Национальные рекомендации
|
Скачать 0.83 Mb.
|
|
5.2. Нарушения липидного обмена ХБП рассматривается как независимый фактор риска развития ССЗ и как эквивалент ИБС по риску осложнений. В соответствии с национальными рекомендациями по кардиоваскулярной профилактике 2011 г. и диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза 2012 г. пациенты с ХБП (определяемой по СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) относятся к категории очень высокого риска развития смертельных ССО, что предполагает соответствующую тактику достижения целевых уровней холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) для данной категории риска [19,61]. Однако представляется, что разделение больных ХБП на категории высокого (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) и очень высокого (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2) риска в большей степени отражает современные представления о различном прогнозе больных в зависимости от уровня СКФ. Современные международные рекомендации по сердечно-сосудистой профилактике и лечению дислипидемий предлагают в качестве целевых уровни ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л для больных ХБП с СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 и <1,8 ммоль/л для больных ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 [17,18]. Вторичный анализ, анализ подгрупп и мета-анализ результатов крупных статиновых исследований демонстрируют эффективность и безопасность терапии статинами в отношении снижения риска основных сердечно-сосудистых осложнений в популяции больных с ХБП 1-3 стадии. Данные об эффективности и безопасности липидмодифицирующей терапии у больных ХБП 4 стадии до недавнего времени отсутствовали. Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП у большинства пациентов очень высокого риска возможно при использовании высоких доз статинов или комбинированной гиполипидемической терапии, что объясняет настороженность в отношении риска развития миопатии и обосновывает применение комбинированной терапии низкими дозами статина и эзитимиба у больных с тяжелыми нарушениями функции почек. В рандомизированном исследовании SHARP (Study of Heart and Renal Protection) у больных ХБП комбинированная терапия симвастатином 20 мг и эзетимибом 10 мг по сравнению с плацебо приводила к снижению уровня ХС-ЛПНП на 0,85 ммоль/л и соответствующему снижению риска основных атеросклеротических осложнений на 17% [62]. На основании результатов исследования SHARP Министерство Здравоохранения и социального развития Российской Федерации зарегистрировало новое показание для препарата ИНЕДЖИ (симвастатин/эзетимиб) в дозе 20/10 мг – профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ХБП. Рекомендации по липидмодифицирующей терапии у больных ХБП суммированы в таблице 13. Таблица 13. Рекомендации по проведению липидмодифицирующей терапии у пациентов с умеренной и тяжелой ХБП (стадии 2-4, СКФ 15-89 мл/мин/1,73 м2) [17,19]
5.3. Метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа. Основываясь на результатах многочисленных популяционных исследований, можно с уверенностью говорить о существовании тесной связи кардиоренальных взаимодействий и обменных нарушений, а также о ведущей роли обменных нарушений в сочетании с АГ в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных с сердечно-сосудистой и почечной патологией. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что именно сердечно-сосудистые факторы риска являются ключевыми с точки зрения формирования предрасположенности к стойкому ухудшению функции почек. Скринингу на наличие умеренной альбуминурии подлежат те же лица, у которых необходим прицельный поиск ССЗ, особенно страдающие метаболическим синдромом (МС). МС увеличивает вероятность развития ХБП не менее чем в 2,6 раза, однако и каждая из его составляющих ассоциируется с повышенным риском развития альбуминурии и снижения СКФ, сочетание же пяти компонентов увеличивает риск почти в 6 раз. Патогенетической основой развития сочетанного повреждения сердечно-сосудистой системы и почек при метаболическом синдроме является инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, активация симпатической нервной системы и РААС, гиперурикемия и развитие эндотелиальной дисфункции, что приводит к стойкой вазоконстрикции и активации тромбогенеза [63,64]. Изучение взаимосвязей ХБП с МС позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями метаболического генеза – диабетического, уратного, ассоциированного с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом. Факторы, приводящие к их развитию, во многом связаны с особенностями образа жизни, их своевременное и, по возможности, полное устранение представляет собой один из основных подходов к глобальной профилактике ХПН. Ожирение, особенно абдоминальное, является самостоятельным ФР необратимого ухудшения функции почек: увеличение индекса массы тела (ИМТ) на 10% обусловливает увеличение вероятности стойкого уменьшения СКФ в 1,27 раза, что связано с развитием относительной олигонефронии при ожирении [65]. Патогенетические механизмы поражения органов-мишеней при ожирении реализуются через воздействие адипокинов и, прежде всего, лептина на миокард, сосудистую стенку и почечную ткань с развитием генерализованной эндотелиальной дисфункции. Неуклонный рост популяции больных СД 2-го типа во всем мире, недостаточный, в большинстве случаев, контроль АГ и компенсации диабета, делает диабетическую нефропатию в настоящее время первой по частоте причиной развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН). Сочетание СД и АГ повышает риск развития ИБС в 2–4 раза, инсульта – в 2–3 раза, полной потери зрения – в 10–25 раз, уремии – в 15–20 раз и гангрены нижних конечностей – в 20 раз в сравнении с пациентами, не страдающими АГ. При неконтролируемой АГ (САД > 140 мм рт. ст.) функция почек прогрессивно ухудшается, а снижение СКФ может достигать 13% в год [66]. Частота сердечно-сосудистых событий на 100 человеко-лет среди пациентов без диабета и ХБП составила 14.1, при наличии ХБП - 35.7, а при сочетании ХБП и СД – 49 случаев. При застойной ХСН частота событий возрастает еще более драматически - с 8.6 до 30.7 при наличии ХБП и до 52.3 случаев на 100 человеко-лет в случае сочетания ХБП и СД [67]. У пациентов с ХБП и диабетом контроль гликемии является частью нефро- и кардиопротективной стратегии, наравне с антигипертензивной и гиполипидемической терапией, с целью предупреждения сердечно-сосудистых осложнений и замедления прогрессирования ХБП. Для предупреждения и замедления прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений диабета, в том числе и диабетической нефропатии, согласно национальному руководству по СД [68], у пациентов рекомендуется поддерживать гликированный гемоглобин на индивидуально выбранном уровне с учетом возраста, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска развития тяжелых гипогликемических состояний (таб. 14). Таблица 14. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c [68]
Примечание: ОПЖ-ожидаемая продолжительность жизни При назначении сахароснижающей терапии больным СД с диабетической нефропатией необходима оценка функции почек и, при необходимости, коррекция дозы препаратов при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (табл. 15). Необходимо также помнить о повышении риска развития гипогликемии при инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек, что требует снижения дозы инсулина. Таблица 15. Применение сахароснижающих препаратов при ХБП [13,68,69]
Примечание: *при прогрессировании ХБП снижается потребность в инсулине, что может привести к гипогликемии Гиперурикемия, не являясь признанным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, выступает как маркер риска АГ, дислипидемии, снижения СКФ, избыточного применения мочегонных препаратов в популяции. Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови достоверно коррелирует со степенью выраженности абдоминального ожирения и триглицеридемией, а у пациентов с АГ и гиперурикемией чаще отмечается ГЛЖ. Вместе с тем определяется сильная независимая связь уровня мочевой кислоты с риском развития сердечно-сосудистой патологии у женщин в сравнении с мужчинами, у представителей черной расы в сравнении с белой, а также у больных с АГ или застойной сердечной недостаточностью в сравнении с общей популяцией. Кроме того, гиперурикемия является одним из наиболее распространенных факторов риска развития почечного повреждения. Повреждающее действие повышенных уровней мочевой кислоты связано, по-видимому, с инициацией эндотелиальной дисфункции и хронического системного воспаления, замедлением окислительного метаболизма, адгезией тромбоцитов, нарушением реологии крови и агрегации [70,71]. В настоящее время недостаточно данных, чтобы определенно высказаться в пользу назначения препаратов, снижающих содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с симптомной или бессимптомной гиперурикемией с целью затормозить прогрессирование или предотвратить развитие ХБП. 5.4. Хроническая сердечная недостаточность Распространенность нарушения функции почек при ХСН по данным различных исследований колеблется от 25 % до 60 %. Сочетание ХСН и ХБП описывается термином «хронический кардиоренальный синдром 2-го типа». Нарушенная функция почек является важнейшим предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ХСН, даже более значимым, чем тяжесть СН и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 риск смертности увеличивается в 2,1 раза, при сниженной систолической функции ЛЖ риск смерти пациентов при наличии ПН возрастает в 3,8 раза, при неизмененной систолической функции – в 2,9 раза. При выраженных нарушениях сократимости миокарда ЛЖ снижение СКФ, как правило, совпадает с появлением другого неблагоприятного маркера – роста концентрации натрийуретических пептидов в плазме [72,73]. У больных с ХСН, особенно при уже имеющихся признаках почечной дисфункции, нередко прогрессирующее нарастание сывороточного Кр наблюдают после назначения блокаторов РААС и спиронолактона. Именно нарушение функции почек в наибольшей степени ограничивает применение этих классов препаратов у больных с ХСН, что всегда приводит к значительному снижению эффективности лечения последней, особенно с позиции улучшения долгосрочного прогноза. Следует подчеркнуть высокий риск дальнейшего ухудшения функции почек при ХСН, обусловленной назначением ИАПФ в больших дозах без должного контроля Кр и калия сыворотки, передозировкой петлевых или тиазидных диуретиков, применением некоторых антибактериальных препаратов, рентген-контрастных агентов, а также нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Как уже указывалось выше, у пациентов с ХСН и ХБП проводимая терапия должна соответствовать требованиям современных рекомендаций [13], однако необходим тщательный контроль функции почек, а лечение следует начинать с назначения минимальных доз препаратов (табл. 16). Алгоритм назначения блокаторов РААС (ИАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
Таблица 16. Дозирование болезнь-модифицирующих препаратов при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда c коррекцией по СКФ [74,75].
Алгоритм назначения диуретиков пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
Алгоритм назначения антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
Таблица 17 Дозирование диуретиков при острой и хронической сердечной недостаточности (с сохранной и сниженной фракцией выброса) с коррекцией по СКФ [74,75]
У трети больных с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и в 25-70% случаев острой декомпенсации ХСН (ОЛХСН) развивается ОПП, сочетанное повреждение сердца и почек описывается термином острый кардиоренальный синдром 1-го типа (ОКРС) [76]. Установлено, что у больных с ОДХСН развитие ОПП ассоциируется с более продолжительной госпитализацией и большей частотой повторных госпитализаций по поводу ХСН, прогрессированием ХБП, повышением риска сердечно-сосудистой и общей смертности. Нарушение функции почек лимитирует назначение этой популяции больных блокаторов РААС и АМР, а нарастающая уремия и гипергидратация могут привести к необходимости проведения ЗПТ. Среди пациентов, начинающих лечение программным гемодиализом, 33% имеют диагноз ХСН, смертность у этих пациентов значительно выше, чем у больных с ТХПН без признаков ХСН. Проведение диализа при тяжелой сердечной недостаточности, особенно у пожилых пациентов с наличием других сопутствующих заболеваний, представляет сложную задачу и не всегда приводит у улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. 5.5. Острый коронарный синдром Нарушение функции почек встречается у 30-40% пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а при кардиогенном шоке у 70% пациентов [77]. Снижение СКФ < 60 мл/мин является независимым предиктором (OR 2.13, 95% CI 1.7-2.6) смерти от ОИМ, рецидива ИМ, развития сердечной недостаточности, инсульта и кровотечений при ОКС как с подъемом сегмента ST (ОКСП ST), так и без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и ОКС [78]. Результаты объединенного анализа регистров больных c ОКС в рамках исследований группы TIMI (TIMI 11A и B, TIMI 12, OPUS-TIMI 16 и TACTICS-TIMI18) свидетельствуют о том, что снижение СКФ ассоциировано с повышением 30-дневной (OR 1.19, 95% CI 1.12-1.27, p<0.001) и 6-месячной (OR 1.16, 95% CI 1.11-1.22, p<0.001) смертности [79]. Пациенты с ОКС и ИМ, имеющие нарушение функции почек, часто не получают адекватную терапию [80,81], что объясняется как отсутствием данных о клинических исследованиях в этой популяции, так и высоким риском осложнений, прежде всего кровотечений и дальнейшего ухудшения функции почек. Есть данные, что у больные ХПН часто развиваются кровотечения вследствие передозировки антитромботических препаратов, дозы которых, при преимущественно почечном путем выведения, нуждаются в коррекции с учетом функционального состояния почек (таб. 18) [82-84]. Таблица 18. Начальные дозы антитромботических препаратов при ХБП[80] (рСКФ <60 мл/мин/1.73 м2)
Примечание: ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность, ККр – клиренс креатинина, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, п/к – подкожное введение, в/в – внутривенное введение. Снижение функции почек предрасполагает к неблагоприятным исходам процедур реваскуляризации миокарда. Интраоперационная смертность при аортокоронарном шунтировании (АКШ) у больных со стойким ухудшением функции почек возрастает более чем в 7 раз. Влияние СКФ на смертность больных, перенесших АКШ остается значимым и при длительном (>15 лет) наблюдении.</30></30></50></30></30></60></50></50></30></10></30></20></30></30></30></30></50></20></266></90></30></15></60></30></30></30></60> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 |
Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн... Беленков Ю. Н., Васюк Ю. А., Галявич А. С., Глезер М. Г., Даниелян М. О., Коц Я. И., Лазебник Л. Б., Лопатин Ю. М., Маколкин В. И.,... |
|
Тема 10. Национальные особенности этикета делового общения (2 часа)... Практическое занятие 10. Национальные особенности этикета делового общения (1 час) 133 |
 |
Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию... ... |
|
Ю. И. Яшков, д м. н., профессор, Президент моо “Общество бариатрических... Национальные клинические рекомендации по бариатрической и метаболической хирургии |
|
Приказ Главстата днр 03. 12. 2015 №144 разъяснения по заполнению... Настоящие Разъяснения используются для заполнения формы государственного статистического наблюдения №1-заповедник "Заповедники и... |
|
Национальные рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца Москва 2014 г Зеленикин М. А., проф. Зеленикин М. М., проф. Ким А. И., проф. Кокшенев И. В., д м н. Крупянко С. М., д м н. Купряшов А. А., к м... |
|
Ооо «Гекса-нетканые материалы» стандарт организации сто 18603495. 001-2010 Д Общие положения», гост р 5 «Стандарты национальные Российской Федерации. Правила построения, изложения, оформления и обозначения»,... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний... Хронические заболевания вен (хзв) все морфологические и функциональные нарушения венозной системы. Основными нозологическими формами... |
|
В информационый фонд фбу «Ставропольский цсм» в январе 2017 поступили... |
|
С. Е. Стандриком «19» апреля 2012 года И. о генерального директора Федерального государственного унитарного предприятия «Национальные рыбные ресурсы» |
|
К Договору на оказание услуг связи Открытое акционерное общество «Национальные кабельные сети» (оао «нкс»), именуемое в дальнейшем |
|
Руководство Они по определению составляют ненаблюдаемую экономику (ннэ), и их включение в национальные счета называется измерением ннэ |
|
Единая коллекция цифровых образовательных ресурсов Приоритетные национальные проекты: сайт Совета при Президенте Россиийской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов... |
|
Белый список сайтов контентной фильтрации Приоритетные национальные проекты: сайт Совета при Президенте Россиийской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов... |
|
Теоретические и практические проблемы нацио-государственного строительства в современной россии ... |
|
Приоритетные национальные проекты: сайт Совета при Президенте Российской... Информация об электронных образовательных ресурсах, к которым обеспечивается доступ обучающихся |