Занятие №3. Поздние и острые осложнения сахарного диабета
Сахарный диабет связан с нарушением обмена веществ, в основе его лежит недостаточное усвоение организмом глюкозы. Диабет 2 типа часто возникает на фоне ожирения.
При любом типе сахарного диабета большую роль играет правильное питание. При лёгкой форме сахарного диабета 2 типа диета является основным методом лечения. При средней и тяжёлой форме заболевания диету нужно сочетать с приемом сахароснижающих препаратов или инсулина.
Что такое «хлебная единица»? Как правильно определить необходимую норму углеводосодержащих продуктов? Все они существенно различаются между собой по своим физическим свойствам, составу, калорийности. Измерить каким-то одним привычным домашним способом – с помощью ложки или стакана – все эти важные параметры пищи невозможно. Не менее трудно определить и необходимый объем суточной нормы продуктов, не имея специальных знаний и не видя понятных для себя ориентиров. Чтобы облегчить задачу, диетологами было введено условное понятие – хлебная единица.
Хлебная единица – своеобразная «мерная ложка» для исчисления углеводов. Независимо от вида и количества продукта, будь то хлеб или яблоко, одна хлебная единица содержит 12-15 граммов усвояемых углеводов. Она повышает уровень содержания сахара в крови на одну и ту же величину – 2,8 ммоль/л – и требует для усвоения организмом 2 единицы инсулина.
Хлебная единица была введена именно для больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Ведь для них очень важно соблюдать ежедневную суточную норму углеводов, соответствующую вводимому инсулину. В противном случае у них может возникнуть повышение или снижение сахара в крови – гипер- либо гипогликемия. Благодаря введению понятия хлебной единицы больные сахарным диабетом получили возможность правильно составлять меню, грамотно заменяя одни углеводсодержащие продукты другими.
Так, например, 1 хлебной единице соответствует 25-30 гр белого или черного хлеба, или 1/2 стакана гречневой или овсяной каши, или 1 яблоко средних размеров, или 2 штуки чернослива и т.д.
В сутки в организм человека должно поступить примерно 18-25 хлебных единиц. Их целесообразно распределить на шесть приемов пищи: завтрак, обед и ужин по 3-5 хлебных ед., в полдники — 1-2 хлебные единицы. Большая часть углеводсодержащих продуктов должна приходиться на первую половину дня.
Принципы лечебного питания. Диета должна быть физиологически грамотной:
Количество энергии в пище должно равняться энергетическим потребностям больного.
Количество белков, жиров, углеводов должно быть сбалансированно.
Прием пищи в течение дня — 5-6 раз.
Для больных диабетом с избыточным весом, чтобы усилить чувство насыщения, нужно включать в диету такие овощи, как свежая и квашеная капуста, салат, шпинат, зелёный горошек, огурцы, помидоры. Для улучшения функции печени, которая значительно страдает при диабете, нужно вводить в диету продукты, содержащие липотропные факторы (творог, соя, овсянка и др.), а также ограничивать в диете мясные, рыбные бульоны и жареные блюда.
Имеется несколько вариантов диет для больных сахарным диабетом, но практически в домашних условиях можно пользоваться одной (диета 9), которую можно легко приспособить к лечению любого больного, исключая или добавляя отдельные блюда или продукты.
11
В диету разрешается включать:
- Хлеб и хлебобулочные изделия — преимущественно черный хлеб (200-350 граммов в день, по указанию врача).
- Супы на овощном отваре, на слабом мясном и рыбном бульоне с небольшим количеством овощей (1-2 раза в неделю).
- Блюда из мяса и птицы (говядина, телятина, нежирная свинина, индейка, кролик в отварном или заливном виде).
- Блюда из рыбы, преимущественно нежирной (судак, треска, щука, навага, сазан и др. в отварном или заливном виде).
- Блюда и гарниры из овощей (лиственная зелень, капуста (белокочанная, цветная), салат, брюква, редис, огурцы, кабачки, картофель, свекла, морковь) в вареном, сыром и печеном виде.
- Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий (в ограниченном количестве, изредка, уменьшая при этом количество хлеба в рационе).
- Блюда из яиц (не более 2 штук в день в виде омлета или всмятку, а также для добавления в другие блюда).
- Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква и другие) до 200 граммов в день в сыром виде, в виде компотов на ксилите или сорбите. По разрешению врача можно использовать сладкие блюда и специально приготовленные диабетические изделия.
- Молоко — по разрешению врача, кефир, простокваша (всего 1-2 стакана в день), творог (50-200 граммов в день) в натуральном виде или в виде творожников, сырников и пудингов.
- Неострые соусы на овощном отваре с уксусом, томатным-пюре, кореньями, а также молочные.
- Чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки (всего жидкости вместе с супом до 5 стаканов в день).
- Сливочное масло, растительное масло (всего 40 граммов в день в свободном виде и для приготовления пищи).
- Пища больного диабетом должна быть богата витаминами, поэтому полезно вводить в рацион пивные и пекарные дрожжи, отвар шиповника.
Противопоказаны:
- конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдобу, варенье, мёд, мороженое и другие сладости;
- острые, пряные, солёные и копчёные закуски и блюда, бараний и свиной жир;
- перец, горчицу;
- алкогольные напитки;
- виноград, бананы, изюм;
- сахар допускается лишь в небольших количествах по разрешению врача.
11
Занятие №4. Инсулинотерапия
Инсулинотерапия (лечение инсулином) насчитывает около 80 лет. В 1922 г. канадец Ф. Бантинг и англичанин Дж. Маклеод впервые выделили инсулин и предложили его для лечения сахарного диабета. Это открытие, отмеченное Нобелевской премией, предотвратило гибель многих миллионов людей. Инсулин относится к тем лекарствам, которые действительно можно назвать жизнеспасающими.
Главные показания к инсулинотерапии:
1) сахарный диабет 1-го типа;
2) сахарный диабет 2-го типа — по показаниям, которые отдельно рассматриваются ниже;
3) сахарный диабет у беременных женщин (гестационный диабет) при невозможности его компенсации диетотерапией;
4) сахарный диабет при хроническом панкреатите с внутрисекреторной (эндокринной) недостаточностью поджелудочной железы.
Цели инсулинотерапии:
— нормализовать углеводный обмен. Оптимальный вариант — нормализовать уровень глюкозы в крови натощак и не допускать его избыточного повышения после приема пищи, исключить гипергликемию, глюкозурию и гипогликемию; удовлетворительный вариант — добиться ликвидации симптомов диабета, избыточной гипергликемии, резко выраженной и часто возникающей гипогликемии, а также кетоза;
— нормализовать жировой (липидный) и белковый обмен;
— обеспечить возможность полноценного питания при поддержании нормальной массы тела;
— предупредить развитие сосудистых, почечных и других хронических осложнений сахарного диабета или свести их к минимуму;
— повысить качество жизни больных, включая возможность образа жизни, максимально приближенного к нормальному и свободному.
Инсулинотерапия направлена на приближение содержания активной формы этого гормона в организме к тем уровням, которые характерны для здорового человека в течение суток. В норме поджелудочная железа взрослого человека секретирует 35 — 50 единиц (Ед) инсулина в сутки, что составляет 0,6— 1,2 Ед на 1 кг массы тела. 1 Ед инсулина равна 36 микрограмм (мкг) или 0,036 мг.
Секрецию инсулина подразделяют на базальную (основную) и пищевую.
• Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень гликемии и обмена веществ в перерывах между приемами пищи и во время сна. На базальный инсулин приходится 40 — 50% суточной продукции инсулина.
• Пищевая секреция инсулина соответствует подъему уровня глюкозы в крови после еды, обеспечивая нейтрализацию послепищевой гипергликемии и усвоение углеводов. В медицинской литературе послепищевая гипергликемия обозначается термином «постпрандиальная гипергликемия».
Количество «пищевого» инсулина примерно соответствует количеству потребляемых усвояемых (то есть без учета пищевых волокон) углеводов — около 1 — 1,5 Ед на 10—12 г углеводов. На «пищевой» инсулин приходится не менее 50 — 60% суточной продукции этого гормона.
12
Секреция инсулина подвержена физиологическим суточным колебаниям: потребность в инсулине повышается в ранние утренние часы (примерно с 4 часов), а в дальнейшем она постепенно падает в течение дня. Поэтому в часы завтрака на 10—12 г усвояемых углеводов секретируется 1,5 — 2,5 Ед инсулина, а на такое же количество углеводов в дневные часы обеда и вечерние часы ужина — соответственно 1,0—1,2 и 1,1 — 1,3 Ед. Указанные величины секреции инсулина, несмотря на их ориентировочный характер, имеют большое значение для инсулинотерапии.
Занятие №5. Самоконтроль сахарного диабета
В настоящее время признано, что для достижения компенсации сахарного диабета необходим самоконтроль больного за течением заболевания. Самоконтроль подразумевает широкий комплекс навыков, которыми должен владеть больной для профилактики острых и хронических осложнений диабета. В этот комплекс входит самостоятельное определение уровня гликемии, а также глюкозы и ацетона в моче, показателей массы тела и артериального давления, ориентировочные расчеты энергоценности пищевого рациона и содержания в нем углеводов, белка и жиров. При инсулинотерапии особое значение имеет расчет распределения усвояемых углеводов (в граммах, хлебных единицах) по приемам пищи.
Самоконтроль сахарного диабета включает знание признаков его острых осложнений (гипогликемия, кетоацидоз) и меры их предупреждения, правил ухода за ногами для предупреждения развития синдрома диабетической стопы и многое другое.
Самоконтроль не следует противопоставлять медицинскому контролю течения сахарного диабета. Многие важные исследования возможны только в лаборатории медицинских учреждений: определение уровня гликированного гемоглобина в крови, показателей липидного и белкового обмена, содержание белка в моче и др., проведение нагрузочных проб на толерантность (выносливость) к глюкозе при беременности и т. д. Регулярный медицинский контроль включает обследование больного врачами разных специальностей — эндокринологом, неврологом, офтальмологом, подиатром и многими другими, о чем говорилось в предыдущих главах книги. Медицинские работники обучают больных методам самоконтроля и контролируют их знания. Медицинский контроль должен брать на себя и некоторые указанные выше методы самоконтроля, если больной по каким-либо причинам не может их осуществлять в домашних условиях.
При сахарном диабете самостоятельный контроль уровня глюкозы в крови или (реже) в моче позволяет больным самим принимать решения об изменении тактики лечения и оценивать его эффективность. В таких случаях пациенты могут быстро изменять свою диету и физическую активность, вносить поправки в проводимую лекарственную терапию (дозы инсулина и других препаратов) на основании данных, полученных в домашних условиях. Поэтому самоконтроль подразумевает, в первую очередь, определение гликемии в целях достижения необходимого ее уровня и предупреждения как гипогликемии, в том числе бессимптомной или ночной, так и тяжелой гипергликемии. По словам немецкого эндокринолога Э. Штандла (2003), компенсация сахарного диабета без регулярного самоконтроля гликемии подобна плаванию в море без компаса.
• Определение уровней гликемии (уровня сахара в крови) требуется с той или иной частотой при любом лечении сахарного диабета всех типов. Однако при интенсивной инсулинотерапии самоконтроль гликемии 5 — б раз в сутки является неотъемлемой частью лечения. При сахарном диабете у беременных, которые получают инсулинотерапию, самоконтроль рекомендуется 3 и более раз в сутки. При традиционной инсулинотерапии диабета 1 -го типа частота определения уровня глюкозы в крови сокращается: обычно достаточно 2 — 3 раз в неделю.
13
Оптимальная частота самоконтроля содержания глюкозы в крови у больных сахарным диабетом 2-го типа колеблется в зависимости от лекарственного лечения и уровня гликемии. Если больной добился приемлемого устойчивого уровня гликемии, подтвержденной анализом на гликированный гемоглобин, частый самоконтроль гликемии не нужен, кроме случаев существенных изменений диеты и физической активности, острых заболеваний, тяжелых психических стрессов. При переходе больных диабетом 2-го типа на прием глюкозоснижающих таблеток самоконтроль гликемии помогает выбрать нужный вид и дозы лекарств, а также правильный режим питания. Например, постоянная гипергликемия по ночам может указывать на избыточное образование глюкозы в печени. В этих случаях желателен прием метформина (сиофор, глюкофаж), которые тормозят ночную продукцию глюкозы печенью. Больной с постоянно высокой гипергликемией после еды может получать пользу, принимая короткодействующие глюкозоснижающие таблетки вместе с едой или таблетки, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника. Больным диабетом 2-го типа, получающим инсулинотерапию, надо проводить самоконтроль гликемии 3 — 4 раза в неделю, включая, по крайней мере, два определения натощак и два — после еды.
Для самостоятельного определения уровня гликемии применяют тест-полоски с нанесенными на них специальными реактивами и глюкометры — приборы для быстрого определения уровня глюкозы в крови в домашних условиях. Отметим, что сам глюкометр количество глюкозы в крови не определяет в прямом смысле этого слова. Глюкометр лишь более точно, чем глаз человека, анализирует цвет тест-полоски. Показания, полученные на глюкометре, надо периодически сравнивать с результатами исследования гликемии в медицинских лабораториях. Допустимым расхождением считается до 10— 15% в ту или иную сторону. При приобретении тест-полосок надо обращать внимание на сроки их годности.
• Тест-полоски, если капнуть на них кровь, принимают определенную окраску; ее сравнивают с цветовой шкалой на футляре, в котором продаются и хранятся полоски. Забор крови из пальца осуществляется тонкой инсулиновой иглой, автоматической иглой, ланцетом. Прокалывать надо с боковых сторон концевых фаланг пальцев между их подушечкой и ногтем, на расстоянии 3 — 5 мм от ногтевого ложа. Не следует прокалывать «рабочие» большой и указательный пальцы правой и левой (у левшей) руки. Перед взятием крови моют пальцы с мылом, согревают руки под струей теплой воды или иным путем, насухо вытирают и несколько раз сильно встряхивают кистью. Согревание и встряхивание усиливает приток крови к пальцам. Нельзя вытирать палец спиртсодержащими жидкостями. Попадание спирта в каплю крови, используемой для определения в ней глюкозы, может быть причиной завышения уровня гликемии.
При анализе гликемии только по тест-полоскам («Глюкостик», Betachec, «Смартскэн», «Уан тач», «Аккутренд» и др.) первая капля крови не используется, а вытирается. Вторая капля переносится на тест-полоску. При этом она должна полностью покрыть отведенную для нее поверхность — кружок диаметром 4 мм, то есть капля должна быть достаточно крупной. Палец надо держать только вниз проколом и сдавливать его для формирования достаточной капли крови.
Через указанное в инструкции время (то есть потребуются часы с секундной стрелкой) кровь стирают стерильной ватой или стерильной марлей. Затем через определенное время при хорошем освещении сравнивают изменившуюся окраску тест-зоны со шкалой, нанесенной на коробке (футляре) с полосками.
Не следует думать, что метод самоконтроля по тест-полоскам намного точнее и надежнее, чем по глюкометру. Преимуществом тест-полосок является их относительная дешевизна, тем более что тест-полоску допустимо разрезать вдоль ножницами пополам. В результате этой «операции» стоимость самоконтроля гликемии по тест-полоскам снижается в 2 раза.
|
