Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
Обеззараживание объекта – умерщвление на (в) объектах окружающей среды или удаление с (или из) таких объектов микроорганизмов – возбудителей инфекционных и паразитарных болезней с использованием специальных средств и способов, в целях обеспечения инфекционной безопасности этих объектов. Оболочечные вирусы – крупные или средние по размеру вирусы (вирусы гриппа, ВИЧ, парентеральных гепатитов В, С, Д, герпеса и др.), имеющие внешнюю суперкапсидную липидсодержащую оболочку. Оболочка состоит из фрагментов двухслойных клеточных мембран клеток хозяина и вирусных белков. Она придает вирусам липофильные свойства (чувствительность к растворителям липидов). Обработка инъекционного поля – обеззараживание кожи в месте инъекции (или взятия крови на анализ у пациентов) путем обработки кожным антисептиком. Обработка инъекционного поля должна обеспечивать уничтожение транзиторной микрофлоры. Обработка кожи операционного поля и локтевых сгибов – обеззараживание кожных покровов в области оперативного вмешательства и места взятия крови у доноров (локтевой сгиб) кожным антисептиком, обеспечивающее уничтожение транзиторной флоры. Обработка рук хирургов – обеззараживание кистей рук и предплечий кожным антисептиком. Обработка рук хирургов обеспечивает уничтожение транзиторной и снижение количества резидентной микрофлоры. Предстерилизационная очистка – удаление с медицинских изделий любых неорганических и органических загрязнений перед стерилизацией. Рабочий раствор – определенное количество действующего вещества (веществ) в воде (или спирте, смеси спиртов), рекомендованное Инструкцией по применению конкретного средства. В Инструкции по применению концентрации рабочего раствора приведены по препарату (количество средства в растворе в граммах, рассчитанное в %) и/или по ДВ (т.е. по содержанию ДВ в %). Растворимость ДС – способность ДС образовывать с другими веществами однородные системы – растворы, в которых вещество находится в виде отдельных атомов, ионов, молекул или частиц. Режим дезинфекции (стерилизации) – сочетание характеристик химического средства дезинфекции (стерилизации) и условий его применения, при котором достигается заданная эффективность. Режим применения дезинфицирующего средства – совокупность факторов, условий, технологии применения ДС, позволяющая обеспечить достижение целевой эффективности и безопасности применения средства. Режим ДВУ – использование стерилизующего (спороцидного) средства в концентрации, рекомендованной для стерилизации (в концентрации, обеспечивающей гибель спор), при времени дезинфекционной выдержки, обеспечивающей уничтожение (умерщвление) всех патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (бактерий, в том числе микобактерий туберкулеза, любых вирусов и грибов рода Сandida) на эндоскопах, используемых при нестерильных эндоскопических манипуляциях. Резидентная (естественная, постоянная) микрофлора – совокупность микробиоценозов (сообществ микроорганизмов), характеризующихся определенным видовым составом, постоянным присутствием и занимающих тот или иной биотоп (место обитания). Резистентность – устойчивость, сопротивляемость. Применительно к дезинфекции – устойчивость популяций микроорганизмов к ДС. Резистентность микроорганизмов (применительно к дезинфекции) – полная или частичная невосприимчивость к воздействию химических средств дезинфекции и стерилизации. Резистентность может быть естественной (генетически закрепленной, характерной для всех микроорганизмов данного семейства, рода, вида) и приобретенной (как результат адаптации микроорганизмов к воздействию отдельных ДС). Ротация ДС – замена средств на основе ДВ из одной химической группы на средства с аналогичными свойствами из другой группы химических соединений. Санитарная обработка кожных покровов – обеззараживание кожных покровов тела (всего или отдельных участков) человека путем обработки антисептиками с моющими свойствами для обеспечения снижения количества транзиторной микрофлоры. Спороцидная активность ДС – способность химического ДС вызывать гибель спор микроорганизмов. Стабилизаторы (применительно к дезинфекции) – это вещества, повышающие стабильность химических средств дезинфекции и стерилизации путем создания определенного значения pH среды, предупреждения окислительно-восстановительных процессов и проч. Стабильность химических средств дезинфекции и стерилизации – способность средств сохранять физико-химические свойства и антимикробную активность в течение определенного срока хранения, предусмотренного требованиями нормативно-технической документации по применению средств. Стабильность рабочего раствора ДС при хранении – сохранение всех свойств раствора ДС, заявленных в инструкции по применению. Стерилизация – обеспечение гибели микроорганизмов всех видов на всех стадиях развития, включая споры. Транзиторная (временная, непостоянная) микрофлора — это микроорганизмы, которые приобретаются человеком, в том числе медицинским персоналом и пациентами, в медицинских организациях, при контакте с предметами, контаминированными этими микроорганизмами. Туберкулоцидная активность – способность ДС вызывать гибель микобактерий туберкулеза. Условно-патогенные микроорганизмы (оппортунистические, потенциально-патогенные) – группа разнородных по систематическому положению микробов, которые вступают с организмом человека в одних случаях в отношения симбиоза и (или) нейтрализма, в других – в конкурентные отношения, нередко приводящие к развитию заболевания. Условно-патогенные микроорганизмы встречаются среди бактерий, грибов, простейших и, возможно, вирусов. Фунгицидная активность – способность ДС вызывать гибель возбудителей грибковых болезней (кандидозов, дерматофитий), а также плесневых грибов. Экологическая безопасность ДС – допустимый уровень негативного воздействия ДС на окружающую среду и человека. Экспозиция (время дезинфекционной или стерилизационной выдержки) – интервал времени, необходимый для осуществления процесса дезинфекции (стерилизации). 3. Общие положения 3.1. Одним из главных направлений в деятельности медицинских организаций является обеспечение безопасности пациентов и персонала. Наиболее существенной составляющей всего комплекса безопасности считается профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. 3.2. Деятельность медицинских организаций на современном уровне характеризуется широким внедрением в практику новых методов лечения и диагностики, что ведет к использованию новых технологий и медицинских изделий, в том числе инструментов, медицинской техники, новых материалов. Важнейшим аспектом неспецифической профилактики ИСМП является использование химических средств дезинфекции и стерилизации. В настоящее время имеются сотни зарегистрированных в установленном порядке дезинфицирующих и стерилизующих средств на основе ДВ из разных групп химических соединений и различающихся по составу рецептур. 3.3. В условиях интенсивного внедрения и использования современных медицинских технологий, с одной стороны, и большого разнообразия дезинфекционных средств, с другой стороны, перед медицинскими организациями стоит сложная задача оптимального выбора эффективных и безопасных химических средств дезинфекции и стерилизации. 3.4. Изложенные в настоящем документе рекомендации по выбору и использованию химических средств дезинфекции и стерилизации разработаны с участием ведущих специалистов в области дезинфектологии и клинической эпидемиологии на основе обобщения накопленного опыта и существующих научных данных по физико-химическим свойствам, токсикологическим характеристикам, антимикробным и целевым возможностям различных ДС. 4. Дезинфицирующие средства, их основные группы, классификации и характеристика 4.1. Современные ДС представляют собой индивидуальные химические соединения или композиционные составы, включающие несколько ДВ. Кроме того, в состав ДС часто входят различные функциональные компоненты: ингибиторы коррозии, красители, отдушки, стабилизаторы, загустители и др. Главные требования, предъявляемые к современным ДС, применяемым в медицинских организациях, является их эффективность и безопасность. 4.2. Эффективность ДС оценивается по их антимикробному действию, которое включает: - бактерицидную активность; - туберкулоцидную активность; - фунгицидную активность; - вирулицидную активность; - спороцидную активность. 4.3. Безопасность ДС оценивается по их токсикологическим характеристикам в соответствии с общепринятыми классификациями опасности и токсичности: - классификация опасности по степени воздействия на организм ГОСТ 12.1.007-76; - классификация токсичности при введении под кожу и в брюшную полость животного (по К. К. Сидорову); - классификация химических веществ по степени летучести (С20); - классификация опасности по выраженности местно-раздражающих свойств дезинфицирующих средств на коже; - классификация степени ингаляционной опасности дезинфицирующих средств по зоне острого биоцидного действия; - классификация степени ингаляционной опасности дезинфицирующих средств по зоне подострого биоцидного действия. Для использования в медицинских организациях выбирают готовые к применению средства или рабочие растворы средств, относящиеся при поступлении в желудок и нанесении на кожу к 4 классу (малоопасных) или 3 классу (умеренно опасных) соединений по ГОСТ 12.1.007-76. «Вредные вещества. Классификация и общие требования безопасности». Для текущей дезинфекции (в присутствии пациентов) используют рабочие растворы ДС, относящиеся к 4 классу опасности при ингаляционном пути поступления (классификация степени ингаляционной опасности ДС в зоне острого биоцидного действия [МУ 1.2.1105–02. «Оценка токсичности и опасности дезинфицирующих средств»]. 4.4. Эффективность и безопасность ДС обусловлены ДВ, входящими в состав химических средств дезинфекции и стерилизации. Перечень ДВ, входящих в состав средств, зарегистрированных в Российской Федерации приведен в Приложении 1. 4.5. Основные характеристики некоторых групп ДВ и ДС на их основе. 4.5.1. Катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ) Наиболее распространенными в рецептурах ДС являются КПАВ. Важнейшими представителями КПАВ являются соединения ЧАС, производные гуанидинов, третичные алкиламины (далее - алкиламины). КПАВ характеризуются следующими физико-химическими свойствами: не летучи, не имеют резкого запаха, хорошо растворяются в воде, некоторые из них имеют моющие свойства, стабильны, не повреждают объекты обеззараживания. КПАВ обладают бактерицидной активностью, фунгицидной и избирательной вирулицидной активностью. Они не проявляют спороцидного, а также туберкулоцидного (за исключением алкиламинов) действия. Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС) По своим характеристикам ЧАС являются типичными представителями КПАВ. Наиболее эффективными ЧАС являются соединения, молекулы которых имеют длину цепи, состоящую из 10-16 атомов углерода. Отрицательное влияние на антимикробную активность ЧАС оказывают катионы металлов, кислая среда (pH<3), органические вещества, повышенная минерализация воды. ЧАС не проявляют туберкулоцидной и спороцидной активности, инактивируют липофильные вирусы, но избирательно и в высоких концентрациях − гидрофильные вирусы. Для повышения активности ЧАС в композиционных средствах их используют в сочетании с другими ДВ. Средства на основе ЧАС применяют для обработки поверхностей в помещениях при текущей и профилактической дезинфекции, приборов, оборудования. ЧАС входят в состав кожных антисептиков, а также разных по назначению ДС, в том числе многих композиционных препаратов для дезинфекции медицинских изделий и других объектов. Производные гуанидинов Производные гуанидинов также являются типичными представителями КПАВ по физико-химическим свойствам; проявляют хорошую бактерицидную и вирулицидную активность в отношении оболочечных (липофильных) и безоболочечных (гидрофильных) вирусов. Особенностью полимерных производных гуанидина (полигуанидинов) является способность к образованию пленки на обработанной поверхности, чем обусловлено длительное остаточное (пролонгированное) антимикробное действие таких средств. После обработки медицинских изделий (при подсыхании раствора на поверхности или в каналах), могут нарушаться их функциональные свойства (например, помутнение оптики эндоскопов, нарушение проходимости изделий с каналами и др.). Кроме того, способность к образованию на поверхности пленки является причиной того, что рабочие растворы ДС на основе полимерных производных гуанидина могут фиксировать загрязнения органической природы (кровь, слюна и др.). Наиболее распространенными в рецептурах ДС являются следующие производные гуанидинов: хлоргексидины (мономерные производные гуанидина) и полимерные производные − полигексаметиленбигуанидин, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, полигексаметиленгуанидин фосфат и др. Мономерные производные гуанидина нередко включают в состав кожных антисептиков. Алкиламины Алкиламины являются производными жирных кислот. Амины делятся на первичные, вторичные и третичные, в зависимости от количества атомов водорода, замененных алкильными радикалами. Вещества, содержащие две или три аминные группы, именуются диаминами и триаминами, соответственно. Дезинфицирующие средства, содержащие третичный амин или диамин, проявляют высокую бактерицидную, туберкулоцидную, фунгицидную и вирулицидную активность, но спороцидным действием не обладают. Из перечисленных выше КПАВ третичный амин обладает наиболее высокой активностью и широким спектром антимикробного действия. 4.5.2. Кислородактивные соединения Кислородактивные соединения относятся к группе окислителей. Применительно к ДС кислородактивные соединения – это соединения, высвобождающие активный кислород, обеспечивающий гибель микроорганизмов. Основными представителями этой группы соединений являются: перекись водорода, перборат натрия, перкарбонат натрия, пероксогидрат фторида калия, надуксусная, надмуравьиная и другие надкислоты. Средства на основе кислородактивных соединений производятся в виде жидких концентратов (перекись водорода, надкислоты, диоксид хлора), в виде порошков (пербораты, перкарбонаты и др.) и таблеток. Повышение температуры рабочих растворов ДС, выделяющих кислород, приводит к усилению антимикробного действия. Кислая среда (pH 3,07 – 4,3 является оптимальной для воздействия кислородактивных соединений на микроорганизмы. Присутствие органических веществ снижает антимикробную активность кислородактивных соединений. Кислородактивные соединения имеют различную антимикробную активность. Наиболее эффективными из них являются надкислоты. При нейтральном или слабощелочном значениях pH рабочих растворов надуксусная кислота совместима с материалами медицинских изделий (в т. ч. эндоскопы). Пербораты и перкабонаты натрия в сочетании с тетраацетилэтилендиамином (ТАЭД) проявляют высокую активность в отношении всех видов бактерий, в том числе споровых форм, а также грибов и вирусов. Эффективные концентрации перекиси водорода в виде монопрепарата составляют 3-6%. Перекись водорода в композиционных средствах с катионными и анионными ПАВ может повышать свою антимикробную активность. 4.5.3. Хлорактивные соединения Хлорактивные соединения относятся к группе окислителей, как и кислородактивные соединения. Хлорактивные соединения характеризуются высвобождением активного хлора, что и обусловливает их антимикробное действие. Хлорактивные соединения подразделяются на две группы: неорганические и органические хлорактивные соединения. К неорганическим хлорактивным соединениям относятся:
К органическим хлорактивным соединениям относятся:
Хлорактивные ДС проявляют высокую эффективность и демонстрируют широкий спектр антимикробной активности в отношении всех видов бактерий (в том числе образующих споры), а также вирусов и грибов. С повышением температуры растворов антимикробная активность хлорактивных соединений возрастает. В присутствии органических веществ антимикробное действие хлорактивных ДС снижается за счет взаимодействия хлора с органическим субстратом. Среди неорганических хлорактивных соединений наибольшее распространение в качестве ДВ получил гипохлорит натрия. ДС на основе гипохлорита натрия обладают высокой антимикробной активностью. При изменении pH рабочих растворов в кислую сторону антимикробная активность гипохлорита натрия возрастает, однако стабильность данного соединения падает. На основе органических хлорактивных соединений широкое применение получили средства на основе ДХЦК, ТХЦК в виде таблеток и гранул, как наиболее удобных в применении форм выпуска. Не теряют актуальности ДС на основе дихлордиметилгидантоина, хлорамина. 4.5.4. Альдегиды Альдегиды являются одними из важнейших ДВ, которые обладают бактерицидной, в том числе туберкулоцидной, спороцидной, фунгицидной и вирулицидной активностью. Альдегиды характеризуются наличием в молекуле одной или нескольких альдегидных групп. Химическая характеристика альдегидов выражается формулой R-СОН. Если группа -СОН повторяется один раз, то такие альдегиды являются одноатомными. Если группа -СОН повторяется дважды, то такие альдегиды называют многоатомными или диальдегидами. Представителями одноатомных альдегидов являются уксусный, валерьяновый, пропиловый альдегиды. Применительно к ДС наибольший интерес представляют диальдегиды. Основными соединениями этой группы являются глутаровый альдегид (ГА), альдегид янтарной кислоты, ортофталевый альдегид, глиоксаль. Различные альдегиды отличаются друг от друга антимикробной активностью. Самым распространенным в рецептурах ДС является ГА. Антимикробная активность ГА в значительной степени зависит от pH рабочих растворов. Наиболее активен ГА в пределах значений pH от 7,5 до 8,5. Глиоксаль и альдегид янтарной кислоты имеют широкий спектр антимикробного действия, но их активность значительно ниже, чем ГА. Большим преимуществом альдегидов является щадящее действие на изделия из металлов, полимерных материалов, стекла. ДС на основе альдегидов используют для стерилизации и ДВУ эндоскопов, дезинфекции и стерилизации стоматологических и других медицинских изделий. Существенным недостатком альдегидов является их способность фиксировать органические загрязнения на поверхности и в каналах медицинских изделий, поэтому необходима их тщательная очистка перед использованием альдегидсодержащих средств. 4.5.5. Спирты Наиболее широко в составе ДС применяются в качестве ДВ такие спирты, как этанол (этиловый спирт), 1-пропанол (пропиловый спирт), 2-пропанол (изопропиловый спирт). Спирты обладают бактерицидным, вирулицидным и. фунгицидным действием. Изопропиловый спирт в концентрациях не ниже 60% вызывает гибель микобактерий туберкулеза. Вирулицидная. активность спиртов неоднозначна Липофильные вирусы чувствительны ко всем перечисленным выше трем спиртам. Гидрофильные вирусы (например, вирус гепатита А, полиовирус, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО) инактивируются только этанолом. Спирты могут использоваться в рецептурах ДС как в качестве самостоятельных ДВ, так и в сочетании с другими ДВ. В отдельных случаях в рецептурах ДС используются многоатомные спирты: 1,3-бутандиол или этиленгликоль. Спирты могут комбинироваться практически со всеми ДВ (ЧАС, производные гуанидина, йод, органические кислоты, перекись водорода, производные фенола). ДС на основе спиртов, как правило, выпускаются в виде готовых к применению растворов, которые используются в качестве кожных антисептиков. Спиртосодержащие ДС применяют также для обеззараживания небольших по площади поверхностей способами орошения или протирания (не более 10% от общей площади помещения). Эффективные концентрации спиртов в кожных антисептиках следующие (по массе): изопропилового спирта – не менее 60%; этилового спирта – не менее 70%. Наличие в рецептурах ДС разных спиртов составляет их концентрации в итоговой сумме в таком же диапазоне – 60-70%. Это положение в равной степени относится как кожным антисептикам, так и к ДС, предназначенным для обработки небольших по площади поверхностей. 4.5.6. Фенол и его производные Основные фенольные соединения, используемые в качестве ДВ в рецептурах ДС, хорошо растворяются в воде. К таким соединениям относятся: о-фенилфенол, 2-феноксиэтанол, 2-фенокси-1-пропанол, триклозан. Наиболее высокую антимикробную активность производные фенола проявляют в кислой среде. Они обладают бактерицидным, в том числе туберкулоцидным, фунгицидным и избирательным вирулицидным действием. Однако не все производные фенола обладают широким спектром антимикробного действия. Например, триклозан эффективен только против бактерий (за исключением микобактерий туберкулеза). Органические загрязнения снижают активность производных фенола в меньшей степени, чем других ДВ. ДС на основе фенола недостаточно эффективны против гидрофильных вирусов и инактивируют их в высоких концентрациях. Однако, в сочетании с другими ДВ, в частности со спиртами, активность производных фенола может усиливаться. Из перечисленных выше соединений фенола в состав кожных антисептиков включают феноксиэтанол, триклозан. 4.5.7. Неорганические и органические кислоты Кислоты могут использоваться в качестве самостоятельных ДС, а также в качестве вспомогательных веществ в сложных составах, выполняющих, помимо антимикробного действия, другие функции. Органические кислоты (лимонная, молочная, гликолевая) избирательно действуют на вирусы и в водных растворах эффективны против оболочечных вирусов. Надкислоты характеризуются широким спектром антимикробной (бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, споры бактерий, вирусы, грибы) активности, они входят в состав дезинфицирующих и стерилизующих средств. 4.5.8. Средства, содержащие ферменты − протеазу, липазу, амилазу применяют для предстерилизационной очистки медицинских изделий. Эти ферменты могут входить в состав композиционных дезинфицирующих средств, предназначенных для дезинфекции и предстерилизационной очистки. 4.6. Классификации ДС 4.6.1. Классификация ДС по ДВ: 1. Средства, содержащие ЧАС. 2. Средства, содержащие производные гуанидинов. 3. Средства, содержащие алкиламины. 4. Средства, содержащие альдегиды (альдегидосодержащие средства). 5. Средства, высвобождающие хлор (хлорактивные средства). 6. Средства, высвобождающие кислород (кислородактивные средства). 7. Средства, содержащие спирты (спиртосодержащие). 8. Средства, содержащие производные фенола (фенолсодержащие). 9. Средства, содержащие йод (йодсодержащие). 10. Средства, содержащие кислоты. 11. Средства, содержащие щелочи. 12. Композиционные средства. При использовании данной классификации ДС следует учитывать, что в одну и ту же группу ДС могут входить средства на основе ДВ из различных химических групп. Так, в группу хлорактивных средств входят, например, ДС на основе натриевой соли ДХЦК и гипохлориты, а в группу кислородактивных средств включены надуксусная кислота и перекись водорода. К спиртосодержащим следует относить те средства, в которых спирты, как ДВ, имеют ведущее значение в формировании антимикробной активности (в концентрациях, указанных в п. 4.5.5.). В ряде рецептур ДС спирты используются в качестве функциональной добавки в незначительных количествах (ниже указанных в п. 4.5.5.) для стабилизации растворов, улучшения растворимости и др., в таких ДС они не определяют их антимикробную активность. Наиболее сложно в практических условиях классифицировать композиционные ДС, в рецептурах которых содержится два и более ДВ. Для этих целей может быть использована классификация по степени выраженности антимикробной активности ДВ. Так, если в рецептуре представлены два и более ДВ, то ДС следует отнести к группе наиболее активного ДВ. Например, ДС содержит три ДВ: ЧАС + производное гуанидина + ГА. В отношении любых видов микроорганизмов наибольшую активность проявляет ГА. Такое средство следует классифицировать, как альдегидосодержащее ДС. 4.6.2. Средства дезинфекции и стерилизации выпускают в виде концентратов и готовых к применению форм. Ниже приведена классификация средств по формам выпуска:
|
Похожие:
 |
Национальная ассоциация специалистов по контролю Вакцинация беременных против гриппа. Федеральные клинические рекомендации. – Москва, 2015 – 41 с |
 |
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Национальная ассоциация специалистов по профилактике, диагностике и лечению вич-инфекции |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде... |
|
Ассоциация «Национальная Ассоциация Фтизиатров» Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Союз реабилитологов... Все предложения, пожалуйста, направляйте по адресу – dskvorts63@mail ru модератору Скворцову Дмитрию Владимировичу |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом |
|
Нормативы и правила менеджмента качества медицинской помощи при химиотерапии... И. В. Рыкова, моники, Российская государственная страховая компания «Росгосстрах-Медицина» |
|
Бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи, совершенствования организации медицинской помощи и лекарственного... |
|
Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим от присасывания клеща С целью оптимизации проведения мероприятий по профилактике клещевых инфекций, в работе на эндемичных территориях применяется следующий... |
|
Третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи и медицинской... Донецкой Народной Республики с позиции обеспечения преемственности этапов медицинской помощи |
|
Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество... Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях,... |
|
Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания... Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, и категории граждан, оказание... |
|
Ано «Национальная Ассоциация Пауэрлифтинга» по Саратову и Саратовской области России, как приоритетная задача, поставленная Президентом Российской федерации В. В. Путиным |
|
Заседание Комитета направлений и методов (модальностей) психотерапии оппл 15. 00-19. 00 Сро национальная ассоциация развития психотерапевтической и психологической науки и практики «Союз психотерапевтов и психологов» |
|
К «Инструкции по порядку оплаты и применению тарифов по медицинской помощи по тп омс» Условия оказания медицинской помощи в стационаре спб гбуз «Городская больница №40» |