Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 0.8 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	3/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Медицинский осмотр

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов.

■ Общее состояние:

◊ психическое состояние;

◊ ожирение: индекс массы тела;

◊ физическая активность и подвижность.

■ Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

■ Гинекологический осмотр:

◊ оценка состояния промежности и наружных половых органов, в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;

◊ вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие

оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% случаев). Особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки (часто выявляется опущение матки или элонгация её шейки). Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома);

◊ бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна и т.д.;

◊ стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении (кашлевая проба). ■ Неврологическое обследование. Следует проводить независимо

от пола, возраста и наличия выявленных ранее неврологических

заболеваний.

Анализ мочи

По данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевых путей, которая служит причиной симптомов нижних мочевых путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний).

Рекомендации [19]	УУР
Первичное обследование больного с недержанием мочи должно включать анализ мочи	А
У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией необходимо устранить проявления инфекции	А
Попытки лечения бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде устранить недержание мочи не оправданы	В

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Приведённые ниже тесты рекомендуются при наличии соответствующих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся высокорекомендуемыми в определённых конкретных ситуациях.

Дальнейшая оценка симптомов и качества жизни

У пациентов с симптомами нижних мочевых путей настоятельно рекомендуется ведение дневников мочеиспусканий, в которых пациент записывает частоту мочеиспусканий, объём мочи при каждом мочеиспу-

скании, эпизоды недержания мочи, использование прокладок при недержании мочи.

Рекомендации[19]	УУР
Для оценки сопутствующих нарушений резервуарной функции и функции опорожнения мочевого пузыря рекомендуется ведение дневника мочеиспускания	А
Для получения надежной информации о функции мочеиспускания необходимо ведение дневника в течение не менее 3 дней	в

Рекомендуется использование самых качественных анкет-опросников (класс А, где это возможно) для оценки перспектив симптома недержания мочи и их влияния на качество жизни.

Для базовой оценки перспектив пациента с недержанием мочи рекомендуется ICIQ (уровень А) совместно с другими анкетами класса A для более детальной оценки. При наличии пролапса тазовых органов, болевом синдроме мочевого пузыря и недержании кала, для конкретных групп пациентов доступно и возможно использование анкет класса.

Оценка функции почек

Стандартные биохимические тесты для оценки функции почек рекомендуются пациентам с недержанием мочи и вероятностью нарушения функции почек.

Урофлоуметрия

Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи рекомендуется в качестве скринингового теста при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

Выявление остаточной мочи

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевых путей PVR должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных). Ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевых путей.

Рекомендации [19]	УУР
Для измерения остаточного объёма мочи рекомендуется УЗИ	A
У больных с недержанием мочи, у которых нарушено опорожнение мочевого пузыря, следует измерить остаточный объём мочи	B
При обследовании больного с осложнённым недержанием мочи следует измерить остаточный объём мочи	C
У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение мочеиспускания или усугубить его, необходим мониторинг остаточного объёма мочи	B

Методы визуализации

Хотя выполнение методов визуализации при недержании мочи не рекомендуется, визуализация нижних мочевых путей и органов малого таза рекомендуется тогда, когда при первоначальном обследовании есть подозрение на возможно совместно существующую патологию нижних мочевых путей и органов малого таза. Начальным может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография.

Визуализация верхних мочевых путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

■ наличие гематурии;

■ наличие нейрогенного недержания мочи, например при миелодисплазии, травмах спинного мозга;

■ наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием значительного количества остаточной мочи;

■ наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

■ выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не леченного;

■ подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

■ у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевых путей;

■ полученные результаты уродинамического исследования показывают низкий комплаенс мочевого пузыря.

Эндоскопические исследования

Хотя цистоуретроскопия не рекомендуется, всё же эндоскопия нижних мочевых путей рекомендуется в случае, если:

■ при первоначальном обследовании выявлена другая патология, например гематурия;

■ при наличии боли или дискомфорта в области МП у пациентов с СНМП эндоскопия может выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

■ при необходимости в оценке пузырных свищей и экстрауретрального недержания мочи.

Сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья.

Уродинамическое исследование

Уродинамическое исследование рекомендуется:

■ в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, например выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и урогенитального пролапса;

■ после неудачного лечения, если требуется больше информации для планирования дальнейшей терапии;

■ в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей;

■ в случае осложнённого недержания мочи. Уродинамическое исследование выполняется с целью:

■ воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами уродинамического исследования;

■ оценки чувствительности мочевого пузыря;

■ обнаружения гиперактивности детрузора;

■ оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

■ определения функции детрузора во время мочеиспускания;

■ оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикальной обструкции) во время мочеиспускания;

■ измерения остаточной мочи.

Рекомендации [19]	УУР
Врач, исследующий уродинамику у больного с недержанием мочи, должен:
убедиться, что исследование воспроизводит симптомы больного; интерпретировать результаты в контексте клинических данных; проверить качество зарегистрированных данных; помнить о возможной вариабельности результатов у одного и того же больного	C
Объяснить больному, что исследование уродинамики нижних мочевых путей помогает выбрать оптимальный метод лечения, хотя данных о том, что результаты этого исследования могут повлиять на исход лечения недержания мочи, недостаточно	C
Рутинное исследование уродинамики всем больным при проведении консервативного лечения недержания мочи нецелесообразно	B
Если исследование уродинамики может повлиять на выбор инвазивного метода лечения, исследование необходимо выполнить	B
Рутинное выполнение профилометрии уретрального давления нецелесообразно	C

Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах наполнения и опорожнения наиболее объективным и информативным методом исследования больных служит комплексное уродинамическое исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 3—4 дней.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

Дополнительное уродинамическое исследование

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результата-

ми оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускательного канала, следующие дополнительные тесты могут дать полезную информацию:

■ профилометрия уретры;

■ определение точки утечки абдоминального давления;

■ видеоуродинамика;

■ электромиография.

Если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

■ повторное уродинамическое исследование;

■ амбулаторное уродинамическое исследование.

Pad-Тест (тест с прокладкой) [19]

Pad-Тест — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест.

Рекомендации	УУР
Когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи, следует выполнить тест с прокладкой	C
Если необходимо объективно оценить перспективу устранения недержания мочи после лечения, необходимо провести тест с прокладкой, возможно несколько раз	C

Нейрофизиологическое обследование и визуализирующие исследования

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

Следующие нейрофизиологические тесты можно считать оправданными у пациентов с поражениями периферической нервной системы до начала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции:

■ концентрическая игольчатая EMG;

■ сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов полового члена или клитора.

Исследование латентности полового нерва не рекомендуется.

Применение методов визуализации центральной нервной системы, в том числе спинного мозга, с помощью миелографии, КТ и МРТ, может оказаться полезным, если простые методы визуализации (например, рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на неврологическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Другие визуализационные методы обследования

Цистоуретрография, УЗИ, КТ и МРТ используют в следующих случаях:

■ подозрение на дисфункцию тазового дна;

■ неудавшееся (безуспешное) хирургическое лечение, например при рецидивировании выпадения задней стенки влагалища или неудачной слинговой операции;

■ подозрение на фиксирование уретры.

Цистоуретроскопия

Это необязательный тест у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием мочи (например, после неудачной хирургической операции).

Аноректальное исследование

Анальная манометрия позволяет оценить давление при сокращении и расслаблении ануса.

ЛЕЧЕНИЕ

Алгоритм начального лечения предназначен для использования всеми клиницистами, в том числе медицинскими сестрами, физиотерапевтами, врачами широкого профиля и семейными врачами, а также специалистами (урологами и гинекологами).

Специализированные алгоритмы предназначены для использования врачами-специалистами.

Каждый алгоритм лечения основывается на результатах базового обследования (методов диагностики).

В каждом алгоритме лечения процедуры перечислены в порядке усложнения, т.е. наименее инвазивные методы указаны первыми. Этот порядок не предполагает шкалу эффективности или затрат. Алгоритм начального лечения предложен на эмпирической основе, в то время как алгоритм специализированного лечения, как правило, зависит от точного диагноза, подтверждённого результатами различных методов обследования, включая уродинамические.

1 2 3 4 5 6

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Похожие: