Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 0.8 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	4/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Использование прокладок. Использование прокладок направлено на повышение качества жизни у тех пациенток, которые:

■ не определились в выборе варианта лечения;

■ ожидают лечения;

■ ожидают времени наступления эффективности лечения;

■ не могут быть (полностью) вылеченными.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ

При первоначальной оценке определяют следующее.

■ Группу пациенток с осложнённым недержанием мочи. Такие пациентки должны быть направлены к специалисту. В эту группу входят больные с:

◊ жалобами на боли;

◊ наличием гематурии;

◊ рецидивирующей инфекцией мочевых путей;

◊ подозреваемым или доказанным нарушением опорожнения мочевого пузыря;

◊ значительным пролапсом тазовых органов;

◊ постоянным недержанием мочи;

◊ рецидивом недержания мочи после лучевой терапии органов малого таза, радикальной тазовой хирургической операции, перенесённой хирургической операции на нижних мочевых путях;

◊ подозрением на наличие свища.

■ Принадлежность к той или иной основной группе больных:

◊ женщины со стрессовым недержанием мочи (при физической нагрузке);

◊ женщины с ургентными, частыми позывами на мочеиспускание с ургентным недержанием мочи или без него;

◊ женщины со смешанным (ургентным и стрессовым) недержанием мочи.

■ Для женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи первоначальное лечение должно включать:

◊ соответствующие рекомендации по изменению образа жизни;

◊ выполнение физических упражнений;

◊ обучение (под руководством) по тренировке мышц тазового дна^А, тренировка мочевого пузыря^А для лечения гиперактивного мочевого пузыря;

◊ поведенческую терапию;

◊ сокращение приёма кофеина^B и снижение веса^А;

◊ использование вагинальных конусов для женщин с недержанием мочи при напряжении^B;

◊ медикаментозную терапию:

- использование антимускариновых препаратов для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря с ургентным недержанием мочи или без него^А;

- возможно использование дулоксетина при выраженной форме стрессового недержания мочи.

При выявлении дефицита эстрогенов и/или инфекции мочевых путей состояние пациентки оценивают при первоначальном обследовании, а затем повторно через определённый интервал времени^B. Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8—12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения,

если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено.

У пациенток с комбинированным недержанием мочи клиницисты предпочитают лечить наиболее беспокоящий симптом^С.

У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и колпачки).

Рекомендации [19]	УУР
Следует рекомендовать тучным женщина, страдающим недержанием мочи, похудеть более чем на 5%	A
Проинформируйте взрослых больных с недержанием мочи о необходимости уменьшить употребление кофеина: это позволит уменьшить позывы к мочеиспусканию и частоту мочеиспускания, но не улучшит удержание мочи	B
Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости	C
Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни	C
Курильщикам, страдающим недержанием мочи, следует рекомендовать бросить курить, хотя однозначных данных о том, что это уменьшит недержание мочи, нет	A

ЭТАП СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

Оценка состояния пациентки

Пациенткам с осложнённым недержанием мочи до выбора лечения необходимо провести дополнительные методы обследования:

■ цитологию;

■ цистоуретроскопию;

■ визуализирующие методы исследования мочевых путей.

Если результаты этих исследований в норме, в лечении таких пациенток используют методы, перечисленные выше (методы первоначального этапа лечения).

Пациентки, которые не смогли пройти первоначальный этап лечения или качество жизни которых ухудшается на фоне лечения, должны пройти дополнительное обследование.

До оперативного вмешательства рекомендуется выполнение уродинамического обследования, на основании результатов которого возможно изменение или определение вида лечения. Оно используется для диагностики типа недержание мочи. При проведении оценки функционального состояния уретры обязательными считают:

■ профилометрию уретры;

■ определение точки утечки мочи (LPP).

Рекомендуется системная оценка пролапса тазовых органов. Пациенток с сосуществующим пролапсом тазовых органов обследуют с целью хирургического его устранения в случае необходимости.

Лечение

Недержание мочи устраняют консервативными и оперативными методами. Неоперативные методы лечения показаны больным с лёгкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием мочи, обусловленным гиперактивностью детрузора, а также при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.

Если стрессовое недержание мочи подтверждается уродинамически, рекомендуемые варианты лечения включают полный диапазон нехирургических методов лечения, а также позадилонную или трансобтураторную слинговую операцию^А. Коррекцию пролапса органов малого таза желательно проводить одновременно с коррекцией недержания мочи.

Для пациентов с ограниченной мобильностью шейки мочевого пузыря могут быть рекомендованы слинговые операции^А, объёмообразующие парауретральные инъекции^B и установка искусственного сфинктера мочевого пузыря^B.

При ургентном недержании мочи вследствие идиопатической гиперактивности детрузора применяют нейромодуляцию^А или аугментацию мочевого пузыря^С. Использование ботулинического токсина возможно при лечении гиперактивности детрузора, если он не реагирует на другие виды лечения^С.

Рекомендации [19]	УУР
При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холиноблокаторам, рекомендуют интравезикальные инъекции ботулинотоксина A	A
Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую марку, так как дозы разных препаратов не эквивалентны	A
Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевых путей рекомендуется начать инъекции ботулинотоксина A с дозы 100 ЕД	A
Больных с непродолжительным ответом на терапию следует предупредить о том, что может понадобиться длительная периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря (необходимо заручиться согласием больного и обучить его методике) и что она связана с высоким риском развития инфекции	A
Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах ботулинотоксина A, а также о том, что отдалённые побочные эффекты, хотя и маловероятны, пока не изучены	A

Пациенты с дисфункцией нижних мочевых путей, приводящей к значительному количеству остаточной мочи (например, более 30%

общего объёма мочевого пузыря) могут иметь инфравезикальную обструкцию или гипоактивность детрузора. Урогенитальный пролапс может являться наиболее распространённой причиной развития дисфункции.

Методы лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи

■ Медикаментозное лечение — направление первого выбора.

■ Немедикаментозная терапия:

◊ тренировка мышц тазового дна;

◊ упражнения для тазовых мышц с использованием метода биологической обратной связи;

◊ электрическая стимуляция;

◊ хирургическое лечение. Тренировка мочевого пузыря. Заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30—50 сокращений в день длительностью от 1 до 15—20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем. Недостатки поведенческой терапии:

■ существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии;

■ лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться (т.е. ценность данного метода может быть ограничена у пациентов с психическими дефектами, а также при отсутствии мотивации к лечению).

Электрическая стимуляция:

■ уретрального и анального сфинктеров;

■ мышц тазового дна;

■ волокон n. pudendus и n. tibialis;

■ корешков сакрального отдела спинного мозга.

Стимуляция афферентных нервных волокон способствует увеличению ёмкости мочевого пузыря, так как снижает его чувствительность. Длительность лечения должна быть не менее 3 мес. Побочные реакции (редкие) включают болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия.

Хирургическое лечение:

■ сближение седалищно-пещеристых мышц;

■ сакральная и пудендальная невротомия;

■ разрушающие спиртовые блокады;

■ цистолизис;

■ длительное растяжение или охлаждение мочевого пузыря (эндовезикально);

■ блокада крестцовых и половых нервов лидокаином;

■ отведение мочи через надлобковый свищ или пиелостому;

■ миэктомия;

■ кишечная пластика.

Интравезикальная инъекция ботулинотоксина A

Инъекции ботулинотоксина в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного ургентного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован ботулинотоксин A (BTX A). Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введённой дозе (табл. 6.2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинотоксина, в частности онаботулинотоксина A (в Европе известен как ботокс), абоботулинотоксина A (в Европе известен как Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевых путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

■ Курс лечения одним лишь онаботулинотоксином A^T (100—300 ЕД) более эффективен, чем приём инъекции плацебо и при наблюдении в течение 12 мес позволяет достичь более высокого показателя выздоровления и уменьшения симптомов императивного недержания мочи (УД: 1a).

■ Инъекции онаботулинотоксина в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря (УД: 1a).

■ Инъекции онаботулинотоксина A^T в дозе, превышающей 100 ЕД, не приводят к дальнейшему повышению качества жизни (УД: 1b).

■ Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинотоксина A при повторных его инъекциях (УД: 3).

■ При лечении инъекциями ботулинотоксином A пожилых людей риск увеличения остаточного объёма мочи повышен (УД: 3).

■ Риск инфекции мочевых путей при выполнении периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышен (УД: 1b).

■ Преимущество какого-либо одного способа инъекции ботулинотоксина A перед другими не доказано (УД: 1b).

■ При тяжёлых формах императивного недержания мочи онаботулинотоксин A^T более эффективен, чем солифенацин (УД: 1a).

■ При повторных курсах лечения онаботулинотоксином A^T необходимость прервать лечение возникает чаще (УД: 2) [19].

Таблица 6.2. Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введённого ботулинотоксина

BTX (онаботулинотоксин A), доза (ЕД)	Достижение сухости.
BTX (онаботулинотоксин A), доза (ЕД)	Отношение шансов (95% ДИ)
50	2,28 (0,95-5,49; р=0,07)
100	4,39 (1,91-10,12; р=0,0005)
150	4,96 (2,14-11,53; р=0,0002)
200	4,34 (2,49-7,59; р<0,00001)
300	7,05 (2,68-18,51; р<0,0001)

Рекомендации[19]	УУР
При ургентном недержании мочи, рефрактерном к м-холиноблокаторам, рекомендуются интравезикальные инъекции ботулинотоксина A	A
Перед применением препаратов ботулинотоксина следует уточнить торговую марку препарата, так как дозы разных препаратов не эквивалентны	A
Для снижения риска задержки мочи и развития инфекции мочевых путей рекомендуется начать инъекции ботулинотоксина A с дозы 100 ЕД	A
Больных с непродолжительным ответом на терапию следует предупредить о том, что может понадобиться длительная периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря (необходимо заручиться согласием больного и обучить его методике) и что она ассоциирована с высоким риском развития инфекции	A
Больных следует также проинформировать о лицензионных препаратах ботулинотоксина A, а также о том, что отдалённые побочные эффекты, хотя и маловероятны, пока не изучены	A

1 2 3 4 5 6

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Похожие: