Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности

Скачать 6.29 Mb.

Название	Аарон Бек, Артур Фримен. Когнитивная психотерапия расстройств личности
страница	14/54
Тип	Документы

rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 54

Глава 7. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности.

Шизоидное расстройство личности.

Существуют две главные особенности шизоидного расстройства личности: недостаток межличностных отношений и отсутствие желания установить такие отношения. Другие люди рассматриваются как назойливые и бесполезные, а отношения с ними — как беспорядочные и нежелательные. В результате этих людей часто описывают как замкнутых, ведущих затворнический образ жизни и одиноких. В соответствии с этим они мало реагируют и на негативную, и на позитивную обратную связь от окружающих. Как и следовало ожидать, они получают мало удовлетворения от взаимоотношений с людьми.

Кроме того, шизоидные люди аффективно ограничены и не обнаруживают ни сильных негативных, ни сильных позитивных эмоциональных реакций. Согласно этому, Миллон (Millon, 1981) предполагает, что они неспособны распознавать тонкие эмоции как у себя, так и у других. В результате они часто кажутся безразличными и чувствуют себя таковыми. Для многих из этих людей жизнь — это, в лучшем случае, мероприятие, не вызывающее энтузиазма.

Хотя шизоидные личности могут быть продуктивными, они организуют свою жизнь так, чтобы ограничить взаимодействие с другими людьми, и обычно выбирают профессию, которая требует минимальных социальных контактов. Кроме того, они действуют в одиночку и вне профессиональной сферы.

Введение.

Диагноз шизоидного расстройства личности является, вероятно, одним из наиболее сложных из диагнозов Оси II. Конструкт, или ярлык, «шизоидный» — диагностическая категория, которая развивалась почти 100 лет. Впервые термин «шизоидный» использовал Манфред Блейлер, работавший в клинике Бюргольцли в Швейцарии (Siever, 1981). Термин образован из приставки «schizo-», что в переводе с греческого означает «раскол или расщепление», и суффикса «-oid», что означает «подобный или изображающий». Шизоидными традиционно считались тихие, застенчивые, замкнутые и, в общем, одинокие люди. Также существуют представления о том, что шизоидное поведение может означать либо хроническую уязвимость к шизофреническому процессу, который может быть генетически обусловленным, либо частичное улучшение состояния после шизофрении. Сивер (Siever, 1981) использует традиционное определение, когда заявляет, что шизоидное расстройство личности похоже на «разделение, разъединение или раскол личности, что характерно для шизофрении» (р. 563).

Шизоидная личность может быть очень творческой в занятиях, которые позволяют работать в одиночку. Чаще шизоидные личности выполняют простую работу, не соответствующую их более высоким способностям. Множество проведенных ранее исследований были посвящены адаптации шизофреников в преморбидный период, и в них было обнаружено, что шизоидный тип адаптации в преморбидный период являлся прогностическим признаком, связанным с серьезностью шизофренического расстройства и меньшими шансами на благоприятный результат, хотя он не обязательно предшествовал шизофрении (Frazee, 1953; Gittelman-Klein & Klein, 1969; Longabaugh & Eldred, 1973; Mellsop, 1972, 1973; Morris, Soroker, & Burrus, 1954; Roff, Knight, & Wertheim, 1976).

Ввиду того что традиционно шизоидное расстройство личности в теоретических работах связывалось с шизофренией, представление о нем в прошлых трех изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» заметно отличается от более ранних взглядов на это заболевание. Шизоидное расстройство личности в DSM-I (APA, 1952) включало в себя современные диагнозы шизоидного и шизотипического, а также избегающего расстройств личности. Шизоидное расстройство личности теперь не связывается с возможным переходом его в шизофрению; скорее шизоидный человек рассматривается как хронически нелюдимый и одинокий. В DSM-III и DSM-III-R шизоидный диагноз был отделен от другой диагностической группы — шизотипического расстройства личности, которое рассматривается как более близкое к шизофреническим расстройствам (Baron, 1981; McGlashan, 1985; Siever, 1981) и будет обсуждаться позже в этой главе.

В DSM-II (АРА, 1968), шизоидное расстройство личности было определено следующим образом:

«Этот паттерн поведения характеризуется застенчивостью, чрезмерной чувствительностью, уединенностью, избеганием близких или конкурентных отношений и часто эксцентричностью. Распространены аутичное мышление без потери связи с реальностью, а также склонность к мечтаниям и неспособность выразить враждебность и обычные агрессивные чувства. Эти пациенты реагируют на волнующие переживания и конфликты с очевидной отчужденностью (р. 42).»

В DSM-III (APA, 1980) и более новом DSM-III-R (АРА, 1987) диагностические критерии были расширены (см. табл. 7.1), и все же эмоциональная холодность, отчужденность и отсутствие желания устанавливать отношения остаются основными признаками этого расстройства. Хотя имеется большое количество теоретических работ, содержащих размышления о природе шизоидного человека, было проведено мало клинических исследований этой группы больных (Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Millon, 1981). Это неудивительно, если учесть нежелание шизоидных людей лечиться.

Таблица 7.1. Диагностические критерии шизоидного расстройства личности по DSM-III-R

А. Тотальный паттерн безразличия к социальным отношениям и ограниченный диапазон эмоционального опыта и экспрессии, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре из следующих признаков:

1) больной не желает вступать в близкие отношения (включая отношения в рамках семьи) и не получает от них удовольствия;

2) почти всегда предпочитает действовать в одиночку;

3) редко испытывает (или никогда не испытывает) сильные эмоции, такие как гнев или радость;

4) обнаруживает мало (или никакого) желания иметь сексуальные контакты с другим человеком (возраст учитывается);

5) безразличен к похвале и критике других;

6) не имеет близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;

7) аффективно ограничен, например держится в стороне, холоден, редко реагирует жестами или выражением лица, например улыбкой или кивком.

Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или бредового расстройства.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 340). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Взаимосвязь между шизоидным и шизотипическим расстройствами все еще можно заметить в DSM-III-R, поскольку оба расстройства включают в себя социальную изоляцию и часто — аффективную ограниченность. Однако основной признак шизоидной личности — интровертированность и отсутствие желания устанавливать отношения с людьми. Шизотипическое расстройство личности является более тяжелым и лучше всего характеризуется устойчивыми нарушениями познания, поведения и восприятия, которые, однако, являются слишком легкими для постановки диагноза шизофрении.

Исторический и теоретический обзор.

Как отмечено ранее, термин «шизоидный» впервые использовался Блейлером (Bleuler, 1924) [Следует обратить внимание на то, что ранее в тексте речь шла о швейцарском психиатре Манфреде Блейлере, а ссылка дается на работу его отца, Эйгена Блейлера. — Примеч. перев.], описавшим «замкнутого», подозрительного, унылого человека, энергия которого направлена внутрь себя, а не во внешний мир. Этот человек также демонстрировал уход от социальных контактов и странности в мышлении, но не был психотиком (Siever & Gunderson, 1983). Несколькими годами ранее Хох (Hoch, 1909) также описал «замкнутую» личность, которая предшествовала развитию шизофрении. Личность этих больных в преморбидном периоде характеризовалась склонностью к уединению, застенчивостью, упрямством и богатой фантазией. Позже Хох и Полатин (Hoch & Polatin, 1939) описали эту группу непсихотиков, предрасположенных к развитию шизофрении, как «псевдоневротических шизофреников». Наннарелло (Nannarello, 1953) сообщал, что этот термин был позже популяризован Кречмером (Kretschmer, 1925), описавшим «аффективную ущербность» у двух видов шизоидной личности — «гиперэстетических» и «анэстетических». Кречмер описывал анэстетическую шизоидную личность как унылого, бесцветного, тихого, замкнутого человека, который редко проявляет свои эмоции и интересы или не проявляет их вообще. Напротив, гиперэстетические люди застенчивы и настолько чувствительны к внешним стимулам, что стремятся любой ценой избегать их. С точки зрения Кречмера, шизоидный диагноз не обязательно равнозначен инвалидности. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что в современной терминологии гиперэстетический тип соответствовал бы избегающему расстройству личности, а анэстетический — шизоидному.

Как отметили Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983), значение термина «шизоидный» стало шире по сравнению с первоначальным и теперь включает в себя людей, которые избегают отношений с окружающими и социальных взаимодействий, а также склонны быть эксцентричными. Широкое использование этого термина отодвинуло на задний план первоначальное его значение как непсихотической формы шизофрении. Но только в 1953 году Рэйдо ввел термин «шизотипический» как сокращение от «шизофренический генотип». Он имел в виду людей, которые, по его мнению, были генетически предрасположены к шизофрении, но не обнаруживали психотического поведения. Данное Рэйдо описание шизотипического человека включало полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность, нарушение способности к эмпатии и зависимость. Хотя Рэйдо стремился описывать непсихотическую форму шизофрении, его описание (не считая зависимости) весьма похоже на современный диагноз шизоидного расстройства личности.

Позже Мил (Meehl, 1962) описал тип личности, подобный шизотипическому расстройству личности, который, как он полагал, был генетически родственен шизофрении. Для этой группы были характерны когнитивное снижение, уход от социальных контактов, полное равнодушие к радостям жизни и амбивалентность. Этот тип личности обычно обнаруживал низкий уровень адаптации, но эксцентричность мышления, поведения и эмоций, по описанию Мила, не являлись основными характеристиками этого расстройства. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968) описали «пограничную шизофрению», также схожую с шизотипическим расстройством личности, как непсихотическое расстройство личности, включающее в себя когнитивные искажения, полное равнодушие к радостям жизни, эмоциональную холодность и недостаток межличностных навыков. Сивер и Гундерсон (Siever & Gunderson, 1983) отмечают, что этот тип личности скорее характеризуется скудостью межличностных отношений, чем социальной изоляцией и отверженностью (соответствует современным диагнозам избегающего и шизоидного расстройств личности).

Ввиду неясности этих расстройств и изменений во взглядах на них, произошедших за эти годы, со временем изменялись и соответствующие диагнозы. В DSM-I шизоидная личность характеризовалась избеганием взаимоотношений с другими людьми, неспособностью выразить враждебность или агрессивные чувства и аутичным мышлением. Это описание холодной, эмоционально обособленной робкой личности, которая могла проявлять эксцентричность, по-видимому, соответствует современным диагнозам избегающего, шизоидного и шизотипического расстройств личности. Только в DSM-III произошло разделение этих расстройств. При выработке новых критериев Миллон (Millon, 1969) подчеркивал различие между двумя типами личности. Он обозначал их как «пассивно-избегающий» и «активно-одинокий» типы или как «асоциальный» и «избегающий» типы, что соответствует современным диагнозам шизоидного и избегающего расстройств личности (Millon, 1981). Хотя термин «шизоидный» имеет запутанную историю, он оставался ярлыком «асоциальности». Это, как предполагалось, отличалось от антисоциального расстройства личности. Шизотипический паттерн, также включенный в описания шизоидной личности в DSM-I и DSM-II, рассматривался как отдельный тип личности. Затем были выделены шизотипический и пограничный типы личности (Spitzer, Endicott, & Gibbon, 1979).

Тогда как ранние теоретики, такие как Блейлер и Кречмер, полагали, что личность шизоидного типа обусловлена конституционными проблемами, позже теоретики психоанализа выдвинули гипотезу, что шизоидная структура характера является следствием серьезных нарушений в отношениях между матерью и ребенком. С точки зрения психоаналитической концепции, в результате этих ранних нарушений шизоидный человек развивал первичную защитную структуру, в которой отношения были избегаемы из-за неспособности давать или получать любовь. Кроме того, считалось, что этот тип пациента был настолько уязвимым к отвержению, что подавлялась ценность отношений с людьми (Arieti, 1955). Фэрбэрн (Fairbairn, 1940) сообщал, что результатом этих неудовлетворяющих материнских отношений было развитие деперсонализации и искусственного «Я», в котором чувства подавлялись. Шизоидная личность неспособна испытывать любовь и близость. Кляйн (Klein, 1952) рассматривал шизоидный процесс как стадию развития, которую проходят все дети. В течение этой стадии оральные и садистские побуждения, переживаемые как опасные, отделяются и проецируются на опекуна. В таком случае опекун считается опасным, и формируются различные защиты для преодоления возникшей в связи с этим тревоги. Шизоидный взрослый, сохраняя некоторые из этих ранних защит, поддерживает дистанцию в межличностных отношениях из-за тревоги, вызванной межличностными контактами. Гантрип (Guntrip, 1969) также описал задержку развития в ранних периодах жизни, когда дети избегают не удовлетворяющих их отношений с матерью. У этих людей впоследствии развивается примитивный страх поглощать людей или быть поглощенными опекуном. Это приводит к формированию у них сдержанного и отчужденного межличностного стиля как защиты против первичного ужаса и гнева.

Психоаналитические теоретики, в дополнение к дистанции в межличностных отношениях, также обращают внимание на связанный с защитой обособленный стиль «наблюдателя», отмечающийся у шизоидных личностей. Дойч (Deutsch, 1942) сообщил, что формируется «как будто» личность, поэтому невозможно почувствовать эмоции. Наблюдатель может увидеть, что жизнь шизоидов «как будто» полноценна, однако при ближайшем рассмотрении будет очевиден недостаток эмоциональной реактивности.

В отличие от сложных интрапсихических механизмов, предложенных в психоанализе, Миллон (Millon, 1981) заявил, что шизоидная личность имеет относительно простую защитную структуру. Он полагает, что шизоиды страдают недостатком способности устанавливать отношения и испытывать эмоции. В результате этой нечувствительности к межличностным контактам и эмоциональному напряжению отсутствует необходимость в выработке защит.

Особенности шизоидного расстройства личности.

Неудивительно, что люди с шизоидным расстройством личности считают себя скорее наблюдателями, чем участниками жизни. Они рассматривают себя как самодостаточных одиночек. Окружающие часто рассматривают их как унылых, неинтересных и лишенных юмора людей. Фактически их нередко игнорируют, так как люди часто отвечают равнодушием на отсутствие живого отклика со стороны шизоидов.

Для шизоидов характерен когнитивный стиль, отличающийся неопределенностью и бедностью мыслей, а также «дефектным перцептивным сканированием» (Millon, 1981), что, как указывалось ранее, приводит к потере тонких деталей жизни. Кроме того, такой когнитивный стиль приводит к недостатку эмоционального реагирования, поскольку эмоциогенные стимулы не воспринимаются и не могут вызвать эмоции. Шизоиды обычно либо безразличны, минимально отзывчивы или интеллектуально отзывчивы к стимулам, которые могут вызывать удовольствие, гнев, печаль или тревогу у других людей. По сообщениям этих пациентов, они знают, что другие люди определенным способом реагируют на определенные стимулы, но они не могут реагировать таким же образом или в той же степени, что и другие.

В дополнение к этому типичному когнитивному стилю, шизоидные люди также демонстрируют типичный паттерн поведения. Он включает в себя вялые и невыразительные движения и медленную, монотонную речь (Millon, 1981). Шизоиды обычно имеют бедные социальные навыки из-за недостатка социальной активности на протяжении всей жизни. Этот недостаток навыков становится частью петли непрерывной обратной связи. Когда предпринимаются редкие попытки социального взаимодействия или установления каких-либо социальных связей, недостаток навыков приводит к неудачам; тогда они могут забросить любые попытки войти в контакт или еще более отстраниться от людей.

Шизоидный человек, как правило, не прибегает к психотерапии, чтобы преодолеть недостаток контактов. Психотерапевтический контакт обычно основан на проблеме Оси I. При постановке диагноза шизоидного расстройства личности клиницист должен знать типичные формы поведения в ситуации интервью. Во-первых, пациент может казаться отчужденным и холодным, а также в целом неэмоциональным. В ходе интервью шизоид, скорее всего, не будет говорить, пока к нему не обратятся, будет сообщать мало информации, избегать смотреть в глаза психотерапевту и вообще неловко себя чувствовать (Livesley, 1986). Так как эти наблюдения могут относиться и к другим расстройствам, для постановки окончательного диагноза необходимо собрать данные с помощью опроса и самоотчета пациента. Шизоидный человек не сообщает о наличии каких-либо близких друзей или товарищей и имеет слабое желание (или никакого) вступать в сексуальные отношения.

Например, Сэм, 65-летний бухгалтер, пришел на психотерапию из-за тревоги. Он имел 60-летнюю подругу, с которой встречался каждый уик-энд. Обычно он звонил ей в четверг по поводу встречи и встречался с ней в субботу. Он заезжал за ней домой, они ехали пообедать, шли в кино и затем приезжали к ней домой и занимались сексом. В случаях, когда она просила, чтобы он остался до воскресенья, он спрашивал: для чего? Как он сообщил психотерапевту, его точка зрения состояла в том, что он имел секс, в котором «нуждался». Так как он полагал, что секс ему нужен только раз в неделю, не было необходимости задерживаться дольше. Его подруга жаловалась на то, что он занимался сексом, не снимая рубашки. В ответ на эту критику он говорил, что самые важные части его тела были достаточно обнажены. По его мнению, он имел именно тот физический контакт, который был ему нужен. Несколько раз он проводил отпуск со своей подругой сроком до недели. Он сообщил, что однажды в течение четырехдневного отпуска занимался сексом ежедневно. После возвращения из этого отпуска он не встречался с подругой целый месяц.

Дифференциальная диагностика.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между шизоидным и избегающим расстройствами личности. Хотя ни те ни другие пациенты не сообщают о наличии близких друзей и могут казаться отчужденными, их можно дифференцировать. Это различие очевидно, потому что люди с избегающим расстройством личности хотят установить межличностные отношения, но избегают их, так как боятся критики и неодобрения. Также избегающие личности остро реагируют на критику, а шизоиды часто сообщают о своем безразличии к похвале и критике и таким образом редко сердятся, хотя могут отмечать в этих ситуациях «несправедливость».

Необходимо также проводить различие между шизоидным и шизотипическим расстройствами личности. Здесь имеется как сходство, так и принципиальное различие, которое позволяет осуществлять дифференциацию. Эти расстройства сходны в том, что таким людям свойственны одинокий образ жизни и тусклые эмоции. Однако шизотипический человек (как указано ниже в этой главе) обнаруживает эксцентричную речь и поведение и сообщает о наличии необычных когнитивных структур. Кроме того, одинокий образ жизни, характерный для шизотипического человека, часто обусловлен социальной тревогой и неадекватностью, в то время как у шизоида такой образ жизни обусловлен недостатком желания.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии.

Первый шаг при когнитивной оценке случая предполагает выявление автоматических мыслей, которые служат отличительным признаком этого расстройства. Тогда как оценка других расстройств личности с точки зрения когнитивной психотерапии сосредоточена на типах автоматических мыслей пациентов, шизоидное расстройство личности часто отмечается недостатком автоматических мыслей. Часто шизоидного пациента трудно заставить указать хотя бы на одну их них. Так как эмоции связаны с мыслями, а шизоиды имеют ограниченные эмоции, само собой разумеется, что такие пациенты сообщают о меньшем количестве мыслей, чем индивиды с другими расстройствами личности. К тому же такие ситуации, как получение негативной обратной связи от других, обычно являющиеся катализатором дисфункционального мышления для других пациентов, по-видимому, не влияют на шизоидов.

Те немногие автоматические мысли, которые удается выявить, отражают бедность мыслей шизоидов и апатичный взгляд на жизнь. Обычно требуется какое-то драматическое событие, чтобы вызвать негативные мысли, и даже тогда эти мысли, вероятно, будут связаны с самоосуждением (например, «Я — изгой»), а не с беспокойством о том, что думают другие. Стандартные автоматические мысли шизоидов обычно сосредоточены на предпочтении одиночества и восприятии себя как сторонних наблюдателей жизни. Некоторые автоматические мысли, которые являются типичными для этого расстройства, представлены в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Некоторые типичные автоматические мысли при шизоидном расстройстве личности

— Я предпочел бы делать это сам.

— Я предпочитаю быть один.

— У меня нет никакой мотивации.

— Я просто притворяюсь.

— Зачем беспокоиться?

— Кого это заботит?

Из автоматических мыслей и недостатка таких мыслей можно сделать выводы относительно основных установок, убеждений и допущений пациента. И вновь очевидны темы изоляции и отчужденности. Хотя шизоидов их жизнь может вполне устраивать, становится очевидным, что они действуют не так, как большинство людей. Один шизоидный пациент сообщал, что испытывал недостаток как социальной привлекательности, так и социального интереса. Поскольку он был весьма интеллектуален, он полагал, что сможет научиться социально приемлемому поведению, но не имел никакого желания делать это. Он осознавал, что его склонность к одиночеству была нетипичной по сравнению с образом жизни большинства людей. Хотя обычно это удовлетворяло его, время от времени он приходил к выводу, что был неудачником. Представление о себе как о социально неприспособленном или дефектном человеке — это обычное убеждение шизоидов, и оно может возникнуть, когда становится очевидно, как сильно они отличаются от других людей. Это понимание может возникнуть в результате непосредственного наблюдения за окружающими, просмотра кинофильмов или телепередач, чтения книг на тему человеческих отношений. Однако осознание своего отличия не всегда будет вызывать негативные эмоции. Шизоидная система убеждений такова, что в ней другие люди и их реакции не имеют большого значения и часто остаются незамеченными. Это убеждение проявляется не каким-либо враждебным образом, а скорее в стиле жизни, который можно определить как «живи и дай жить другим». Некоторые типичные установки и допущения приведены в табл. 7.3.

Таблица 7.3. Установки и допущения, типичные для шизоидного расстройства личности

— Люди — это взаимозаменяемые объекты.

— Отношения с людьми создают проблемы.

— Жизнь проще без других людей.

— Не стоит беспокоиться по поводу человеческих отношений.

— Мне лучше сохранять дистанцию и не высовываться.

— Внутри я пустой.

— Я не приспособлен к социальной жизни.

— Жизнь легка, и в ней не к чему стремиться.

— Меня ничто никогда не возбуждает.

Имеются разнообразные теории развития шизоидной личности. Миллон (Millon, 1981) указывает, что в качестве возможных причин называются гиперактивность автономной нервной системы, недоразвитие ретикулярной формации, врожденная аплазия в лимбической системе и нехватка нейротрансмиттеров. Кроме того, роль могут играть нарушения в отношениях с матерью или в социальном научении. Ввиду недостаточного количества исследований в этой области все современные теории вынуждены оставаться спекулятивными.

Некоторые исследования были посвящены ограниченному эмоциональному диапазону шизоидов и связанной с этим неспособностью распознавать эмоции других. Например, Вольф и Барлоу (Wolff & Barlow, 1979) обнаружили, что шизоидные дети использовали необычно маленькое количество психологических конструктов (мера эмпатии), рассказывая об эмоциональном состоянии или личности людей. Число конструктов было меньшим, чем у нормальных детей из контрольной группы или детей из контрольной группы, у которых ранее был диагностирован инфантильный аутизм. Чик, Уотерхаус и Вольф (Chick, Waterhouse, & Wolff, 1980) также отметили, что взрослые, которые в детстве были диагностированы как шизоиды, отличались от испытуемых из контрольной группы нарушением эмпатии, склонностью к уединению и ненормальным стилем общения.

Хотя традиционно считалось, что шизоидная личность связана с шизофренией, исследования семей не подтверждают наличия связи между ними. Кити, Розенталь, Уэндер и Шульзингер (Kety, Rosenthal, Wender, & Schulsinger, 1968, 1971) сообщали, что у «шизоидной личности» (то есть интровертов) не удалось обнаружить преобладание шизофреников среди родственников. Стивенс, Аткинсон, Кей, Рот и Гарсайд (Stephens, Atkinson, Kay, Roth, & Garside, 1975) подтвердили эти результаты, сообщив об отсутствии какой-либо генетической связи между шизоидной личностью и шизофренией. Другие исследователи (Watt, 1978; Woerner, Pollack, Rogalski, Pollack, & Klein, 1972) смогли выявить специфический тип личности, связанный с шизофренией.

На данный момент неясно, является ли шизоидная личность результатом конституционных различий или научения в раннем периоде развития межличностных отношений. Независимо от причины формируется человек, который не интересуется никем и не испытывает сильных эмоций. Исследования, направленные на определение причин этого расстройства, могли бы значительно усовершенствовать стратегии лечения.

Сопутствующие расстройства Оси I.

Ввиду недостатка чувств шизоиды обычно не сообщают о наличии у себя расстройств Оси I. Однако при чрезмерной или крайне бедной стимуляции у них могут проявляться симптомы Оси I. Например, обычно удовлетворенные уединенным образом жизни, эти люди могут впасть в депрессию, если осознают, что они — ненормальные, которые не вписываются в общество. Хотя они действительно не желают близости с другими, они могут полагать, что должны стремиться к более традиционному образу жизни. Они могут устать «находиться вовне, заглядывая внутрь». Кроме того, их убеждение, что жизнь бессмысленна и бесполезна, может приводить к депрессии или усиливать ее.

Когда ситуация требует социального взаимодействия, шизоидные личности склонны к тревожным расстройствам. Хотя обычно они невосприимчивы к обратной связи от других людей, социальные контакты, которые они рассматривают как чрезмерные, могут подавлять их.

В результате периферийного существования, а также чувства одиночества и эмоционального отчуждения от других, может развиваться деперсонализация. В этих случаях у шизоидов могут возникнуть искажения в восприятии себя и окружающего. Они могут сообщать, что чувствуют себя «как роботы» или «живут в мечтах».

Чрезмерная социальная отчужденность может привести к уходу в фантазии и снижению способности проверять реальность с помощью других людей. При данных обстоятельствах шизоидный человек может переживать кратковременные психотические эпизоды. В соответствии с другими особенностями личности, такой психоз обычно характеризуется вялым течением. Миллон (Millon, 1981) далее указывает, что краткие маниакальные эпизоды могут являться реакцией на осознание шизоидами бессмысленности своего существования.

Клинические стратегии и методы.

Лечение шизоидного расстройства личности является сложной задачей для психотерапевта, поскольку пациент обычно обращается за помощью по поводу расстройства Оси I и не стремится изменить характеристики личности. В этой ситуации психотерапевт должен подвести итоги лечения первичных проблем пациента и в то же время установить с ним отношения сотрудничества в целях изменения более устойчивых дисфункциональных паттернов. Важно заметить, что, в то время как многие из устойчивых паттернов шизоида противоположны образу жизни других людей, все его паттерны не могут быть дисфункциональны. Например, большинство людей стремятся устанавливать отношения с окружающими, но если шизоид не хочет этого и не испытывает никаких болезненных переживаний в связи с недостатком взаимоотношений, ему разумно решить не пытаться строить широкую сеть социальных отношений.

Когда изоляция дисфункциональна и принимает крайние формы, первичная стратегия лечения шизоидного человека состоит в том, чтобы уменьшить его изоляцию и упрочить чувство близости с окружающими. Первоначально большее ощущение социальной связи может возникнуть только в результате отношений с психотерапевтом. От этого, однако, ценность отношений лишь увеличивается. Психотерапевт и пациент могут исследовать функциональную и дисфункциональную роль одиночества в жизни пациента. На основе этого анализа шизоид может быть мотивирован на формирование сети социальных отношений. Если шизоидный человек соглашается работать над установлением контактов с другими, первая стратегия состоит в том, чтобы помочь человеку найти отношения, которые до некоторой степени поддерживают его. Для начала в этом случае может быть полезна ограниченная открытость в общении с людьми. Для этого особенно полезна групповая психотерапия. В такой обстановке обратная связь о социальном взаимодействии легкодоступна и фактически может быть главной целью проведения группы. К тому же при групповой психотерапии шизоид получает возможность приобрести опыт регулярных контактов с людьми, которые интересуются им. В группе каждый пациент может сообщить о себе некоторую информацию и высказать свое мнение о ком-нибудь. Когда пациент более комфортно чувствует себя в социальных взаимодействиях, психотерапевт или группа могут моделировать положительные, негативные или нейтральные реакции группы. Затем можно научить шизоида реагировать на различные формы социальной обратной связи.

Хотя развитие социальных связей может быть целью лечения, совместно поставленной психотерапевтом и шизоидным пациентом на определенном этапе психотерапии, первоначально важно заняться проблемами и симптомами, с которыми пациент пришел на психотерапию. После смягчения симптома шизоидный пациент может захотеть закончить психотерапию, а не продолжать работать над решением межличностных проблем. Если психотерапевтический опыт был полезным, психотерапевт предоставляет шизоидному человеку ресурс для преодоления трудностей в будущем.

В рамках когнитивной психотерапии, в работе с шизоидным расстройством личности могут быть полезны несколько специфических методов. «Запись дисфункциональных мыслей» полезна не только для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями, но и для обучения пациента определению различных эмоций и тонких градаций их интенсивности. Психотерапевт может первоначально составить список эмоций, как положительных, так и отрицательных, на континууме интенсивности. Это позволит шизоидному пациенту, который обычно не осознает своих чувств, рассмотреть их. «Запись дисфункциональных мыслей» также полезна для получения показателей реакций других людей в процессе их взаимодействия с пациентом. Это может помочь обеспечить шизоидному пациенту обратную связь о возможном эмоциональном состоянии других, таким образом увеличивая его способность сочувствовать им. Кроме того, может быть предоставлена обратная связь относительно уместности реакций пациента, что может стимулировать начало обсуждения альтернатив таким реакциям. Обучение социальным навыкам, однако, лучше всего происходит через более прямые вмешательства, такие как ролевая игра, демонстрация в естественных условиях и задания для домашней работы. После оценки уровня социальных навыков шизоида пациент и психотерапевт могут совместно определить иерархию целей, которых пациент хочет достичь в социальных взаимодействиях.

Другая общая стратегия может состоять в помощи пациенту испытать более положительные эмоции. Поскольку шизоид невнимателен к эмоциональным деталям, которые чувствуют и интерпретируют другие люди, психотерапевт может задавать вопросы пациенту с целью обратить внимание на эти эмоциональные детали. Например, если пациент сообщает, что его ничто не интересует, психотерапевт может помочь пациенту обнаружить такие аспекты его опыта, которые в некоторой степени приносят радость или интересны. Один шизоидный пациент сообщил, что собирал грампластинки, но потом перестал получать от этого удовольствие. При более подробном опросе оказалось, что приобретение новой пластинки все еще было радостным событием, хотя, как только она оказывалась в коллекции, пациенту становилось неинтересно ее слушать. К тому же, поскольку он имел большую коллекцию, ее пополнение происходило редко. Но пациент согласился, что, возможно, ему будет интересно собирать другие пластинки. Кроме того, он пришел к заключению, что интересно составить каталог старого собрания. Эти идеи не были легкодоступными пациенту, потому что он привык воспринимать вещи глобально и неопределенно. Эта слишком обобщенная точка зрения может распространяться и на людей. Вместо предположения «Я не люблю людей» шизоидный человек может научиться отмечать те вещи, которые он не любит, а также может обнаружить, что в других людях все-таки есть что-то хорошее.

Случай из практики.

Джек, 28 лет, первоначально обратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединенную жизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать с кем-нибудь. Вне работы он не имел никаких социальных контактов; он сообщил, что у него нет друзей, он редко встречается с женщинами и считает себя «одиночкой». Он сообщил, что женщины иногда заинтересовывались им, но он не был заинтересован в продолжении отношений с ними. По-видимому, не возникало никакой тревоги в связи с решением не устанавливать отношений с другими; он просто не интересовался этой частью жизни. Он описывал людей как «взаимозаменяемых» и не находил в них ничего уникального. Обычно отношения с людьми приносили «больше неприятностей, чем они того стоили». Свободное время Джек проводил дома, его увлечениями были книги и компьютеры.

Джек сообщил, что всю свою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собирать марки и редко играл с детьми. Он спокойно признавал, что стремление к уединенному существованию сильно отличает его от других людей. Джек не мог вспомнить никаких переживаний детства, которые могли бы привести к тому, чтобы он предпочел другой образ жизни в зрелом возрасте. Родителей своих он считал вполне доброжелательными. Джек по-прежнему навещал родителей один раз в год и сказал, что они были единственными людьми, которых он считал в некоторой степени особенными. Джек хорошо учился и по окончании средней школы поступил в университет, чтобы изучать биологию. После окончания университета он получил работу лаборанта при медицинском исследовательском институте. Он находился в депрессии в течение последних двух месяцев. В состоянии депрессии Джек утверждал, что его ничего не интересует и он не может представить себе ничего, что могло бы удовлетворять его в будущем. Эти мысли могут выглядеть типичными для любого человека в состоянии депрессии, но Джек говорил, что они были у него даже до начала депрессии. В начале лечения Джек испытывал следующие симптомы:

— аффективные: печаль, безнадежность, чувство «внутренней мертвости»;

— физиологические: нарушение сна;

— когнитивные: автоматические мысли о том, что для него в жизни больше нет удовольствий; образ себя, сидящего в своей квартире «подобно отшельнику»;

— поведенческие: отказ от занятий, ранее доставлявших удовольствие; чрезвычайно ограниченное социальное взаимодействие.

Первый шаг в психотерапии состоял в том, что Джек ознакомился с когнитивной моделью — то есть с представлением о том, что мысли и интерпретации его переживаний сильно влияли на вызванные ими чувства. Затем он ознакомился с методикой «Запись дисфункциональных мыслей» и начал записывать свои автоматические мысли. Начальная цель психотерапии для Джека состояла в том, чтобы устранить депрессию. В начале психотерапии он сказал, что у него нет желания иметь друзей или сексуальные отношения. Он хотел поговорить о развитии каких-нибудь интересов, но был убежден, что не сможет найти в жизни ничего приятного. Его отчаяние сталкивалось с готовностью предпринять любые шаги для достижения своих целей, поэтому оно стало центральной проблемой для психотерапии. В частности, в ходе каждой сессии выявлялось как можно больше мыслей о безнадежности. Джека также поощряли выявлять автоматические мысли вне сессии, когда он чувствовал отчаяние. Темой в этих мыслях было убеждение Джека о том, что он уже сделал в жизни все, что могло бы быть интересным. Джек проверил эту мысль, согласившись выполнить некоторые действия, которые раньше были приятными. Например, он попытался вернуться к своему старому увлечению — коллекционированию редких книг и возобновил подписку на специальный журнал. К своему удивлению, он обнаружил, что ему это интересно. В то же время он старался самостоятельно противостоять некоторым негативным мыслям.

Депрессия проходила медленно, и Джек категорически утверждал, что в конечном счете ничто не будет удовлетворять его, даже если на мгновение это приносило удовлетворение. Все же в результате непрерывной работы его депрессия и отчаяние постепенно проходили. Депрессия Джека была атипичной, поскольку он не был способен выявить негативные мысли о себе. Даже свое одиночество он воспринимал главным образом некритически. Изредка он думал, что так отличается от других, что никогда не сможет «приспособиться», но затем говорил, что не хочет приспосабливаться. Так как желание устанавливать отношения с людьми довольно обычно, другие пациенты с этим диагнозом могут иметь еще большие трудности, считая других бесполезными, а себя — «странными» или «неправильными». Также примечательно, что депрессия Джека не включала в себя беспокойства относительно того, что о нем думали окружающие. Он безразлично относился к тому, как его понимали, и обычно думал об отношениях, только когда они каким-либо образом вторгались в его жизнь. Джека сильнее беспокоило то, что он все больше считал жизнь бесполезной. Этому помогали его способность признать некоторые из тонкостей подкрепления и понимание того, что он не всегда мог точно предсказать, будет ли что-либо подкрепляющим.

Когда депрессия ослабла, снова была затронута проблема социальной изоляции. Неожиданно на этом этапе Джек подумал, что ему могло бы понравиться иметь отношения с женщиной. Хотя он согласился работать над достижением этой цели, он чувствовал двойственное отношение к фактическому знакомству. С одной стороны, он думал, что это будет желательная ситуация, однако, с другой стороны, считал, что это не стоит усилий. В результате этого двойственного отношения он не выполнил задания познакомиться с женщиной. Он согласился стать членом клуба, рассматривая это как способ познакомиться с женщинами. В отличие от страдающих социальной фобией Джек не беспокоился о том, что женщины будут думать о нем. Вместо этого его беспокоило то, что ему будет скучно с ними. Он также не считал, что долговременные отношения впишутся в его образ жизни. Джек и его психотерапевт спланировали первый социальный контакт как «необходимое зло» ради установления отношений, которые он мог бы оценить по достоинству в дальнейшем.

Следующая выдержка из психотерапевтической сессии иллюстрирует трудности, с которыми столкнулся Джек при попытке установить отношения. Казалось, он не имел никакого желания вступать во взаимоотношения, но он также полагал, что это могло бы что-то привнести в его жизнь.

Психотерапевт: На прошлой неделе вы сказали, что подумаете о возможности познакомится с какими-нибудь женщинами на работе. Как это получилось?

Джек: Есть одна женщина, которая проявляла ко мне интерес, но я никак не соберусь подойти к ней.

Психотерапевт: Что вы думаете об этой женщине?

Джек: С ней все в порядке — в ней нет ничего особенного.

Психотерапевт: Вы говорили так о многих женщинах, которых встречали.

Джек: Ну, дело в том, что для меня нет ничего интересного или особенного в отношениях с людьми.

Психотерапевт: Что, по-вашему, другие люди ценят в человеческих отношениях?

Джек: Понятия не имею... Нет, на самом деле они ценят товарищеские отношения, но я не ценю. Иногда я думаю, что должен ценить их, но не делаю этого.

Психотерапевт: Я несколько раз давал вам задания пообщаться с людьми, но вы не делали этого. Какие автоматические мысли возникают у вас по этому поводу?

Джек: Я думаю, что это того не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все мои отношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяю ее интерес.

Психотерапевт: Что случается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?

Джек: После этого я просто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробовать завязать отношения.

Психотерапевт: Поэтому вы постоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?

Джек: Да, это выглядит как разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактических отношениях, это становится отвратительным.

Психотерапевт: Возможно, было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробовать установить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому, либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей. Что вы думаете?

Джек: Я полагаю, что решение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.

Психотерапевт: Хорошо, но из опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры, верно?

Джек: Верно.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову, когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?

Джек продолжил определять мешающие ему мысли, с которыми нужно поработать. Из этого разговора становится понятно, что ему трудно заинтересоваться отношениями.

Джек встретился с несколькими женщинами, но только одна из них немного его заинтересовала. В этих отношениях имелись некоторые трудности, потому что женщина жаловалась, что Джек был не очень разговорчив. В то время Джек и психотерапевт обсуждали эмпатию и ее ценность в отношениях. Но Джек сообщил, что опыт подтверждает его мнение о беспорядочности и нежелательности отношений. Он не получал удовлетворения от этих отношений и полагал, что общался с этой женщиной в основном из-за того, что он «должен» был попробовать это. Он думал, что вряд ли продолжит эти отношения, если сохранится конфликт.

В этот момент Джек решил прекратить лечение. Так как его депрессия была устранена и он иногда спонтанно сообщал о вещах, которые он мог бы находить приятными, его первичная цель была достигнута. Кроме того, он значительно развил свои социальные навыки (хотя часто был все еще неловок в общении) и обнаружил некоторую ценность отношений с людьми. Этот случай — хорошая иллюстрация того, как представление клиента о подкреплении может отличаться от подобных представлений психотерапевта или общества. Как только установлено, что избегание отношений не является результатом страха, важно, не забывая о его системе взглядов на отношения с людьми, помочь шизоидному человеку структурировать жизнь так, чтобы он мог больше получать от нее.

Предупреждение рецидивов.

Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могут проводиться чаще, чем обычно, потому что эти пациенты, вероятно, будут возвращаться к одинокому образу жизни. В ходе этих сессий важно оценить, отмечается ли возвращение какой-либо начальной симптоматики и одинок ли пациент вне психотерапии. Если пациент возвращается к затворническому образу жизни и это не является частью системы убеждений пациента, психотерапевт может чаще проводить такие сессии.

Проблемы психотерапевта.

Как уже указывалось, желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая с основными допущениями или межличностными проблемами, может противоречить желанию психотерапевта достичь результата лечения. Так как когнитивная психотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобы психотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом.

Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии. Эта проблема может быть компенсирована использованием других средств мотивации, таких как объяснение ценности лечения и его связи с психотерапевтической целью пациента.

Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценить психотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считать психотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, суть которой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающих личностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценить его, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привести к множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия.

Сочетание у этих пациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальных навыков может делать сессии трудными для психотерапевта. Несмотря на это, необходимо всегда проявлять сердечность и сопереживание и откладывать комментарии по поводу того, как пациент ведет беседу, до тех пор пока не будет достигнуто взаимопонимание.

В ходе лечения шизоидный пациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Кроме того, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важно понять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время.