Возможности ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур в ранней диагностике функциональных нарушений сердца при артериальной гипертензии
|
Скачать 270.77 Kb.
|
На правах рукописи УДК 616.12-008.331.1-073 ГАБИТОВА Равия Гарифовна ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕХНОЛОГИИ ОТСЛЕЖИВАНИЯ ПЯТНИСТЫХ СТРУКТУР В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ 14.01.05 – «Кардиология» (мед. науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2011 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Хадзегова Алла Блаловна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Саидова Марина Абдулатиповна Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Защита состоится « » ___________________2011г. в________часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России (127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «_____»_____________2011г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.Н.Ющук Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Артериальная гипертензия (АГ) ─ одна из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено большой распространенностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет в России, повышенное артериальное давление (АД) ассоциируется с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее чем в 80% случаев [Беленков Ю.Н. и соавт., 2008]. Из-за высокого уровня инвалидизации и смертности от ХСН актуальной остается проблема ранней диагностики и лечения ХСН у больных АГ. При АГ основным механизмом развития ХСН традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с сохранением его фракции выброса (ФВ). С появлением тканевой допплерографии (ТДГ) стало известно, что у больных АГ с симптомами ХСН и нормальной ФВ выявляются регионарные нарушения продольной систолической функции ЛЖ [Никитин Н.П., 2002]. С появлением ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным более детальное изучение регионарной систолической и диастолической функции миокарда не только продольных и радиальных волокон, но и окружностных, поскольку, новая технология лишена угловых ограничений, присущих ТДГ. Это делает возможным исследование продольной сократимости даже верхушечных сегментов ЛЖ. Благодаря технологии отслеживания пятнистых структур стало возможным изучение показателей деформации миокарда, апикальной и базальной ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ, что позволяет по-новому оценивать физиологию сокращения и расслабления миокарда. В имеющихся единичных работах показано, что при АГ прогрессирование ХСН сопровождается ухудшением продольной деформации ЛЖ с присоединением радиальных и окружностных нарушений систолической функции [Kosmala W. и соавт., 2008]. Эти данные свидетельствуют о том, что в действительности механизм развития ХСН при АГ может быть более сложным, поэтому появление новых подходов к оценке функционального состояния миокарда с использованием ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур может помочь в ранней диагностике систолической и диастолической дисфункции сердца при АГ. Цель исследования: оптимизация и повышение качества ранней диагностики функциональных изменений сердца у больных АГ с использованием технологии отслеживания пятнистых структур. Задачи исследования: 1. Оценить клинико-функциональное состояние больных АГ, показатели деформации, ротации, скручивания и раскручивания левого желудочка в зависимости от наличия гипертрофии. Сопоставить полученные результаты с данными стандартной эхокардиографии и тканевой допплерографии. 2. Изучить показатели деформации левого предсердия у больных АГ в зависимости от наличия гипертрофии левого желудочка. 3. Выявить особенности функционального взаимодействия левых и правых отделов сердца с использованием технологии отслеживания пятнистых структур. 4. Уточнить характер взаимосвязи между функциональным состоянием сердца и уровнем мозгового натрийуретического пептида плазмы при АГ. Научная новизна работы. Изучение систолической и диастолической функции с учетом показателей деформации миокарда, ротации, скручивания и раскручивания ЛЖ является новым подходом к оценке функционального состояния сердца. У больных АГ определение этих показателей будет способствовать получению объективной информации о взаимодействии левых и правых отделов сердца и функциональном состоянии миокарда в зависимости от выраженности его структурно-геометрических изменений. Впервые у больных АГ проведена комплексная сравнительная оценка функционального взаимодействия желудочков сердца и левого предсердия (ЛП) с использованием стандартной ЭхоКГ, ТДГ и технологии отслеживания пятнистых структур. Сопоставлены диагностические возможности различных методов оценки диастолической и систолической функции сердца. Показано, что у больных АГ наиболее часто выявляется снижение продольной деформации левого и правого желудочков, что позволяет считать данный параметр более чувствительным для характеристики систолической функции, особенно при отсутствии ГЛЖ. Установлено, что снижение продольной деформации левого предсердия может быть ранним маркером диастолической дисфункции ЛЖ. Практическая значимость. Комплексное обследование больных с использованием как традиционных технологий оценки функционального состояния миокарда, так и технологии отслеживания пятнистых структур способствует более полному пониманию патологических процессов, происходящих в сердце при АГ, а также позволяет выявлять особенности функционального состояния сердца, которые могут быть использованы в качестве более ранних предикторов развития ХСН. При ХСН данная методика наряду с диастолическими нарушениями выявляет снижение продольной деформации обоих желудочков. Снижение продольной деформации ЛП и раскручивания ЛЖ свидетельствуют о нарушении релаксации миокарда и могут быть использованы как маркеры диастолической дисфункции ЛЖ, особенно при отсутствии гипертрофии. ГЛЖ сопровождается выраженными нарушениями продольной деформации миокарда обоих желудочков, скорости раскручивания ЛЖ, продольной деформации ЛП с увеличением конечно-систолического объема, свидетельствующие о повышении конечно-диастолического давления ЛЖ. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. У больных АГ с нормальной ФВЛЖ при наличии симптомов ХСН скорость раскручивания ЛЖ является более чувствительным параметром нарушения релаксации. 2. При АГ продольная деформация ЛЖ является более чувствительным методом характеристики систолической функции, чем параметры ТДГ. 3. Снижение продольной деформации ЛП является ранним маркером диастолической дисфункции у больных АГ с ожирением или концентрическим ремоделированием ЛЖ. 4. При АГ нарушения продольной деформации ПЖ выявляются еще до развития ГЛЖ, тогда как значимые нарушения продольной систолической и диастолической функции ПЖ чаще выявляются при ГЛЖ. Более выраженное снижение продольной деформации ПЖ связано с концентрической ГЛЖ. 5. Тесная корреляционная взаимосвязь BNP-фрагмента с параметрами ультразвуковой технологии отслеживания пятнистых структур свидетельствует о высокой чувствительности нового метода в отношении ранней диагностики функциональных нарушений сердца при АГ. Личный вклад. Автором лично проведено полное клинико-функциональное обследование 105 больных АГ и 35 добровольцев в контрольной группе с заполнением индивидуальных карт, статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования. Апробация диссертационного материала. Основные результаты работы доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011). Апробация работы состоялась 14 июня 2011 г. на совместном заседании кафедр клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ, госпитальной терапии №1 лечебного факультета МГМСУ, неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений терапевтического профиля ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, в учебный процесс кафедры клинической функциональной диагностики ФПДО МГМСУ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 34 рисунками, клиническим примером. Библиографический указатель включает 166 источника литературы, из которых: 51 - отечественных и 115 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Критериями отбора были наличие эссенциальной АГ (согласно Рекомендациям РМОАГ и ВНОК 2010 г.), синусового ритма сердца, ФВЛЖ >55% и информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения были наличие в анамнезе инфаркта миокарда, заболеваний миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца, клинически значимых нарушений ритма и внутрисердечной проводимости, относительной митральной недостаточности 2 степени и выше, сахарного диабета, острого нарушения мозгового кровообращения в течение последних 12 месяцев, хронических обструктивных заболеваний органов дыхания. Обследовано 105 пациентов АГ, среди них 63 (60,0%) женщины и 42 (40,0%) мужчин. Средний возраст составил 53,3±5,7 лет. Длительность АГ – 6,0 (5,0; 10,0) лет. Контрольную группу составили 35 сопоставимых по возрасту и полу практически здоровых лиц (средний возраст 52,4±5,9 лет). Из них 19 (54,3%) женщин и 16 (45,7%) мужчин с нормальными цифрами офисного АД и суточного профиля АД. Всем проводилось одномоментное клинико-инструментальное и лабораторное обследование. Оценивали общее состояние больных, клинические проявления поражения органов-мишеней, сопутствующих заболеваний, измеряли АД и ЧСС. У больных АГ выявлены следующие факторы риска: курение – у 27 (25,7%); отягощенная наследственность − у 78 (74,3%); избыточная масса тела – у 38 (36,2%) больных; ожирение – у 46 (43,8%). Заболевания желудочно-кишечного тракта выявлены у 58 (55,2%) больных, урогенитальные заболевания – у 24 (22,9%), эндокринные – у 11 (10,5%). Нарушения мозгового кровообращения в анамнезе имели 2 (1,9%) больных. В момент набора 75 (71,4%) больных находились на стационарном лечении и 30 (28,6%) – амбулаторном. Среди амбулаторных больных комбинированную антигипертензивную терапию получали 10 (33,3%) больных, монотерапию – 17 (56,7%). Монотерапия ингибиторами АПФ проводилась у 10 (33,3%) больных, β-блокаторами – у 5 (16,7%), диуретиками – у 1 (3,3%) и антагонистами рецепторов ангиотензина II – у 1 (3,3%). Исследование стационарных больных проводилось на 10-12 сутки пребывания в стационаре на фоне регулярной антигипертензивной терапии. Комбинированную антигипертензивную терапию двумя и более препаратами получали 55 (73,3%) стационарных больных, монотерапию – 20 (26,7%). Среди получавших монотерапию ингибиторами АПФ лечились 14 (18,7%) больных, β-адреноблокаторами – 4 (5,3%), антагонистами кальция дигидропиридиного ряда – 2 (2,7%). На момент проведения исследования по результатам офисного измерения АД и СМАД на фоне антигипертензивной терапии у 57 (54,3%) больных АГ достигнуты целевые значения АД, у 45 (42,9%) больных – 1-я степень АГ, у 3 (2,8%) – 2-я степень. Степень дополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений оценена как очень высокая у 16 (15,2%) больных, высокая – у 61 (58,1%), средняя – у 27 (25,7%) и низкая – у 1 (1,0%) больного. Выявлены следующие проявления ХСН: быстрая утомляемость − у 51 (48,6%), одышка − у 42 (40,0%), сердцебиение − у 13 (12,4%) больных. Одновременно наличие всех трех основных симптомов ХСН выявлено только у 7 (6,7%) пациентов. Проба с 6-минутной ходьбой выявила достоверное снижение толерантности к физической нагрузке у больных АГ в сравнении с контрольной группой (540,9±50,6 м против 600,1±40,6 м, р<0,0001). Определение BNP-фрагмента в плазме крови проводили с использованием иммуноферментного набора для количественного определения BNP Fragment EIA в биологических жидкостях фирмы BIOMEDICA (Австрия). ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе FCP-4101 FUKUDA DENSHI (Япония). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили с использованием комплекса Pressure Trak ABP и Oscar 2™ 24-Hour ABPM System фирмы SunTech Medical, Inc. При проведении СМАД анализировали все стандартные показатели суточного профиля АД. Стандартную ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ, тканевую допплерографию проводили на ультразвуковом аппарате Vivid 7 pro (GE Healthcare). ЭхоКГ проводили в соответствии с рекомендациями EAE/ASE, 2006г. Массу миокарда ЛЖ рассчитывали по формуле «Пенн-куб» (ESC, 2003г.). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям EAE/ASE, 2009г. Ультразвуковая технология отслеживания пятнистых структур основана на определении скорости движения миокарда при помощи отслеживания перемещения пятнистых структур (естественных акустических маркеров) на стандартном эхокардиографическом изображении в В-режиме, что позволяет получать значения деформации и скорости деформации. Ультразвуковые изображения сердца в В-режиме записывали в память при высокой частоте смены кадров (60-95 Гц), с обязательной регистрацией ЭКГ. Анализ изображений проводили в режиме offline на рабочей станции (EchoPAC PC Dimension версия 7.x.x, GE Healthcare). Временные интервалы определялись автоматически от зубца R ЭКГ. Отслеживание перемещения пятнистых структур осуществлялось программным обеспечением после определения границы эндокарда исследуемой области на кадре, отражающем конец систолы. Для оценки глобальной продольной деформации ЛЖ использовали изображения, полученные в 3-х апикальных позициях: по длинной оси ЛЖ, 4-х и 2-х камерные (рис. 1). В каждой из трех стандартных апикальных позиций визуализируется по 6 сегментов ЛЖ. По каждому из сегментов автоматически в соответствующем цвете получали значение деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения миокарда, времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации. Вычисляли средние значения перечисленных параметров по 6 сегментам в каждой позиции, а также – средние значения параметров по 3-м апикальным позициям (по 18 сегментам ЛЖ).  Рисунок 1. Оценка продольной деформации ЛЖ по 3-м апикальным позициям: по длинной оси ЛЖ, 4-х и 2-х камерным. Для изучения радиальной и окружностной деформации ЛЖ использовали изображения, записанные по короткой оси на уровне папиллярных мышц (рис. 2).  А Б А Б  Рисунок 2. Оценка окружностной (А) и радиальной (Б) деформации по короткой оси ЛЖ на уровне папиллярных мышц. По каждому из сегментов в соответствующем цвете получали значения деформации, скорости деформации (пики S, E, A), времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации, а также смещения и ротации окружностных и радиальных волокон миокарда. Рассчитывали средние значения деформации, скорости деформации, времени достижения пика деформации и пика S скорости деформации окружностных и радиальных волокон миокарда по 6 сегментам ЛЖ. Для оценки скручивания и раскручивания ЛЖ использовали изображения, записанные по короткой оси на апикальном и базальном уровнях. После последовательной обработки каждого из них программным обеспечением получали сведения об апикальной и базальной ротации, а также о скручивании и раскручивании ЛЖ. Скручивание ЛЖ (англ. Torsion, Twist) вычисляется как разница между апикальной и базальной ротацией ЛЖ. Ротация против часовой стрелки, рассматриваемая с верхушки, выражается положительной величиной, тогда как ротация по часовой стрелке ─ величина отрицательная. Апикальная, базальная ротация и скручивание ЛЖ измеряются в градусах. На кривой скручивания определяли значения максимального систолического скручивания ЛЖ (в момент закрытия аортального клапана), максимальной апикальной и базальной ротации ЛЖ, значение скручивания в момент открытия митрального клапана. Временные интервалы измеряли в мс и выражали в процентах от продолжительности систолы. За 100% принимали время, соответствующее концу систолы. Раскручивание ЛЖ вычисляли как отношение разницы максимального систолического скручивания ЛЖ и скручивания в момент открытия митрального клапана к максимальному скручиванию, выраженное в процентах. Так как продолжительность периода изоволюмического расслабления (IVRT, мс) ЛЖ различается даже у здоровых людей, то для вычисления скорости раскручивания (англ. untwisting rate) полученный показатель раскручивания делили на продолжительность периода IVRT ЛЖ. Скорость скручивания (англ. Torsion rate) – это разница скоростей апикальной и базальной ротации (градусы/c). На кривой скорости общей осевой ротации определяли пиковые значения положительной систолической скорости скручивания и отрицательной диастолической скорости раскручивания (градусы/c), а также время их достижения (мс), которое выражали в процентах от продолжительности систолы (%). Для оценки продольной деформации ЛП использовали изображения, записанные в апикальных 4-х и 2-х камерных позициях. В каждой из апикальных позиций программное обеспечение автоматически делило стенки ЛП на 6 сегментов. По каждому из сегментов в соответствующем цвете получали значение деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения миокарда, а также времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации. Вычисляли средние сегментарные значения перечисленных параметров в каждой позиции, а также по 2-м апикальным позициям (по 12 сегментам ЛП). Для оценки деформации ПЖ использовали изображение в апикальной 4-х камерной позиции (рис. 3). Программное обеспечение автоматически делило стенки ПЖ на 6 сегментов, по которым в соответствующем цвете получали значение и графическое изображение показателей деформации, скорости деформации (пики S, E, A), смещения и скорости движения миокарда, времени достижения пика деформации и систолического пика S скорости деформации.  |
Похожие:
 |
Унифицированный клинический протокол оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца) |
 |
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с артериальной... Неотложные состояния при артериальной гипертензии и гипертонические кризы |
|
Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению лекарственных... Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских вузов по теме "Клинико-фармакологические... |
|
Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии |
|
Диагностика и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте Монотерапия считается неуспешной, если при постепенном наращивании дозы препарата удовлетворительного эффекта не достигается. В этом... |
|
Ч -L старение мозга под общей редакцией академика ан усср в. В. Фролькиса... Специальное внимание уделено возрастным предпосылкам развития паркинсонизма, артериальной гипертензии и т д |
|
Особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных артериальной... |
|
Разработаны экспертами Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Утверждены на I российском конгрессе по легочной гипертензии 6 декабря 2013 года и заседании профильной комиссии по кардиологии 29... |
|
Антиоксидантный статус и коррекция его нарушений при лечении статинами... Работа выполнена в гоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» |
|
Список опубликованных научных и учебно-методических работ за 2012 Садыкова А. Р. Оценка сердечно-сосудистого риска у женщин репродуктивного возраста в зависимости от наличия гестационной артериальной... |
|
Клиническая эффективность нибентана при купировании пароксизмов суправентрикулярных... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический... |
|
Функциональные возможности С: Бухгалтерия автономного учреждения 8" и "1С: Зарплата и кадры бюджетного учреждения 8". Продукт разработан на базе комплексного... |
|
Инструкция по применению набора реагентов для определения тромбинового времени Набор предназначен для определения тромбинового времени при диагностике нарушений конечного этапа свертывания крови |
|
Инструкция по правилам оказания первой помощи Внезапная остановка... Остановка сердца у человека может произойти в результате заболевания сердца и сосудов (инфаркт миокарда, нарушение кровообращения... |
|
Значение структурно-функциональных параметров левого желудочка у... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... |