Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)

Скачать 0.8 Mb.

Название	Клинические рекомендации по диагностике и лечению недержания мочи у женщин приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
страница	5/6
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 2 3 4 5 6

Отведение мочи

Необходимость в таких операциях при императивном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвящённые изучению результатов этих операций при императивном недержании, не связанном с нейрогенным

механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме [24, 27].

■ Данные об эффективности аугментационной цистопластики и отведения мочи у больных с гиперактивностью детрузора неубедительны (УД: 3).

■ Как аугментационная цистопластика, так и операция по отведению мочи характеризуются очень высокой частотой осложнений в раннем и отдалённом периоде (УД: 3).

■ Необходимость в периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря после аугментационной цистопластики возникает очень часто (УД: 3).

■ Сравнительное изучение эффективности и побочных эффектов аугментационной цистопластики и отведения мочи не проводилось (УД: 3).

■ Эффективность миэктомии детрузора в отдалённом периоде у больных идиопатической гиперактивностью детрузора не доказа-

на (УД: 3) [19].
Рекомендации [19]	УУР
Аугментационную цистопластику можно предложить лишь тем больным с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи, у которых консервативная терапия оказалась безуспешной, и рассматривался вопрос о возможности выполнения инъекций ботулинотоксина и электростимуляции сакрального нерва	C
Больных, которым предполагается выполнить аугментационную цистопластику, следует предупредить о высоком риске периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря; важно заручиться их согласием на операцию и обучить самостоятельной катетеризации мочевого пузыря	C
Не следует предлагать миэктомию детрузора в качестве лечения недержания мочи	C
Отведение мочи целесообразно выполнить лишь тем больным, которым менее инвазивные методы и способы лечения недержания мочи не помогли и которым будет наложена стома	C
Больных, которым предполагается выполнить аугментационную цистопластику или операцию отведения мочи, следует предупредить о высоком риске ранних и поздних осложнений, а также о незначительно повышенном риске рака	C
Больных, которым была выполнена аугментационная цистопластика или операция отведения мочи, необходимо наблюдать пожизненно	C

Согласно общепринятым рекомендациям, методом выбора в лечении ургентного недержания мочи, обусловленного гиперактивностью мочевого пузыря, служит фармакотерапия, затем следуют поведенческая терапия, физиотерапия и остальные виды лечения.

Фармакотерапия

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им

ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря. Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

■ селективность воздействия на мочевой пузырь;

■ хорошая переносимость;

■ возможность длительной терапии;

■ эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

■ снижается внутрипузырное давление;

■ снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

■ увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

■ улучшается адаптационная функция детрузора. М-холиноблокаторы — препараты выбора в лечении данного состояния.

В настоящий момент наиболее часто при лечении гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи применяют препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря — м-холиноблокаторы. Большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие обычно вызывает:

■ сухость во рту;

■ запор;

■ трудности аккомодации;

■ сонливость.

Препараты нельзя назначать больным с сильно нарушенным оттоком мочи из мочевого пузыря (обструктивной уропатией), обструкцией кишечника, язвенным колитом, глаукомой и миастенией. На фоне приёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие

селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холиноблокаторы.

■ Оксибутинин. Необходим индивидуальный подбор дозы. Пациентов предупреждают, что это займет определённый период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных действиях. Дозы для приёма внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2—3 раза в день. У пожилых пациентов рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2—3 раза в день. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает возможную плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

■ Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз. Толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. Применяют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

■ Солифенацин — наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 мг/ сут, а при необходимости с целью повышения эффективности препарата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки.

■ Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают ин-

дивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приёме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

В настоящее время становится интересным использование в лечении гиперактивного мочевого пузыря β-адреномиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция β-адренорецепторов уротелия приводит к выделению оксида азота (NO), который, в свою очередь, способен регулировать активность афферентных нервов. β-адреномиметики могут индуцировать выделение из уротелия ингибитора, обладающего способностью подавлять сокращения гладкой мускулатуры. Таким препаратом является мирабегрон.

У женщин в климактерическом периоде базой лечения нарушений мочеиспускания, включая ургентные, служат эстрогены. В период постменопаузы эффективность лечения увеличивается при назначении заместительной гормональной терапии. Исследованиями последних лет установлено, что заместительная гормональная терапия служит основой лечения при императивных нарушениях мочеиспускания у пациенток в различных фазах климактерического периода, а так называемые селективные модуляторы негормональных рецепторов мочеполового тракта подбирают индивидуально и рассматривают как адъювантную терапию.

Гормональную заместительную терапию урогенитальных расстройств можно осуществлять препаратами как с системным, так и с местным действием. К системным относятся все препараты, содержащие 17-β-эстрадиол, эстрадиола валерат или конъюгированные эстрогены. К местной гормональной заместительной терапии относят препараты, содержащие эстриол — слабый эстроген, обладающий тропностью в отношении структур урогенитального тракта.

Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

■ наличие изолированных урогенитальных расстройств;

■ наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

■ неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);

■ нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормональной терапии;

■ при первом обращении к гинекологу-эндокринологу по поводу урогенитальных расстройств в возрасте старше 65 лет.

При выборе системной или местной заместительной гормонотерапии учитывают следующие факторы:

■ возраст пациентки;

■ длительность периода постменопаузы;

■ гистерэктомию с придатками (или без) в анамнезе;

■ форму выпуска препарата;

■ предполагаемую длительность воздействия при лечении урогенитальных расстройств в сочетании с климактерическим синдромом, риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Традиционный метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 мес, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Метод нейромодуляции заднего нерва бедренной кости для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения.

Рекомендации [19]	УУР
Лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи рекомендуется начать с назначения м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия	A
Если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, целесообразно перейти на препараты более длительного действия	A
При лечении больных ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами необходим ранний анализ эффективности и побочных эффектов (в первые 30 дней)	A
При назначении м-холиноблокаторов пожилым больным следует помнить о риске побочных эффектов в виде нарушения когнитивной функции, особенно у тех, кто получает антихолинэстеразные препараты	C
Следует избегать назначения оксибутинина быстрого действия больным с нарушенной когнитивной функцией	A
Больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, желательно назначить троспия хлорид	B
Больным с нарушением когнитивной функции назначать м-холиноблокаторы следует с осторожностью	B
Больным, у которых повышен риск появления нарушений когнитивной функции, перед назначением терапии по поводу недержания мочи следует провести объективное исследование умственной деятельности	C

Десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь) [19].

■ Риск подтекания мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает (УД: 1b).

■ Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи (УД: 1b).

■ Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию (УД: 3)

[19].

Рекомендации [19]	УУР
Десмопрессин рекомендуется назначать в тех случаях, когда необходимо уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время, при этом больных следует предупредить, что применение десмопрессина с этой целью выходит за рамки утверждённых показаний	B
Не следует применять десмопрессин для длительной терапии недержания мочи	A

Лечение стрессового недержания мочи

Как было указано выше, в медикаментозном лечении возможно использование дулоксетина — антидепрессанта, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 25 мг на ночь с последующим повышением её каждый 3-й день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Дулоксетин:

■ не устраняет недержания мочи, а даёт лишь временное устранение симптомов при приёме препарата (УД: 1a);

■ в дозе 80 мг/сут может уменьшить симптомы стрессового и смешанного недержания мочи у женщин (УД: 1a);

■ часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочнокишечного тракта и ЦНС, которые могут стать причиной отмены этого препарата (УД: 1a);

в дозе 80—120 мг/сут может уменьшить симптомы ургентного недержания мочи у женщин (УД: 1b) [19].

Рекомендации[19]	УУР
Дулоксетин не следует предлагать в качестве средства для лечения недержания мочи у женщин	A
Дулоксетин можно рекомендовать женщинам в качестве средства для временного устранения симптомов недержания мочи	A
В связи с частыми побочными эффектами терапию дулоксетином начинают с небольшой дозы, которую постепенно увеличивают	A

Полагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита.

У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение

1 2 3 4 5 6

	Клинические рекомендации по диагностике и лечению опухоли яичка и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической почечной... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гидронефроза и... Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)		Клинические рекомендации по диагностике и лечению гематурии приняты... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни пейрони... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического пиелонефрита... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению эректильной дисфункции... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...
	Клинические рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...		Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни... Аляев Юрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент рамн, заведующий кафедрой урологии, директор Клиники...

Похожие: