3. Методы оценки функции почек
3.1. Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
Согласно современным рекомендациям с целью диагностики и классификации ХБП необходимо рассчитывать СКФ по формуле CKD-EPI, в которой используются элементарные демографические параметры (пол, возраст, раса, Кр сыворотки). Расчет СКФ по этой формуле дает более точные результаты в сравнении с другими формулами, сопоставимые с данными, полученными при оценке клиренса 99mTc-DTPA, в том числе и при сохранной функциональной способности почек [37]. Показатель может быть рассчитан автоматически и представлен в лабораторном отчете. Нужный вариант формулы выбирается в зависимости от расы, пола и уровня Кр сыворотки пациента, что позволяет преодолеть влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП (таб. 8).
В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, особенно при нормальной и незначительно сниженной СКФ у пожилых и больных СД. Разработаны формулы для расчета СКФ на основании цистатина С.
Измерение 24-часового клиренса Кр (проба Реберга-Тареева) в настоящее время рекомендуется использовать в особых клинических ситуациях: беременность, крайние значения возраста и размеров тела, тяжелая белково-энергетическая недостаточность, заболевания скелетных мышц, параплегия и тетраплегия, вегетарианская диета, быстро меняющаяся функция почек, оценка функции почек перед назначением нефротоксичных препаратов..
Таблица 8.
Формула CKD-EPI, 2009 г, модификация 2011 г.*
Раса
|
Пол
|
Креатинин крови,
мг/100 мл
|
Формула
|
Белые и остальные
|
Женский
|
≤0,7
|
144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328
|
Белые и остальные
|
Женский
|
>0,7
|
144*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21
|
Белые и остальные
|
Мужской
|
≤0,9
|
141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412
|
Белые и остальные
|
Мужской
|
>0,9
|
141*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21
|
Азиаты
|
Женский
|
≤0,7
|
151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-0,328
|
Азиаты
|
Женский
|
>0,7
|
151*(0,993)Возраст*Кр/0,7)-1,21
|
Азиаты
|
Мужской
|
≤0,9
|
149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-0,412
|
Азиаты
|
Мужской
|
>0,9
|
149*(0,993)Возраст*Кр/0,9)-1,21
|
Примечание: не приведены формулы для негроидной расы, испаноамериканцев и индейцев.
Для расчета СКФ по формуле CKD-EPI можно воспользоваться калькуляторами, представленными в интернете (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm), специальными приложениями для мобильных телефонов (QxMDCalculator), номограммами (приложение 4).
3.2. Экскреция белка с мочой
Существуют качественные и количественные методы оценки экскреции белка с мочой. Качественное определение экскреции белка с мочой для первоначальной оценки состояния почек выполняют с использованием тест-полосок. У пациентов с положительным тестом (1+ или более) следует оценивать экскрецию белка с мочой количественными методами - соотношение белок/Кр или Ал/Кр, в течение 3 месяцев.
Пациентов с двумя или более положительными количественными тестами с интервалом от одной до двух недель, следует рассматривать как имеющих персистирующую патологическую экскрецию белка с мочой и проводить дальнейшее обследование и лечение. Мониторинг экскреции белка с мочой следует осуществлять количественными методами.
Методы определения экскреции альбумина с мочой
Для количественного определения экскреции альбумина с мочой используются радиоиммунные, иммуноферментные и иммунотурбидиметрические методы.
Альтернативным методом количественной оценки протеинурии служит измерение отношения белок/Кр или Ал/Кр в произвольном образце мочи. Предпочтительна первая утренняя порция мочи, поскольку она лучше коррелирует с 24-часовой экскрецией белка (СЭА).
Выделяют три категории альбуминурии: А1 – отношение А/Кр <30 мг/г (<3 мг/ммоль) - норма или незначительное повышение; А2 – отношение А/Кр 30-300 мг/г (3-30 мг/ммоль) - умеренное повышение; А3 – отношение А/Кр >300 мг/г (>30 мг/ммоль) – значительное повышение (таб. 3).
Использование терминов «нормоальбуминурия», «микоальбуминурия» и «макроальбуминурия» в настоящее время представляется нежелательным.
Принимая во внимание то, что существует ряд факторов, приводящих к ложноположительным или ложноотрицательным результатам тестов на протеинурию/
альбуминурию, трактовать результаты исследования экскреции белка с мочой следует с учетом результатов общего анализа мочи.
4. Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек
Для диагностики ХБП у взрослых пациентов с ССЗ или повышенным риском их развития необходимо рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI и определить отношение Ал/Кр в моче (табл. 3). При выявлении патологического значения хотя бы одного из показателей, необходимо повторить исследование через 3 мес. ХБП диагностируется в случае подтверждения патологического значения хотя бы одного из них.
Алгоритм определения нарушения функции почек [13]
Определить уровень Кр сыворотки и рассчитать СКФ по формуле CKD-EPI. Если рСКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, повторить исследование через 3 месяца или ранее.
В случайной порции мочи определить отношение Ал/Кр. Если отношение Ал/Кр>30 мг/г (>3 мг/ммоль), повторить исследование через 3 месяца или ранее.
Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения
Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Ал/Кр>30 мг/г (>3 мг/ммоль) сохраняются, по крайней мере, 3 месяца:
диагностируется ХБП
показано лечение в соответствии с рекомендациями
если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Ал/Кр>300 мг/г (>30 мг/ммоль), пациента следует направить к нефрологу
Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно
5. Принципы ведения больных с ХБП и сердечно-сосудистой патологией.
Несмотря на снижение сердечно-сосудистой летальности в последние десятилетия, ССЗ остаются основной причиной заболеваемости, смерти и инвалидизации как в развитых, так и в развивающихся странах. ССЗ являются самой частой причиной смерти при ХБП, а последняя является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии и смерти.
Заболевания сердца и почек имеют общие «традиционные» факторы риска (гипертонию, сахарный диабет, ожирение, дисдипидемию и др.), а при их сочетании действуют и «нетрадиционные» почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и патогенез ССЗ.
По данным многочисленных проспективных исследований даже незначительное снижение функции почек ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смерти. Было показано, что распространенность ССЗ в популяции больных со сниженной функциональной способностью почек на 64% выше, чем у лиц с сохранной функцией. Выявлена независимая обратная связь между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1.73 м2 и увеличением риска смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации [38]. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) частота новых сердечно-сосудистых событий составила 4.8% у больных со 2 стадией ХБП и возрастала почти вдвое при 3-4 стадиях [39]. Риск развития сердечно-сосудистых событий у пациентов на диализе или у реципиентов почечного трансплантата в десятки раз выше, чем в общей популяции. При ТХПН частота выявления гипертрофии миокарда левого желудочка и ишемической болезни сердца составляет соответственно около 75 и 40%. Более половины смертей при ТХПН связаны с ССЗ [40,41].
В свою очередь, вероятность развития почечной дисфункции у больных с сердечно-сосудистой патологией значительно выше, чем в популяции. Было показано, что сочетание любых двух факторов сердечно-сосудистого риска приводит к вероятности снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин в 3.7 раза большей, чем при сохранной функции почек, а более трети больных, перенесших инфаркт миокарда, соответствуют критериям ХБП 3-5 стадии [42-44]. При сердечной недостаточности уровень летальности обратно пропорционален СКФ, которая является таким же значимым прогностическим фактором, как и величина фракции выброса левого желудочка или функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA[45].
По данным различных популяционных регистров и исследований распространенность почечной патологии составляет 10-13%, достигая в группах высокого риска 20%. При этом рост числа больных с почечной патологией в последние годы происходит за счет их вторичного поражения в рамках АГ и СД. Смерть, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 10-20 раз чаще встречается среди больных с ХБП, чем в популяции, а вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений в 25-100 раз выше, чем риск ТХПН [46-48].
На стадии ТХПН частота выявления гипертрофии левого желудочка и ИБС составляет около 75% и 40% соответственно, а примерно у половины пациентов с ТХПН развивается инфаркт миокарда в течение двух лет от начала диализа [49].
Даже незначительное снижение функциональной способности почек ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском независимо от других факторов риска. Почечная дисфункция ассоциируется также с более частым развитием осложнений и повышением риска сердечно-сосудистой смерти при остром коронарном синдроме, инфаркте миокарда, фибринолитической терапии, чрескожном вмешательстве на коронарных артериях и аорто-коронарном шунтировании.
Важнейшим положением, определяющим тактику ведения больных с ХБП, должно стать признание ХБП независимым фактором риска развития ССЗ и эквивалентом ИБС по риску осложнений, а пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска. Соответственно, пациенты с ХБП и ИБС, сердечной недостаточностью, имеющие высокий риск осложнений, должны получать лечение по поводу кардиальной патологии в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями, если нет противопоказаний (таб. 9). В тоже время при проведении терапии, особенно сердечной недостаточности, следует строго контролировать состояние больных и мониторировать СКФ и уровень калия сыворотки крови.
Следует иметь в виду, что при СКФ <60 мл/мин/1.73 м2 (СКФ категории 3а-5) сывороточные уровни тропонина и натрийуретических пептидов могут быть повышены и должны оцениваться с учетом функционального состояния почек и клинической картины (IВ).
Таблица 9
Терапевтические стратегии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями
и ХБП [17].
Рекомендации
|
Класс рекомендаций
|
Уровень доказательств
|
Пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска ССЗ
|
I
|
А
|
При лечении ИБС у больных ХБП следует исходить из существующих рекомендаций при отсутствии противопоказаний*
|
I
|
А
|
Антитромботическая терапия может назначаться больным ХБП с высоким риском ССО, если не повышен риск кровотечения*
|
2
|
В
|
Лечение СН при ХБП следует проводить в том же объеме, что и у пациентов без ХБП*
|
2
|
А
|
При болях в грудной клетке больные ХБП должны обследоваться так же, как и пациенты без ХБП
|
1
|
В
|
Примечание: ССО – сердечно-сосудистые осложнения; СН – сердечная недостаточность
*необходима коррекция дозы препаратов с учетом СКФ.
5.1. Артериальная гипертония
Наблюдательные исследования свидетельствуют о наличии прямой взаимосвязи между АГ и ХБП/ТХПН. В международных рекомендациях ESH-ESC 2013 г. по АГ был изменен почечный раздел [16], сформулированы новые целевые уровни АД у больных с ХБП (таб. 10). Так, в рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по Кр сыворотки, а критерии по расчетной СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5 стадий) – ассоциированные клинические состояния.
Анализ результатов исследований, в которых больные ХБП были рандомизированы для достижения более низкого (<125-130 мм рт. ст.) и более высокого (<140 мм рт. ст.) целевого уровня систолического АД, не выявил различий между группами по риску развития почечной недостаточности или смерти.
С позиций доказательной медицины у пациентов с диабетической и недиабетической нефропатией уровень целевого систолического АД составляет <140 мм рт. ст. (IIаВ), а при наличии явной протеинурии можно рассматривать достижение целевого уровня АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования динамики СКФ (IIbB). Целевой уровень диастолического АД составляет <90 мм рт. ст. для всех пациентов, а для больных с СД следует рассматривать уровни между 80 и 85 мм рт. ст. (IА), которые обычно хорошо переносятся и безопасны.
Таблица 10.
Изменения диагностических критериев поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в рекомендациях по артериальной гипертонии ESH-ESC
|
2007 [50]
|
2013 [16]
|
Поражение органов-мишеней (почечный раздел)
|
Незначительное повышение Кр сыворотки
|
Мужчины: 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл);
Женщины: 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл)
|
Нет
|
Низкая СКФ или клиренс Кр
|
<60 мл/мин/1,73 м2
<60 мл/мин/1,73 м2
|
ХБП с рСКФ 30-60
мл/мин/1,73 м2
|
Микроальбуминурия
|
30-300 мг/24 час или А/Кр в моче: ≥ 22 мг/г (у мужчин) или ≥ 31 мг/г (у женщин)
|
30-300 мг/24 час или А/Кр 30-300 мг/г, 3,4-34 мг/ммоль (преимущественно в утренней разовой порции мочи)
|
Ассоциированные клинические состояния. Заболевания почек.
|
Почечная
недостаточность
|
Кр сыворотки
>133 мкмоль/л у мужчин,
>124 мкмоль/л у женщин
|
ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2
|
Протеинурия
|
> 300 мг/24 час
|
> 300 мг/24 час
|
Примечания: Кр – креатинин, А/Кр – отношение альбумин/креатинин в моче, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации
Расчет СКФ и определение МАУ у больных АГ являются доступными, воспроизводимыми маркерами поражения органов-мишеней с высокой прогностической значимостью, выгодным соотношением «стоимость-эффективность» [16]. В соответствии с новыми рекомендациями всем больным АГ рекомендуется измерение Кр сыворотки и расчет СКФ (IB), оценка белка в моче с использованием тест-полоски (IB). МАУ следует оценивать в разовой порции мочи по отношению А/Кр (IB).
Микроальбуминурия является доказанным предиктором развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений (ССО), а ее снижение, по данным рандомизированных клинических исследований, признается терапевтической целью кардио-нефропротективной стратегии. Однако, в настоящее время, мы не располагаем данными исследований, сравнивающих режимы более или менее агрессивного снижения протеинурии в отношении почечных или сердечно-сосудистых исходов. Убедительно показано, что блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии по сравнению с плацебо или другими антигипертензивными препаратами у больных с диабетической и недиабетической нефропатией, ССЗ, а также эффективны в предотвращении МАУ.
Достижение целевого АД обычно требует использования комбинированной терапии. В исследовании ACCOMPLISH (Avoiding cardiovascular Events through combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) комбинация ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов по сравнению с комбинацией ингибитора АПФ с тиазидным диуретиком была более эффективна в отношении предотвращения удвоения Кр сыворотки, но менее эффективна в отношении профилактики протеинурии [51].
В исследовании ADVANCE (Actionin Diabetes and Vascular Disease: Preterax and MR Controlled Evaluation) у больных с сахарным диабетом добавление фиксированной комбинации периндоприла 4мг/индапамида 1,25 мг к обычной антигипертензивной терапии ассоциировалось как со снижением общей и сердечно-сосудистой смертности, коронарных осложнений, так и со снижением почечных осложнений (на 21%; р<0,0001), в основном за счет снижения риска развития МАУ (на 21%; р<0,0001), замедления прогрессирования МАУ до макроальбуминурии (на 31%, p=0,0074). Эффект лечения не зависел от уровня исходного АД. На основании результатов исследования ADVANCE фиксированная комбинация Нолипрел-Форте получила новое показание для применения: у пациентов с АГ и сахарным диабетом 2 типа для снижения риска развития микрососудистых осложнений (со стороны почек) и макрососудистых осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний [52].
Комбинация двух блокаторов РААС, хотя и более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, особенно в комбинации с блокаторами РААС, не рекомендуются при ХБП со СКФ <30 мм/мин/1.73 м2, учитывая риск снижения функции почек и гиперкалиемии [53,54]. Основные терапевтические стратегии у больных АГ с ХБП суммированы в таблице 11.
Таблица 11.
Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и ХБП [16].
Рекомендации
|
Класс рекомендаций
|
Уровень доказательств
|
Следует рассматривать снижение систолического АД <140 мм рт. ст.
|
IIa
|
B
|
Целевое диастолическое АД <90 мм рт. ст. для всех больных, <85 мм рт. ст. при СД
|
I
|
А
|
При наличии явной протеинурии можно рассмотреть снижение систолического АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования изменений рСКФ
|
IIb
|
B
|
Блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии микроальбуминурии или явной протеинурии
|
I
|
A
|
Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими антигипертензивными препаратами
|
I
|
A
|
Комбинация двух блокаторов РААС, хотя потенциально более эффективна в снижении протеинурии, не рекомендуется
|
III
|
A
|
Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии
|
III
|
C
|
В некоторых исследованиях было показано, что регресс признаков поражения органов-мишеней на фоне антигипертензивной терапии отражает снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности и позволяет оценить эффективность избранной терапевтической стратегии. Такая лекарственно обусловленная ассоциация была выявлена в отношении регресса признаков ГЛЖ по данным ЭКГ и ЭхоКГ, протеинурии и МАУ [55-59]. Представляется целесообразным мониторировать выраженность изменений органов-мишеней на фоне проводимой терапии, выбрав наиболее информативные и доступные методы исследования (табл. 12).
Таблица 12.
Изменение состояния органов-мишеней на фоне терапии: чувствительность, время и прогностическое значение.
Маркер ПОМ
|
Чувствительность к изменениям
|
Время изменения
|
Прогностическое значение изменений
|
ГЛЖ/ЭКГ
|
Низкая
|
Среднее
(>6 месяцев)
|
Да
|
ГЛЖ/ЭХО
|
Средняя
|
Среднее
(>6 месяцев)
|
Да
|
ГЛЖ/МРТ
|
Высокая
|
Среднее
(>6 месяцев)
|
Нет данных
|
рСКФ
|
Средняя
|
Очень медленно (годы)
|
Нет данных
|
Протеинурия
|
Высокая
|
Быстро (недели-месяцы)
|
Среднее
|
Толщина интима-медиа сонной артерии
|
Очень низкая
|
Медленно
(>12 месяцев)
|
Нет
|
СРПВ
|
Высокая
|
Быстро
(недели-месяцы)
|
Ограниченные данные
|
Лодыжечно-плечевой индекс
|
Низкая
|
Нет данных
|
Нет данных
|
Примечание: ПОМ – поражение органов мишеней, СРПВ – скорость распространения пульсовой волны.
В исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) было показано, что прием аспирина ассоциировался со значимым снижением сердечно-сосудистых событий, в том числе и риска смерти, эта связь была особенно заметной у пациентов с АГ и рСКФ <45 мл/мин/1.73 м2, при этом риск кровотечений был значительно ниже, чем положительные сердечно-сосудистые эффекты [60]. Таким образом, сохраняют свою силу рекомендации ESH-ESC 2007 г.: низкие дозы аспирина показаны пациентам с контролируемой АГ и анамнезом сердечно-сосудистых осложнений (ССО), о назначении его следует подумать так же у пациентов с АГ и сниженной функцией почек или высоким сердечно-сосудистым риском [50].
</45></30></130></85></90></140></30></30></60></60></90></130></140></140></30></60></60></3></30>
|
