины с пролапсом тазовых органов без недержания мочи [19]

■ Существует риск послеоперационного развития недержания мочи

(УД: 1а).

■ Дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, снижает риск развития послеоперационного недержания мочи

(УД: 1b).

■ Дополнительное проведение профилактического лечения, направленного на предотвращение возникновения недержания мочи, увеличивает риск развития неблагоприятных исходов в такой же степени (УД: 1b).

Женщины с пролапсом тазовых органов и латентным стрессовым недержанием мочи [19]

■ Одновременная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к лучшим результатам лечения в краткосрочном периоде, чем выполнение оперативного вмешательства только по поводу пролапса тазовых органов

(УД: 1а).

■ Комплексная хирургическая коррекция пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи приводит к более высокому риску развития неблагоприятных исходов (УД: 1b).

Рекомендации [19]	УУР
Предложить проведение одновременной (симультанной) хирургической коррекции пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи	А
Предупредить женщин о повышенном риске развития неблагоприятных исходов при комплексной хирургической коррекции по сравнению с хирургическим лечением одного только пролапса тазовых органов	А
Рекомендации по ведению женщин, которым необходимо хирургическое лечение по поводу клинически выраженного пролапса тазовых органов без симптомов стрессового недержания мочи
Предупредить женщин о том, что существует риск de novo развития стрессового недержания мочи после хирургической коррекции пролапса тазовых органов	А
Проинформировать женщин о том, что положительный эффект от проведения профилактической операции по поводу стрессового недержания мочи сомнителен	С
Предупредить женщин о том, что положительный эффект от проведения операции по поводу стрессового недержания мочи может быть перевешен повышенным риском развития неблагоприятных исходов при проведении комплексного оперативного вмешательства по сравнению с хирургическим лечением одного только пролапса тазовых органов	А

Чего нельзя делать

Самое главное в отношении больных с недержанием мочи — проведение правильной дифференциальной диагностики как истинного и ложного недержания, так и различных форм истинного недержания мочи, так как патогенез их развития совершенно разный, и, соответственно, способы лечения тоже отличаются. Лечение ложного недержания мочи предусматривает устранение анатомического врождённого или приобретённого дефекта. Невыявление этого дефекта и отнесение пациентки

к группе больных с истинным недержанием мочи, т.е. проведение неполного обследования больной, не приведет к желаемому положительному успеху лечения.

При назначении медикаментозного лечения истинного недержания мочи необходимо учесть все противопоказания к назначению того или иного лекарственного препарата и провести оценку возникших побочных эффектов при его применении.

Выполнение слинговой операции пациентке с ургентным недержанием мочи может усугубить её состояние и привести к осложнениям не только со стороны мочевого пузыря, но и почек.

При подтверждении стрессовой формы недержания мочи, определении необходимости хирургического лечения и выборе слинговой операции специалист должен понимать суть выполнения данной операции и ни в коем случае не допустить создания инфравезикальной обструкции, которая приведет к затруднённому мочеиспусканию, появлению большого количества остаточной мочи (более 100 мл), вплоть до острой задержки мочеиспускания и необходимости удаления использованного сетчатого протеза.

Когда необходим консилиум

Недержание мочи может быть спровоцировано различными факторами, включая заболевания со стороны женских половых органов, центральной и периферической нервной системы, органов эндокринной системы и др. Для проведения полного обследования пациентки и выявления факторов, приведших или, возможно, усугубляющих состояние больной, а также для определения тактики и назначения адекватного лечения привлекают врачей-специалистов — акушеров-гинекологов, неврологов и нейрохирургов, эндокринологов и др.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the International Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167—178.

2. Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания / под ред. Ю.Г. Аляева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 176 с.

3. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. Thestandardisatio n of terminology of lower urinary tract function recommended by International Continence Society // Int. Urogynec. J. — 1990. — Vol. 1. — P. 45.

4. Bates P., Glen E., Griffiths D. et al. The International Continent Commitee on standardisation and terminology (1977) — Second report on standardisation of terminology of lower urinary tract function // Scand. J. Urol. Nephrol. — Vol. 11. — P. 197—199.

5. Graham C.A., Mallet V. T. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvicorgan prolaps // Am.J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. — P. 116—

120.

6. Hannestad Y.S., Lie R.T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinaryincontinence — running in the family? // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60).

7. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: Healh Publications, 2005.

8. MollerL.A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40-60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298-305.

9. Bump R.C., Norton R.A. Epidemiology and natural history of pelvic floordisoders // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 723746.

10. Cheater F., Castleden M. Epidemiology and classification of urinary incontinence // Baillires Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 14. — P. 183-205.

11. Parazzini F., Colli E., Origgy G. et al. Risk factors for urinary incontinencein women // Eur. Urol. — 2000. — Vol. 37. — P. 637-643.

12. Bump R.C., McClish D.K. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: a comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers // Am.J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. —

P. 579-582.

13. Brubaker L., Bump R., Jacquetin B. Pelvic organ prolapse In: Incontinence / P. Abrams et al. — Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002. — P. 243-265.

14. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей // Доклад стандартизационного подкомитета Международного общества по удержанию мочи. — М., 2003.

15. Abrams P. et al. 4th International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. — 2009. — P. 1767-1820.

16. Херт Г. Оперативная урогинекология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. —

54 с.

17. Lucas M.G. et al. Guidelines on urinary incontinence. EAU pocket guidelines. — 2013. — p. 175-198.

18. Лопаткин Н.А. Урология. Клинические рекомендации (2-е издание). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 416 с.

19. http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf

1 2 3 4 5 6

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Похожие: