6. Ведение пациентов с хронической болезнью почек
6.1.Определение и методы выявления прогрессирования ХБП
Необходимо оценивать уровень СКФ и альбуминурии не реже одного раза в год у пациентов с ХБП, чаще следует мониторировать функцию почек у больных с высоким риском прогрессирования и в тех случаях, когда величины этих показателей следует учитывать при назначении терапии (таб. 19). При этом следует иметь в виду, что небольшие изменения СКФ встречаются достаточно часто и не всегда указывают на прогрессирующее течение заболевания.
Таблица 19.
Мониторирование функции почек по уровню СКФ и альбуминурии [13].
|
Альбуминурия*
|
А1
|
А2
|
А3
|
Норма или незначительно повышена
|
Умеренно повышена
|
Значительно
повышена
|
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
|
30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль
|
>300 мг/г
>30 мг/ммоль
|
СКФ (мл/мин/1.73 м2)
|
Стадия 1
|
Высокая или оптимальная
|
≥90
|
1 при ХБП+
|
1
|
2
|
Стадия 2
|
Незначительно снижена
|
60-89
|
1 при ХБП+
|
1
|
2
|
Стадия 3а
|
Умеренно снижена
|
45-59
|
1
|
2
|
3
|
Стадия 3б
|
Существенно снижена
|
30-44
|
2
|
3
|
3
|
Стадия 4
|
Резко снижена
|
15-29
|
3
|
3
|
4+
|
Стадия 5
|
Почечная недостаточность
|
<15
|
4+
|
4+
|
4+
|
Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год.
*Альбуминурия – определяется отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Прогрессирование ХБП определяется при наличии хотя бы одного из следующих признаков:
Снижение уровня СКФ на категорию или больше (≥90 [С1] → 60–89 [С2] → 45–59 [С3a] → 30–44 [С3b] → 15–29 [С4] → <15 [С5] мл/мин/1.73 м2). Не вызывающее сомнений снижение рСКФ определяется как снижение категории СКФ в сочетании со снижением рСКФ не менее, чем на 25% от предыдущего значения
-
Под быстрым прогрессированием следует понимать стабильное снижение рСКФ более, чем на 5 мл/мин/1.73 м2/год (физиологическое снижение СКФ с возрастом составляет около 1 мл/мин/1.73 м2/год)
Чем чаще мониторируется уровень сывороточного Кр и чем дольше период наблюдения, тем выше вероятность выявления прогрессирования ХБП
Пациентам с прогрессирующим течением ХБП необходима коррекция проводимой терапии, а также дополнительное обследование для выявления обратимых причин ухудшения функции почек. При необходимости показана консультация специалиста.
Больные ХБП со скорость СКФ >30 мм/мин/1.73 м2 (категории С1-3) в большинстве случаев должны находиться под наблюдением терапевтов, а наблюдение нефролога показано всем больным со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2 (категории С4-5) (таб. 20).
Таблица 20.
Алгоритм наблюдения пациентов с ХБП [13].
|
Альбуминурия
|
А1
|
А2
|
А3
|
Норма или незначительно повышена
|
Умеренно повышена
|
Значительно
повышена
|
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
|
30-300 мг/г
3-30 мг/ммоль
|
>300 мг/г
>30 мг/ммоль
|
СКФ (мл/мин/1.73 м2)
|
Стадия 1
|
Высокая или оптимальная
|
≥90
|
|
Наблюдение
терапевта
|
Консультация/
наблюдение
нефролога
|
Стадия 2
|
Незначительно снижена
|
60-89
|
|
Наблюдение
терапевта
|
Консультация/
наблюдение
нефролога
|
Стадия 3а
|
Умеренно снижена
|
45-59
|
Наблюдение
терапевта
|
Наблюдение
терапевта
|
Наблюдение нефролога
|
Стадия 3б
|
Существенно снижена
|
30-44
|
Наблюдение
терапевта
|
Наблюдение
терапевта
|
Наблюдение нефролога
|
Стадия 4
|
Резко снижена
|
15-29
|
Консультация/ наблюдение
нефролога
|
Консультация/ наблюдение
нефролога
|
Наблюдение нефролога
|
Стадия 5
|
Почечная недостаточность
|
<15
|
Наблюдение нефролога
|
Наблюдение нефролога
|
Наблюдение нефролога
|
Комментарии: СКФ-скорость клубочковой фильтрации; окраска ячеек: зеленый-низкий риск (в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП), желтый-средний риск, оранжевый-высокий риск, красный-очень высокий риск. Цифры в ячейках указывают частоту контроля СКФ и альбуминурии в год. Альбуминурия –отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.
Консультация нефролога необходима пациентам в следующих ситуациях (1В):
Развитие ОПП или подтвержденное снижение СКФ
Постоянная выраженная альбуминурия (Ал/Кр>300 мг/г или 30 мг/моль или экскреция альбумина с мочой >300 мг/сут
Прогрессирование ХБП
Появление эритроцитарных цилиндров или эритроцитов >20 в поле зрения в моче
ХБП и артериальная гипертония, рефрактерная к терапии 4-я и более антигипертензивными препаратами
Стойкие изменения уровня калия в сыворотке крови
Нефролитиаз с частым образованием и/или большим количеством конкрементов
Наследственные заболевания почек
Пациентов с прогрессирующим течением ХБП и риском развития ТХПН в течение года 10-20% и выше необходимо своевременно направлять к нефрологу для подготовки к началу заместительной почечной терапии, чтобы уменьшить число поздних обращений (под поздним обращением следует понимать обращение менее, чем за год до начала заместительной почечной терапии). (IВ).
6.2. Профилактика прогрессирования ХБП
Модификация образа жизни. Пациентам с ХБП следует рекомендовать активный образ жизни и физические нагрузки с учетом имеющихся ССЗ и толерантности (по крайней мере 30 мин физических упражнений 5 раз в неделю), снижение веса до оптимальных величин (ИМТ 20-25 кг/м2), и прекращение курения (ID).
Всем больным ХБП рекомендуется консультация диетолога, а также обучение в рамках образовательных программ соответственно тяжести заболевания и необходимости ограничения поваренной соли, фосфатов, калия и белка в рационе (IВ).
Рекомендуется ограничение в диете натрия для взрослых с ХБП до <90 ммоль (<2 г/сутки), что соответствует 5 г поваренной соли, если нет противопоказаний (IС).
Рекомендуется снижение содержания белка в пище до 0.8 г/кг/сутки как пациентам с СД (IIС), так и без СД (IIВ) и СКФ <30 мл/мин/1.73 м2 (категория С4-С5), не желательна высокобелковая диета (рекомендуемое содержание белка в пище 41.3 г/кг/сутки) для пациентов с риском прогрессирования ХБП (IIС).
6.3. Применение медикаментозных препаратов и безопасность при ХБП
Дозирование лекарственных препаратов у пациентов с ХБП следует корректировать с учетом уровня СКФ (IA), при необходимости точного дозирования препарата из-за его высокой токсичности или узкого терапевтического окна и в ситуациях, когда использование расчетных формул, включающих в себя сывороточный КР, противопоказано, рекомендуется использовать методы оценки функции почек, базирующиеся на определении концентрации цистатина С или клиренса СКФ. (IС).
Пациентам со СКФ<60 мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями и высоким риском развития острого почечного повреждения (ОПП) показана временная отмена потенциально нефротоксичных препаратов и препаратов с почечным путем выведения, к которым относятся блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, ингибиторы альдостерона, прямые ингибиторы ренина), диуретики, НПВС, метформин, препараты лития, дигоксин и др. (табл. 21). (IС).
Таблица 21
Особенности назначения медикаментозных препаратов больным ХБП [13].
Препараты
|
Рекомендации по применению
|
Антигипертензивные/
кардиологические
Блокаторы РААС (ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона, прямые ингибиторы ренина)
|
Избегать при подозрении на стеноз почечной артерии
Начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2
Контроль СКФ и калия сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы
Временная отмена при интеркуррентных заболеваниях, плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, подготовке к колоноскопии, перед большими оперативными вмешательствами
Не отменять при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект)
|
|
|
Уменьшить дозу с учетом плазменных концентраций
|
Обезболивающие
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
|
Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Нежелателен длительный прием при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Не применять вместе с препаратами лития
Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС
|
|
|
Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Назначать с осторожностью при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
|
Антибиотики
|
Риск кристаллурии при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз
Бензилпенициллин нейротоксичен при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и назначении высоких доз (максимально 6 г/сут)
|
|
|
Уменьшить дозу и/или увеличить интервал между приемами при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Контроль сывороточной концентрации
Избегать одновременного приема ототоксичных препаратов (фуросемид)
|
|
|
Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
|
|
|
Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин/1,73 м2
|
|
Уменьшить дозу при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2; может усилить уремию
|
|
|
Избегать назначения амфотерицина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Уменьшить поддерживающую дозу флуконазола на 50% при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2
Уменьшить дозу флуцитозина при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
|
Гипогликемические препараты
Препараты сульфонилмочевины
|
Избегать назначения препаратов с почечным путем выведения (глибурид/глибенкламид)
Дозу препаратов, метаболизирующихся в печени, возможно следует уменьшить при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (гликлазид, гликвидон)
|
|
Частично выводится почками, может возникнуть необходимость в снижении дозы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
|
|
|
Предлагается избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, но следует оценить соотношение риск/польза при стабильной СКФ
|
Липидснижающие
|
Нет признаков токсичности при приеме симвастатина 20 мг/сут или комбинации симвастатина 20 мг/эзетимиба 10 мг/сут при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 и у пациентов на диализе
В других исследованиях со статинами токсичность также отсутствовала у пациентов с СКФ <15 мл/мин/1,73 м2 и на диализе
|
|
|
Повышает креатинин сыворотки ~ на 0,13 мг/дл (12 мкмоль/л)
|
Химиотерапевтические
|
Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
Избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
|
|
|
Уменьшить дозу при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2
|
|
|
По возможности избегать назначения при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
|
Антикоагулянты
Низкомолекулярные гепарины
|
Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Попытаться заменить на нефракционированный гепарин или контролировать содержание анти-фактора Ха в плазме при высоком риске кровотечений
|
|
|
Повышенный риск кровотечений при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
Использовать низкие дозы и строго контролировать МНО при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2
|
Другие препараты
|
Нефротоксичен, может вызвать канальцевую дисфункцию при длительном приеме даже в терапевтической дозе
Контроль СКФ, электролитов, концентрацию лития каждый месяц или чаще, если изменяется доза или состояние пациента ухудшается
Избегать одновременного приема НПВС
Гидратация при интеркуррентных заболеваниях
Оценка соотношения риск/польза в особых ситуациях
|
Примечание: ИАПФ-ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БРА-блокатор рецепторов ангиотензина; ХБП-хроническая болезнь почек; СКФ-скорость клубочковой фильтрации; НПВС-нестероидные противовоспалительные средства; РААС-ренин-ангиотензин-альдостероновая система; Кр-креатинин.
Всем пациентам, принимающим потенциально нефротоксичные препараты, независимо от уровня СКФ и наличия ХБП, необходимо проводить регулярный контроль уровня СКФ, электролитов и сывороточной концентрации препарата (IА).
Всем пациентом с ХБП следует разъяснить недопустимость приема каких-либо препаратов, в том числе и биологических добавок и трав, без предварительной консультации с врачом (IВ).
6.4. Проведение визуализирующих исследований при ХБП
При решении вопроса о необходимости проведения визуализирующих исследований с применением рентгенконтрастных препаратов необходимо тщательно взвесить диагностическую и терапевтическую ценность ожидаемых результатов и риск развития ОПП.
Исследования с внутривенным введением йодсодержащих рентгенконтрастных препаратов у пациентов со СКФ<30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С3а-С5) должны проводиться с учетом клинических рекомендаций по ОПП [15]:
Избегать применения высокоосмолярных препаратов (IВ)
Использовать минимально возможную дозу рентгенконтрастного препарата
Отмена потенциально нефротоксичных препаратов до и после исследования (IС)
Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования (IА)
Оценка СКФ через 48-96 часов после исследования(IС)
Применение гадолиний-содержащих контрастных препаратов при СКФ <15мл/мин/1.73 м2 (категория СКФ С5) не рекомендуется и допустимо только при невозможности заменить его другими методами исследования (IВ). Для пациентов со СКФ <30мл/мин/1.73 м2 (категории СКФ С4-С5) рекомендуется использовать гадолиниевые препараты на основе макроциклических хелатных комплексов (IIВ).
Пациенты с ХБП входят в группу высокого риска развития ОПП (IА) и требуют особой осторожности при проведении исследований и назначении препаратов, которые могут вызвать ухудшение функции почек.
</30></30></30></30></60></60></30></60></15></30></30></30></30></60></45></60></45></15></30></60></15></15></15></60></60></30></30></45></60></30></2></90></3></30></30></15></3></30>
|
