В. Р. Шумилкин канд мед наук, доц
|
Скачать 1.16 Mb.
|
|
Авторский коллектив: К.Я. Гуревич, д-р мед. наук, проф.; Ю.В. Константинов, канд. мед. наук, доц.; В.Р. Шумилкин канд. мед. наук, доц.; Н.А.Беляков, д-р мед.нак, проф. А.К. Гуревич, ординатор отд. перитонеального диализа ; Отдельные главы методических рекомендаций составлены при участии: особенности течения синдрома артрериальной гипертензии - Н.В. Куценко, аспирант МАПО; инфекционные осложнения - Г.В.Васильевой, клинического ординатора МАПО; неифекционные осложнения - М.Е. Шакиной, клинического ординатора МАПО. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ: Методические рекомендации для врачей. СПб., 1999 В книге, подготовленной коллективом авторов, кратко изложены современные представления о перитонеальном диализе. Методические рекомендации рассчитаны на вречей нефрологов, реаниматологов, терапевтов. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Перитонеальный диализ (ПД) - метод гемокоррекции, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» низко- среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины. История развития ПД и внедрения его в клиническую практику включает следующие основные моменты: 1876 г. - G. Wegner доказал возможность ультрафильтрации через брюшину; 1895 г. - R. Orlow доказал возможность выведения токсинов через брюшину; 1918 г. - G. Ganter впервые провел сеанс ПД у больного с уремией; 1945 г. - J. Fine с соавт. успешно применили ПД для лечения острой почечной недостаточности; 1961 г. - F. Boen разработал аппаратуру для домашнего ПД и метод прерывистого парацентеза; 1964 г. - С. Gutch применил силиконовую резину для перитонеального катетера и расчитал его оптимальные параметры; 1964 г. - R. Palmer разработал улиткообразный катетер для ПД; 1969 г. - H. Tenckhoff разработал автоматическую систему для ПД, усовершенствовал перитонеальные катетеры и технику имплантации; 1975 г. - J. Moncrief и R. Popovich применили метод постоянного амбулаторного перитонеального диализа; 1979 г. - C. Flynn разработал методику интрабрюшинного введения инсулина для лечения больных диабетом на ПД; 1980 г. - J. Diaz-Buxo с соавт. разработали и внедрили методику аппаратного перитонеального диализа; 1987 г. - Z. Twardowski предложил стандарт перитонеального равновесного теста. ПД, как метод коррекции ХПН, имеет широкую распространенность в мире: например, в США 20% больных с азотемической и уремической стадией ХПН находятся на ПД, а в Канаде - 40%, в Великобритании – 51, в Финляндии – 42%, в Дании – 37%, в Мексике – 91%. Доля ПД в различных Европейских странах варьирует от 5 до 45%. В течение последних трех лет этот метод появился и развивается в России. Общее количество пациентов с терминальной стадией ХПН во всем мире составляет около 3 миллионов человек. В Европе 144000 взрослых и детей получают диализную терапию, из них 122000 - методом хронического гемодиализа (ГД) и 22000 – ПД. Количество пациентов, получающих лечение ПД в мире, ежегодно увеличивается на 9% на протяжении последнего десятилетия. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПД Удаление метаболитов и излишней воды происходит при выведении диализата из полости брюшины. Количество выводимых шлаков и жидкости зависит от баланса между движением веществ в полость брюшины и обратно, который существует во время нахождения диализирующего раствора в полости брюшины. Движение метаболитов и воды в полость брюшины осуществляется путем диффузионного и ультрафильтрационного переноса. Обратное движение воды и растворенных в ней веществ реализуется абсорбцией в перитонеальную капиллярную и лимфатическую системы. Диффузионный механизм определяет выведение токсических метаболитов из крови, циркулирующей в капиллярах, прилегающих к брюшине в диализирующий раствор в полости брюшины. Перитонеальная мембрана представляет собой гетерогенную структуру тканевых барьеров между кровью и диализатом: эндотелий, базальная мембрана капилляра, интерстициальная ткань и мезотелиальная клеточная поверхность брюшины. Скорость диффузии при ПД определяется в основном концентрационным градиентом между кровью и диализатом, молекулярной массой веществ, проницаемостью перитонеальной мембраны. В отличие от ГД увеличение вязкости крови и скорость кровотока по капиллярам брюшины не влияют на клиренс метаболитов. УФ при ПД в отличие от ГД осуществляется за счет осмотического градиента, создаваемого в брюшной полости введением растворов с содержанием глюкозы в них от 1.5% до 4.25% (1500–4250 мг/дл). Вместе с жидкостью в полость брюшины выводится до 20% метаболитов за счет конвекции. Стандартный состав раствора для ПД (диализата) позволяет осуществлять перитонеальный транспорт в соответствии с указанными механизмами (Таблица * ). Таблица * СОСТАВ РАСТВОРА ДЛЯ ПД (ДИАЛИЗАТА)
Принципиально различают два варианта ПД: хронический и острый. Они различаются по показаниям и противопоказаниям, аппаратуре и методическим принципам применения. ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПД В настоящее время применяются 4 основных варианта хронического ПД: постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD - continuous ambulatory peritoneal dialysis); постоянный аппаратный перитонеальный диализ (CCPD - continuous cycler-assisted peritoneal dialysis); ночной прерывистый перитонеальный диализ (NIPD - nocturnal intermittent peritoneal dialysis); приливной перитонеальный диализ (TPD - tidal peritoneal dialysis). Три последних варианта ПД проводятся с применением специальных аппаратов - циклеров в автоматическом режиме (APD - automated peritoneal dialysis). Режимы проведения вариантов хронического ПД представлены в таблице 2. Таблица 2 РЕЖИМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПД (Частично по M.I.Sorkin, J.A.Diaz-Buxo, 1994)
Примечание: диализным циклом называется время, прошедшее с момента начала одного перитонеального обмена до начала следующего. При проведении CAPD диализат всегда находится в полости брюшины и обменивается 3-5 раз в сутки, при этом последняя дневная порция остается в полости брюшины на ночь и обменивается утром. При CCPD диализ проводится в ночное время во время сна больного, при этом аппарат автоматически проводит обмены диализата 3-5 раз за ночь, свежая утренняя порция диализата остается в полости брюшины на день и обменивается на следующую ночь при подключении больного к аппарату. При NIPD больной также подключается к аппарату на ночь, аппарат автоматически проводит частые (5-8 и более) обмены, утром, перед отключением от аппарата полость брюшины освобождается от диализата и в течение дня диализ не проводится. При проведении TPD также используются частые ночные автоматические обмены диализата, однако обменивается только часть раствора, около 1 л постоянно находится в полости брюшины, и диализ, таким образом, идет непрерывно, без перерывов на полное опорожнение и заполнение, а утром, в зависимости от программы диализа, полость брюшины может оставаться на день либо сухой, либо заполненной диализатом. CAPD на сегодняшний день является наиболее популярной формой перитонельного диализа вследствие его простоты, сравнительно низкой стоимости и отсутствия необходимости в специальной аппаратуре. CAPD физиологичен, поскольку проводится постоянно, следовательно легко контролируется общий объем жидкости организма, у большинсва больных нормализуется артериальное давление(АД). Контроль гликемии у диабетиков достигается физиологическим путем - интраперитонеальным введением инсулина. К недостаткам CAPD относят несколько большую частоту перитонита, необходимость постоянной помощи для определенных больных (дети, пациенты с нарушением зрения, нервно-мышечными расстройствами). В связи с этим в развитых странах CAPD постепенно вытесняется CCPD. Основным преимуществом CCPD представляется возможность постоянного диализа без необходимости проведения процедур обмена в активное дневное время, циклер подключается в домашних условиях в ночное время. Соответственно, CCPD - привлекательный вид терапии для активных, работающих больных или для больных, нуждающихся в посторонней помощи. При CCPD реже, чем при CAPD наблюдаются такие осложнения, как перикатетерные протечки диализата или грыжи брюшной стенки, т.к. колебания внутрибрюшинного давления в ночное время менее выражены. Основным недостатком CCPD может быть необходимость в циклере и увеличение стоимости диализа за счет аппарата и расходного имущества. Тем не менее, частота применения ССPD постоянно увеличивается по сравнению с CAPD. NIPD показан больным с увеличенной проницаемостью брюшины (высокой скоростью транспорта), увеличенной реабсорбцией глюкозы с соответствующим быстрым снижением осмотического градиента и уменьшением чистой УФ, пациентам с выраженными болевыми ощущуниями в спине при нахождении диализата в полости брюшины в дневное время, а также больным с протечками диализата или грыжами брюшной стенки. Считается также, что «сухая» брюшная полость в дневное время способствует относительному увеличению в ней числа лейкоцитов и иммуноглобулинов и, таким образом, повышению резистентности к перитониту. К недостаткам NIPD относятся более низкий, по сравнению с CAPD и CCPD, клиренс веществ со средней и высокой молекулярной массой вследствие короткого времени нахождения диализата в полости брюшины, а также, как и для CCPD, необходимость циклера и еще более высокая стоимость диализа. TPD предназначен для повышения эффективности CCPD или NIPD при недостаточной адекватности последних. Этот метод позволяет повысить клиренсы выводимых метаболитов и отрегулировать объем УФ засчет увеличения времени диализа (отсутствуют периоды «сухой» полости брюшины) и учащения обменов. TPD применяется только у отдельных больных, которым противопоказан перевод на ГД, т.к. он требует вдвое большего количества растворов, специальных циклеров, стоимость его значительно выше, чем других вариантов ПД. ОБОРУДОВАНИЕ И АППАРАТУРА ДЛЯ ПД. Перитонеальные катетеры. Предназначены для постоянного нахождения в полости брюшины, должны обеспечивать надежное поступление и слив диализата, а также герметичность полости брюшины от окружающей среды вне просвета катетера. Представляют собой специальные биосовместимые катетеры из силиконовой резины или полиуретана с одной или двумя дакроновыми манжетами и многочисленными отверстиями на дистальном конце. Композиция катетера способствует эпителизации канала от места выхода катетера до наружной манжеты и от отверстия в брюшине до внутренней манжеты, сами манжеты вызывают местный воспалительный процесс с формированием фиброзной ткани, фиксирующей манжету и предотвращающей перикатетерную микробную миграцию. Разработаны различные модификации совершенных перитонеальных катетеров: прямые, изогнутые, улиткообразные и др. (рис. 1). Несмотря на существенные, казалось бы, различия катетеров, убедительных данных за преимущество какого-то из них перед другими пока не получено. Катетеры имплантируются в полость брюшины (лапаротомически, лапароскопически, путем лапароцентеза) таким образом, что внутренняя манжета устанавливается во влагалище прямой мышцы живота,а наружная – в 1-1.5 см от места выхода катетера (рис. 2а и 2б). Место на брюшной стенке для установки катетера выбирается индивидуально, наиболее часто используемые точки представлены на рис. 3. При правильном уходе и отсутствии осложнений катетеры, как правило, не требуют замены в течение 3-5 лет. От тщательности имплантации катетера во многом зависит качество ПД и частота его осложнений. Магистрали. Предназначены для соединения диализного контейнера с катетером, имплантированным в полость брюшины, введения и выведения диализных растворов в полость брюшины и из нее. Короткая адаптирующая магистраль устанавливается между наружным концом катетера и магистралью, соединяющейся с контейнером. Она меняется один раз в несколько месяцев. Предназначение адаптирующей магистрали - предохранить катетер от частых пережатий и подсоединений. Соединение короткой адаптирующей магистрали с катетером осуществляется через специальный прочный и инертный коннектор (титановый или пластиковый), а с магистралью к контейнеру - через специальные пластиковые коннекторы, конструктивно обеспечивающие максимальную защиту от инфицирования. Существуют также механические и автоматические устройства, облегчающие такое соединение. Магистрали к контейнеру бывают прямые, Y-образные рассоединяющиеся и Y-образные нерассоединяющиеся. Y-образная рассоединяющаяся магистраль при использовании соединяется специальными коннекторами с контейнером с диализным раствором и пустым контейнером для слива раствора из полости брюшины. Исходно, внедрение Y-образных магистралей было вызвано желанием освободить больного от постоянного ношения пустого контейнера в промежутках между обменами диализата. Однако, их применение позволило снизить частоту перитонита за счет проведения процедуры, названной «промывание перед заполнением». Прямые и Y-образные рассоединяющиеся магистрали могут быть однократного или многократного (от 4 до 12 недель) применения. В последнем случае после каждого отсоединения от пациента магистрали заполняются стерилизующим раствором, а перед последующим применением промываются. Нерассоединяющиеся Y-образные магистрали применяются только однократно, их использование наиболее безопасно в плане инфекционных осложнений ПД и на сегодняшний день они применяются в абсолютном большинстве центров для проведения CAPD. В качестве примера на рис. 4а представлены типичные нерассоединяющиеся Y-образные магистрали Twin-Bag (Baxter), на рисунке 4в – система «Stay-Safe» (Fresenius). Диализные растворы. Сбалансированные солевые растворы, различаются по содержанию глюкозы, кальция, магния и лактата для индивидуального подбора больным. Состав растворов соответствует представленным в таблице 1. Диализные растворы имеют кислую среду (рН около 5.5) для предотвращения кармелизации глюкозы при стерилизации. Обычно, в полости брюшины рН быстро нормализуется за счет выхода туда бикарбоната, однако у некоторых больных отмечаются болевые ощущения при вливании раствора. Кроме этого, кислый раствор угнетает защитные лейкоцитарные функции. Растворы выпускаются в мягких полимерных контейнерах объемом от 0.5 до 3.0 л для CAPD и 5 л для аппаратного ПД. Циклеры. Циклерами называют специальные аппараты для проведения автоматического ПД (CCPD, NIPD, TPD). Принцип работы циклера заключается в автоматическом взвешивании, нагревании, введении растворов в полость брюшины, выведении диализата и взвешивании (контроль ультрафильтрации) в соответсвии с заданным протоколом диализа. Исходно введение и выведение диавлизата в полость брюшины осуществлялось циклерами только под действием силы тяжести (самотеком) для профилактики повреждений, связанных с перепадами давления в полости брюшины. Насос использовался только для подачи раствора в нагревательный контейнер. Современные циклеры вводят и выводят диализат с помощью насосов под контролем чувствительных датчиков давления. Соответственно, каждому циклеру придается одноразовая система магистралей и 5 л контейнеры с растворами. В качестве примера на рис. 5 представлена схема циклера для автоматического ПД и вид циклера «PD-Night» (Fresenius). ПРОПИСЬ (ПРОТОКОЛ) ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА Пропись ПД зависит от многих факторов, но в основе ее лежат принципы оценки адекватности диализа. Вычисление клиренса маркерных субстанций при ПД прямым способом, как это делается при ГД, невозможно, поскольку невозможно определить содержание метаболитов в артериолах притекающей и в венулах оттекающей от брюшины крови. Измерение клиренса производится на основании сопоставления количества выведенного за сутки диализата (с учетом УФ), содержания в нем конкретного метаболита в сопоставлении с концентрацией этого же метаболита в венозной крови при допущении, что венозная концентрация соответствует таковой в притекающей к брюшине крови. При этом вычисляется отношение концентраций вещества в диализате и плазме (D/P), при умножении этого показателя на объем выведенного диализата получается величина клиренса в л/день или л/нед. Если время нахождения диализата в полости брюшины длительное (как при CAPD) достаточно одного определения в сутки, при CCPD оценивается насыщение диализата метаболитом как при коротком (ночном) цикле, так и при длительном (дневном). При чистом NIPD и TPD без добавления длительного дневного цикла D/P определяется однократно. Сравнительная характеристика недельных клиренсов (л/нед.) по мочевине, креатинину и витамину В12 при различных вариантах ПД и гемодиализе (HD) представлены в таблице 3. Таблица 3 КЛИРЕНСЫ (Л/НЕД.) ВЕЩЕСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПД
Вещества с низкой молекулярной массой (мочевина) выводятся приблизительно одинаково при всех вариантах ПД. При увеличении молекулярной массы вещества (креатинин, витамин В12) скорость их диффузии снижается и, когда время нахождения диализата в полости брюшины меньше (CCPD, NIPD), диализирующий раствор не успевает насытиться и, соответственно, клиренс при этих вариантах ПД ниже. Приведенные в таблице цифры клиренсов являются средними. На практике встречаются вариации: перитонеальный транспорт метаболитов может быть низким, нормальным или высоким и может быть измерен тестом перитонеального равновесия (PET - peritoneal equilibration test), который проводится следующим образом (Twardowski, 1987): 1. Полость брюшины в течение 20 мин. опорожняется после ночного цикла. 2. Взвешивается 2л емкость согретого диализирующего раствора с 2.5% содержанием глюкозы. 3. Содержимое емкости вводится в полость брюшины за 10- минутный период, при этом больной должен перекатываться с бока на бок после введения каждых 400 мл раствора. 4. В течение периода нахождения диализата в полости брюшины у больного берется образец венозной крови. Через 4 часа после окончания введения диализата последний выводится в течение 20 мин. После перемешивания из емкости отбирается проба диализата. Образцы крови и диализата анализируются на содержание креатинина и глюкозы. 5. После выведения диализата емкость взвешивается и вычисляется объем ультрафильтрата. На основании полученных данных оценивается уровень перитонеального транспорта (таблица * ). Таблица КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ТРАНСПОРТА ПО ТЕСТУ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО РАВНОВЕСИЯ
Обычно показатели, определяемые по РЕТ тесту, взаимосвязаны между собой. Больные с высокими и очень высокими транспортными характеристиками имеют выраженную реабсорбцию глюкозы и высокое соотношение D/P по креатинину. У них обычно снижен объем УФ вследствие быстрого всасывания глюкозы и, соответственно, снижения осмотических характеристик диализата. У других больных, однако, УФ не соответствует транспорту глюкозы и уровню выведения креатинина: наблюдается снижение УФ, несмотря на высокий осмотический градиент между кровью и диализатом. У таких больных отмечены высокий уровень глюкозы, низкое соотношение D/P по креатинину, но низкий уровень УФ. Это связано с нарушениями проницаемости брюшины. Повышение УФ может быть связано с гипоальбуминемией и, соответственно, со снижением онкотического давления крови. В случаях, когда снижение УФ связано с повышенным лимфатическим транспортом, показатели глюкозы и D/P по креатинину обычно нормальные. Однако опыт проведения РЕТ показал недостаточно объективное отражение результатами теста фактических изменений ультрафильтрации и клиренса в течение суток. Были предприняты попытки модификации теста перитонеального равновесия:
До сегодняшнего дня единственным методом, позволяющим оценить фактический клиренс креатинина и фактический индекс Kt/V, является суточный анализ диализата, суточной мочи и сопоставление этих показателей с показателями крови. При этом фактический недельный Kt/V рассчитывается по следующей формуле: г  де: UrU – мочевина мочи (ммоль/л), UrD – мочевина диализата (ммоль/л), UrS – мочевина сыворотки (ммоль/л), U24 – суточный диурез (л), D24 – суточный объем диализата (л), W – вес тела пациента (кг), К – коэффициент, равный 0,6 у мужчин и 0,55 у женщин Фактический недельный клиренс креатинина (л/нед) рассчитывается по формуле:  где: KСr – недельный клиренс креатинина, СrU – креатинин мочи (ммоль/л), СrD – креатинин диализата (ммоль/л), СrS – креатинин сыворотки (ммоль/л), U24 – суточный диурез (л), D24 – суточный объем диализата (л) В начале 90-х годов был разработан ряд математических моделей оценки параметров брюшины, которые были заложены в основу создания компьютерных программ. Группой лидирующих фирм были разработалы оригинальные программы, позволяющие значительно облегчить подбор оптимальной терапии и формализовать критерии адекватности. Особенности программ PD-Adequest (Baxter), PDC (Gambro) и Pack PD (Fresenius) представлены в таблице 5. Таблица 5 ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНЫХ ПРОГРАММ, МОДЕЛИРУЮЩИХ ПД PD-Adequest (Baxter) • Коэффициенты массопереноса, основанные на результатах классического перитонеального равновесного теста и его модификаций • Коэффициент ультрафильтрации • Биохимия крови • Параметры белкового метаболизма • Остаточная функция почек • Общая жидкость организма • Диетическая потребность в белках • Лимфоток в сосудах брюшины • Учет особенностей образа жизни пациента Pack PD (Fresenius) • Симуляция CAPD, CCPD, TPD и NIPD • База данных пациентов и центров • Мощные средства статистической обработки данных, корреляционный анализ • Широкий спектр модификации перитонеального равновесного теста • Учет остаточной функции почек PDC - Peritoneal Dialysis Capacity (Gambro) • Симуляция CAPD, CCPD и TPD • Адекватная оценка индивидуальных особенностей брюшины • Расчет клиренсов для веществ с различной молекулярной массой • Расчет индивидуальных диетических потребностей в калориях и белках • Расчет PNA/PCR и Kt/V • Учет остаточной функции почек В основу программы PDC заложена так называемая трехпоровая модель (Rippe, Haraldsson, 1994): Клиренс (Ê) по каждому из веществ (m) рассчитывается для каждого типа пор (s):  где число Пеклета  ,Jvs- поток жидкости по соответствующему типу пор,m - коэффициент отражения для вещества m, CP,CD - концентрация вещества в плазме и диализатеОбщая ультрафильтрация представляет собой сумму потоков по трем типам пор: клеточные поры: JvC=UFcoeff.C (Pcapill-prot-Pip-gluc-urea-Na-anions) малые поры: JvS=UFcoeff.S (Pcapill-sprot-Pip-sgluc-surea-sNa-sanions) большие поры: JvL=UFcoeff.L (Pcapill-Pip) где Jv - поток по соответствующему типу пор, UFcoeff. - коэффициент ультрафильтрации для соответствующего типа пор, Pcapill - капиллярное гидростатическое давление, Pip - внутрибрюшинное гидростатическое давление, - разность осмотического (онкотического) давления для соответствующего вещества, - коэффициент отражения. На основании полученных данных представляется возможным не только качественно, но и количественно, оценить транспортные характеристики брюшины (Таблица 6). Таблица 6. НЕКОТОРЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БРЮШИНЫ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ С ПОМОЩЬЮ PDC (B. Haraldsson, 1994)
ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ АДЕКВАТНОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА Основными клинико-лабораторными критериями для оценки адекватности ПД являются: - Выживаемость пациентов.
Оценка выживаемости пациентов Учитывая, что ежегодная летальность в отделениях ПД невысокая, а часть больных могут переводиться в отделения трансплантации почек или отделения ГД, оценка качества лечения по средним срокам пребывания больных в отделении диализа мало информативна. Обычные статистических методики не позволяют сравнивать результаты работы различных отделений ПД. В связи с этим наиболее надежным и объективным способом оценки является методика определения актуариальной выживаемости, предложенная Brunner F.P. et al. в 1975 году. Cуть методики заключается в том, что учитываются не только умершие больные, но и пациенты, выбывшие из под наблюдения живыми в связи с окончанием срока исследования или по причине перевода в другое отделение. Для расчетов заполняется следующая таблица: Таблица расчета актуариальной выживаемости.
В первом столбце (T) указывается интервалы наблюдения за больными. Эти интервалы могут быть различными: месяц, квартал, полгода, год и т.д. Во втором столбце (l) указывается число больных, находившихся под наблюдением в начале данного временного интервала. В третьем столбце (d) указывается число больных, умерших в данном интервале наблюдения. В четвертом столбце (U) указывается число больных, которым в данном интервале наблюдения была произведена операция аллотрансплантации почки. В пятый столбец (W) вносится число больных, выбывших живыми из наблюдения, т.е. продолжающих лечение диализом. В шестой столбец (l’) заносятся больные, находившиеся под риском умереть в данном временном интервале. Этот показатель рассчитывается по формуле: l’= l - [( U+W)/2] В седьмом столбце (q) по формуле: q = d / l’ раcсчитывается летальность в интервале наблюдения. Восьмой столбец (p) представляет собой вероятность выживания в данном интервале наблюдения и рассчитывается по формуле: p = l - q. Девятый столбец (P) представляет собой актуариальную выживаемость в процентах и рассчитывается по формуле: Р(%) = 100 р1 p2 p3 ... px. Для сравнения двух и более групп с помощью критерия Стьюдента больных необходимо вычислить среднеквадратичную ошибку среднего значения выживаемости ( столбец S) в таблице 1. Вычисление для каждого интервала наблюдения производится следующим образом: _________________________________________ S = P q1 ( l’1 - d1) + q2 ( l’2 - d2) + ... + qx ( l’x - dx)  Таким образом, при помощи методики расчета актуариальной выживаемости можно в любой временной интервал определить показатели качества лечения и провести сравнение результатов работы в различных группах пациентов или в различных отделениях. Сравнение двух групп больных по критериям выживаемости производится по t-критерию Стьюдента по формуле: ___________ t = (P1 - P2) (S12 + S22 ) Для одномоментного определения выживаемости больных на каком-либо строке лечения можно произвести ориентировочные расчеты по следующей формуле: P = 100 х (l – d (l - (U + W) 2)) Таким образом, методика расчета актуариальной выживаемости позволяет ретроспективно оценивать результаты лечения, своевременно проводить коррекцию терапии. Приведенные методики позволяют вычислять показатели выживаемости в динамике и одномоментно. Таким же способом можно оценивать и техническую выживаемость метода ПД, под которой подразумевается прекращение данного метода лечения у конкретных больных по тем или иным техническим, медицинским или социальным причинам, за исключением смерти больных. Простым критерием является определение средней частоты госпитализаций (или среднего койко- дня) у больных, получающих лечение ПД в течение года. Оценка качества жизни. Оценка может быть простой, основанной на количестве пациентов, вернувшихся к учебе или работе по специальности, а также занимающихся надомным трудом. По нашим данным при проведении активной терапии хорошее и удовлетворительное самочувствие отмечалось у 80% больных, достаточно высоким был процент социальной и трудовой реабилитации: 15% больных продолжали работу по специальности, 40% выполняли надомную работу. Качество жизни больных можно оценивать и путем заполнения ими специальных анкет (Beck’s Depression Score (BDI) - Èíäåêñ äåïðåññèè Áåêà; Physical Symptoms Check List - Лист проверки физикальных cимптомов; Patient Quality of Life Assessment - Îöåíêà êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòà), проводя cравнительный анализ прироста общей суммы баллов, полученных из этих анкет. Измерение концентрации альбумина сыворотки Показатели, по которым можно косвенно судить о достаточности белкового питания больных, определяются во многих лабораториях и контролируются ежемесячно во многих диализных центрах. К ним в первую очередь относится уровень альбуминов в сыворотке крови, который не должен быть менее 32 г/л. Измерение уровня альбуминов должно производиться регулярно, не реже 1 раза в четыре месяца, результаты определения должны оцениваться в общем контексте клинического состояния пациента, включая сопутствующие заболевания, тип перитонеального транспорта, дозу ПД и оценку качества жизни. Целью для каждого пациента является достижение максимально высокого уровня альбумина сыворотки. |
Похожие:
 |
Программа государственной итоговой аттестации по направлению подготовки 38. 04. 02 “менеджмент” Е. Г., д-р экон наук, доц. Максимов Ю. Н, канд экон наук, доц. Писаренков А. Г., канд экон наук, доц. Скосарев С. А., канд социол... |
 |
Санитарные правила и нормы Е. А. Диденко, канд хим наук А. И. Максимов (нии квов), канд мед наук А. Е. Недачин, канд мед наук Н. А. Чугунихина, канд биол наук... |
|
Кафедра военно-полевой терапии ... |
|
И стерилизация Рецензенты: доц каф микробиологии, вирусологии и иммунологии, канд мед наук Н. Ф. Казак; зав лабораторией индикации возбудителей... |
|
Секция "Перевод и межкультурная коммуникация" Р е д а к ц и о н н а я к о л л е г и я: канд филол наук, доц. В. В. Сдобников (отв редактор), кнд филол наук, доц. Л. А. Аверкина,... |
|
Ационного развития материалы VII международной научно-практической... Российской Федерации, д-ра экон наук, проф. В. В. М а с л е н н и к о в а, канд психол наук, доц. В. О. М и д о в о й, д-ра экон... |
|
Программа государственной итоговой аттестации по направлению подготовки... Гребенюк А. А, д-р экон наук, проф. Ионцев В. А., канд социол наук Корнеева И. И., канд филос наук, доц. Масленников Е. В., д р филос... |
|
«Семья и психическое здоровье» Общественный совет по вопросам психического здоровья Т. А. Солохина (составление, обобщение, анализ, общая редакция); канд мед наук Э. Г. Рытик; канд экон наук Л. С. Шевченко; канд мед... |
|
Практике Академии наук о природе и обществе и Лазерной Академии наук РФ а. К. Полонский; канд мед наук, академик Международной Академии наук... |
|
Составителя: Н. Н. Бровин, С. А. Куприна, В. О. Перминов, Э. А Под редакцией канд филол иву* доц. В. О. Пернкнова Рецензент канд филол наук доц. В. В. Постникова |
|
Гост 23061-90 В. В. Лисицын; Т. А. Грязнов,канд техн наук; В. Т. Дубинчук, канд техн наук; Н. Д. Корниенко, канд техн наук; Л. В. Селиванов, канд... |
|
Автореферат дис канд мед наук / Д. А. Аджиева; рук работы Н. С. М.... Влияние ингибиторов дипептидилпептидазы-4 на показатели жирового обмена у больных сахарным диабетом 2 типа : автореферат дис канд... |
|
Коммерческое право россии Е. В. канд юрид наук; Клименко С. В. – канд юрид наук; Леонова Г. Б. канд юрид наук; Маслова В. А. канд юрид наук; Пугинский Б. И.... |
|
Методические указания Красноярск сфу 2009 удк 669 04(07) К12 Рецензент... П. В. Минеев, канд техн наук, доц., зав каф. «Прикладная информатика» хти – филиала сфу |
|
Посвящается моей любимой жене Ирине Ефимовне Головенченко Г. Ф. Кривда, доктор мед наук, доцент кафедры семейной медицины и общей практики огму а. А. Свирский; канд мед наук, доцент кафедры... |
|
Утверждены Попов В. А. и Шевелев А. С. (Главдорупр). В методике учтены предложения канд техн наук Мепуришвили Д. Г. (Мади), канд техн наук Белова... |