ЖУРНАЛ ЗАПИСИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В СТАЦИОНАРЕ
(форма №008/у).
В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции. Под протоколом должны быть подписи хирурга, ассистента (тов), анестезиолога и результаты гистологического исследования.
Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
(форма№ 009/у).
Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.
При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.
ЖУРНАЛ ЗАПИСИ РОДОВ В СТАЦИОНАРЕ
(форма № 010/у)
Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).
Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-м периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом) <*>. Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша N 3 "О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам*".
<*> - Родительница, доставленная в стационар после рождения ребенка и отделения последа, не учитывается в журнале записи родов в стационаре (форма № 010/у). В этих случаях запись вносится только в журнал приема беременных и рожениц (форма № 002/у).
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ДВИЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ И КОЕЧНОГО ФОНДА ПО СТАЦИОНАРУ, ОТДЕЛЕНИЮ И ПРОФИЛЮ КОЕК СТАЦИОНРА КРУГЛОСУТОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ, ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПРИ БОЛЬНИЧНОМ УЧРЕЖДЕНИИ, (форма №016/у-02).
Учетная форма №016/у - 02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению и профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении» (далее Сводная ведомость) составляется ежемесячно по каждому отделению и в целом по стационару. В конце месяца сведения по отделениям или по профилю коек, а также в целом по больнице, показанные в форме №007/у, суммируются и переносятся в форму № 016/у. В таблице № 1 (приложение) приведен порядок переноса сведений из ф. №007/у в Сводную ведомость.
Сводная ведомость дает возможность следить за правильным использованием коечного фонда, за развертыванием коек в отделениях и по стационару в целом (по месяцам, кварталам, полугодиям). Данные сводной ведомости характеризуют мощность больницы, ее структуру и позволяют рассчитать такие показатели, как: использование коечного фонда, средняя длительность пребывания больного в стационаре, средняя занятость койки, оборот койки, летальность (как по отделениям, так и в целом по больнице).
В графе 4 Сводной ведомости по месяцам показывается среднемесячное число коек, а "за год" - среднегодовое число коек. Для определения среднемесячного числа коек подсчитываются за месяц данные графы 3 учетной формы N007/у-02 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца. Для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 4 учетной формы № 016/у и полученная сумма делится на 12.
Число койко-дней, проведенных больными (графа 18 Сводной ведомости) получается путем суммирования чисел больных, состоящих 9 часов утра ежедневно за все дни месяца (графа 18 учетной формы N007/у-02). В число больных включаются больные, находящиеся на сметных и временных койках (приставных).
Число койко-дней закрытия на ремонт и по другим причинам (графа 19 учетной формы № 016/у) получается путем суммирования чисел графы 4 в учетной форме №007/у.
Число койко-дней по уходу (графа 20 учетной формы № 016/у) получается путем суммирования чисел графы 19 в учетной форме №007/у.
В стационарах, где больному предоставляются лечебные отпуска, в Сводной ведомости учетной формы №016/у в графе 18 показывается общее число койко-дней, проведенных больными в стационаре, а дополнительной строкой в графе 18 показывается общее число дней, проведенных больными в отпуске за все дни месяца (из формы №007/у). Дни пребывания больных в лечебных отпусках не должны исключаться из общего числа койко-дней при исчислении таких показателей как средняя занятость койки, средняя длительность пребывания больного на койке, оборот койки.
После заполнения Сводной ведомости за месяц (за год) необходимо проверить движение больных по отделению и в целом по стационару. Для этого берется число состоявших больных на начало отчетного периода (месяца, года) - графа 5 - прибавляются числа поступивших больных (графа 6) и переводных больных внутри стационара (графа 10), за минусом числа переведенных в другие отделения (графа 11), выписанных (графа 12), умерших (графа 16) т.е. графы 5 + 6 + 10 - 11 - 12 - 16 = графе 17.
Данные сводной ведомости (учетной формы №016/у) служат для заполнения таблицы № 1 "Коечный фонд и его использование" раздела III "Деятельность стационара" формы №30 "Сведения о лечебно-профилактическом учреждении".
Приложение
ПОРЯДОК ПЕРЕНОСА СВЕДЕНИЙ ИЗ ЕЖЕДНЕВНОГО ЛИСТКА
(форма №007/у) В СВОДНУЮ ВЕДОМОСТЬ (форма №016/у).
-
|
Графы формы N 016/у
|
Графы формы N 007/у
|
N
|
Наименование
|
N
|
Наименование
|
2
|
Всего фактически
развернутых коек
|
3
|
Фактически развернутых коек,
включая койки свернутые на
ремонт
|
3
|
В том числе коек, свернутых
на ремонт
|
4
|
В том числе коек, свернутых на
ремонт
|
5
|
Состояло больных на начало
отчетного периода
|
5
|
Состояло больных на начало
истекших суток
|
6
|
Поступило больных - всего
|
6
|
Поступило больных (без
переведенных внутри больницы)
- всего
|
7
|
Поступило больных из
дневных стационаров
|
7
|
Поступило больных, в том числе
из дневного стационара (из
гр. 6)
|
8
|
Поступило больных сельских
жителей
|
8
|
Поступило больных (без
переведенных внутри больницы)
сельских жителей (из гр. 6)
|
8а
|
Поступило больных в
возрасте 0-17 лет
|
10
|
Поступило больных (без
переведенных внутри больницы)
в возрасте 0-17 лет (из гр. 6)
|
9
|
Поступило больных в
возрасте 60 лет и старше
|
11
|
Поступило больных (без
переведенных внутри больницы)
в возрасте 60 лет и старше
(из гр. 6)
|
10
|
Переведено больных из
других отделений
|
11
|
Переведено больных из других
отделений
|
11
|
Переведено больных в другие
отделения
|
12
|
Переведено больных в другие
отделения
|
12
|
Выписано больных всего
|
13
|
Выписано больных всего
|
13
|
Выписано больных в дневной
стационар
|
16
|
Выписано больных в дневной
стационар (из гр. 3)
|
14
|
Выписано больных в
круглосуточный стационар
|
15
|
Выписано больных из дневного в
круглосуточный стационар
|
15
|
Выписано больных по
переводу в другие
стационары
|
14
|
Выписано больных по переводу в
другие стационары
|
16
|
Умерло
|
17
|
Умерло
|
17
|
Состояло больных на конец
отчетного периода
|
18
|
Состоит больных на начало
текущего дня - всего
|
18
|
Проведено больными
койко-дней (дней лечения)
|
18
|
Состоит больных на начало
текущего дня - всего (суммарно
за месяц, год)
|
19
|
Число койко-дней закрытия
|
4
|
В том числе коек свернутых на
ремонт (суммарно за месяц,
год)
|
20
|
Проведено койко-дней по
уходу
|
19
|
Состоит матерей при больных
детях (суммарно за месяц, год)
|
Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому
(форма №066/у-02).
(с учётом утверждённых методических рекомендаций)
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.
Номер Карты выбывшего и пункты с 1 по 20 заполняются при поступлении пациента (роженицы) в приемный покой стационара, родильного дома или дневной стационар. Врач приемного отделения стационара (родильного дома), либо врач дневного стационара осуществляет контроль за правильным и своевременным заполнением выше указанных пунктов Карты выбывшего.
Пункты 5.1-5.3, 24, 26-32, 36, заполняются лечащим врачом при выписке пациента.
Строки пунктов 21-23, 25 заполняются врачами соответствующих отделений.
Разделы пункта 33 «Диагноз стационара патологоанатомический», пункт 34 «Расхождение диагнозов» и пункт 35 «Основная причина смерти» заполняются в патологоанатомическом отделении.
На заведующих отделением возлагается контроль правильности заполнения пунктов Карты выбывшего.
Врач кабинета медицинской статистики (или лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов и операций) контролирует правильность кодирования диагнозов (при необходимости кодирует диагнозы), операций, осложнений операций.
Кодирование диагнозов стационара (дневного стационара) и направившего учреждения проводится по «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10).
При наличии в стационаре (дневном стационаре), электронно-вычислительной техники и соответствующего программного продукта, Карта выбывшего может заполняться автоматизировано на уровне приемного отделения.
Последующая автоматизированная обработка Карты выбывшего позволяет осуществлять:
- формирование и актуализацию регистра прикрепленного населения;
- сбор и формирование статистической информации по каждому случаю госпитализации, оказанным медицинским услугам, временной нетрудоспособности, проведенным операциям;
- учет и ведение медицинских полисов обязательного и добровольного страхования;
- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь;
- экспертизу качества оказанной помощи (соответствие стандартам длительности лечения, медикаментозного лечения, анализ расхождения диагнозов скорой медицинской помощи - стационара, поликлиники - стационара и т.д.);
- персонифицированный учет расхода и стоимости медикаментов.
Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому (форма №066/у – 02).
В заголовке Карты выбывшего подчеркивается соответствующий тип стационара и фиксируется номер медицинской карты стационарного больного (ф. N 003/у).
Пункт 1. Дата и время поступления в приемное отделение. Записывается дата и время поступления пациента в приемное отделение стационара.
Пункт 2. Страховой полис. Если вид оплаты - медицинское страхование, то записываются реквизиты страхового полиса и страховщика (страховая компания или территориальный Фонд ОМС, или филиал ТФОМС) с обязательным указанием кода территории, на которой располагается страховщик, по действующему классификатору.
Пункт 3. Код пациента. Указывается идентификационный номер пациента или иной код, принятый в ЛПУ. А также Ф.И.О. пациента. Фамилия, имя, отчество записываются без сокращений на основании документа, удостоверяющего личность. При отсутствии документа - по устному заявлению пациента, а при отсутствии контакта с пациентом - вносится «неидентифицирован». При заполнении Карты выбывшего на новорожденного (родившегося больным или заболевшего в стационаре) заносится фамилия, имя, отчество матери.
Пункт 4. Пол. Пол пациента отмечается штрихом или обведением в кружок в соответствующей позиции: мужчины - 1, женщины - 2.
|
