Методическое пособие для клинических ординаторов кафедры факультетской хирургии
|
Скачать 323.78 Kb.
|
Относительными показаниями к операции являются: ранее перенесенные экстренные осложнения, например: больной был прооперирован по поводу прободной язвы (перфоративное отверстие было просто ушито), затем поступал в стационар несколько раз с язвенными кровотечениями, которые были остановлены консервативными средствами. Принимают во внимание длительный язвенный анамнез, при этом учитывается не только длительность заболевания, но и продолжительность обострений, их устойчивость к консервативной терапии и санитарно-курортному лечению. Показания к плановой операции при язвенной болезни желудка. В случае обнаружения у больного язвенной болезни тела желудка (чаще всего это малая кривизна) подход к ее лечению принципиально отличается от язвенной болезни ДПК. Здесь показания к плановой операции ставятся гораздо чаще т. к. язвенная болезнь желудка является ПРЕДРАКОВЫМ заболеванием. Чем выше язва на малой кривизне или чем ближе она к большой кривизне желудка, тем больше подозрений на ее злокачественный характер. Схему принятия решения в случае желудочной язвы можно представить следующим образом: Язва впервые выявлена – действия: в обязательном порядке выполняется эндоскопическая биопсия краев язвы. При этом кусочки тканей для гистологического исследования берутся не из одной, а из нескольких (обычно из трех) точек. Если раковые клетки не обнаружены, то больной может лечиться консервативно с контролем ФГДС в динамике. В том случае, если язва на фоне консервативной терапии эпителизируется, больной может быть выписан из стационара с условием обязательного контроля ФГДС не реже, чем один раз в 6 месяцев. Если на фоне консервативной терапии в течение 3-4 х недель заживления язвы не происходит (по зарубежным данным до 5 - 6 недель), то попытки консервативной терапии должны быть прекращены и больной подвергается радикальному оперативному лечению (резекции желудка вместе с язвой). Следует помнить, что в начальных стадиях малигнизации раковые клетки могут занимать очень малую часть язвенного дефекта и не попасть в биоптат даже при биопсии из 3 точек. Кроме того, при интенсивной терапии современными препаратами эпителизироватся могут даже раковые язвы в начальной фазе ракового перерождения. Вы пролечили больного с язвенной болезнью тела желудка и язвенный дефект полностью эпителизировался. Больной был выписан, но через несколько месяцев на ФГДС в том же самом месте вновь обнаружен крупный язвенный дефект, в этом случаефы рецидив язвенной болезни тела желудка является показанием к оперции. Методы оперативного лечения язвенной болезни ДПК. Операция, направленная на ликвидацию язвенной болезни ДПК, выполняет следующие задачи: 1. Стойкое снижение секреции желудком соляной кислоты и пепсина; 2. Обеспечение беспрепятственной эвакуации пищи из желудка по кишечному тракту. Последнее условие особенно важно для больных с явлениями пилородуоденального стеноза. Существует два основных типа операций: 1. РЕЗЕКЦИЯ 2/3 ЖЕЛУДКА. Операция предполагает удаление антрального отдела желудка ответственного за гуморальную фазу секреции свободной соляной кислоты (именно там вырабатывается гормон - антральный гастрин стимулирующий желудочную секрецию). В зону резекции входит также основная масса обкладочных клеток непосредственно вырабатывающих соляную кислоту. Обоснование этой операции было дано выдающимся хирургом С.С.ЮДИНЫМ. Именно он определил минимальный объем резекции желудка при язвенной болезни ДПК - 2/3. Такой объем операции приводит к значительному и стойкому падению выработки соляной кислоты и пепсина и как следствие к заживлению язвенного дефекта. В большинстве случаев язву удаляют вместе с желудком и участком луковицы ДПК. Но бывают ситуации, когда язва расположена далеко в ДПК, за границей ее луковицы (постбульбарная язва), такая язва может быть оставлена, так как кислотность снизиться то по истечению определенного времени язва заживет и рецидива не будет. Такая операция называется – резекция на выключение. Операция резекции заканчивается двумя способами.  1 Культя желудка соединятся с культей ДПК (способ БИЛЬРОТ - 1). 2 Культя желудка соединяется с петлей тощей кишки (способ БИЛЬРОТ - 2). Резекция Бильрот 2 2: ВАГОТОМИЯ. Пересечение и устранения влияния на секрецию желудка блуждающих нервов (n. Vagus) приводит к снижению секреции свободной соляной кислоты и пепсина. Полноценно выполненная ваготомия приводит к стойкому и значительному снижению кислотности желудочного сока и как следствие к заживлению язвенного дефекта. Существует несколько типов ваготомий каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки. Кроме того ваготомия может комбинироватся с другими операциями, выполняемых, как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям. 1. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Технически осуществляется проще других ваготомий. Приводит к стойкой ахилии желудка. Недостатком метода является нарушение инервации других органов брюшной полости, нарушение эвакуации пищи из желудка, его парез. 2. Селективная желудочная ваготомия. Пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при сохранении ветвей идущих к печени и чревному сплетению. 3. Селективно проксимальная желудочная ваготомия. (СПВ) Частичная денервация желудка в пределах тела и фундальной части т.е. тех отделов, слизистая которых содержит кислотопродуцирующую клеточную массу. При этом сохраняются ветви Латарже блуждающих нервов, инервирующие дистальные отделы желудка. Благодаря такой схеме кислотность желудочного сока падает, а эвакуация пищи из желудка не нарушается. Благодаря разработке именно этой методики ваготомия получила широкое распространение во всем мире. Недостатком СПВ является определенный риск выполнить ваготомию не в достаточном объеме, а следовательно допустить рецидив язвенной болезни. Наличие осложненных форм язвенной болезни ДПК предполагает выполнение помимо ваготомии дополнительного вмешательства. Например: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ С ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ. В плановом порядке может быть сделана: Селективно проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующей операцией (операция облегчающая эвакуацию из желудка). Обычно выполняют пилоропластику по ГЕЙНЕКЕ-МИКУЛИЧУ или ФИННЕЮ, либо накладывают гастродуоденоанастомоз по ЖАБУЛЕЮ. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСЛОЖНЕННАЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. По экстренным показаниям может быть выполнено: иссечение язвы, дефект ушивается так же, как выполняется пластика по Гейнеке-Микуличу + стволовая или селективно проксимальная ваготомия. Ваготомия, как более щадящая операция, выполнение которой сопровождается низкой летальностью, но при этом невсегда эффективная, имела своих сторонников и противников. Она пережила пик популярности в 80-х годах, но в середине 90-х в связи с широким внедрением эффективных противоязвенных препаратов использование ваготомии сошло на нет. Дело в том, что ваготомия преимущественно делалась больным с упорным течением язвенной болезни, но не имеющих тяжелых осложнений. Сей час такие больные эффективно лечатся современными препаратами. По мнению некоторых ученых эффективность вагатомии, как раз равна эффективности современным противоязвенным препаратам. Перестали делать ваготомию и как дополнения к экстренным операциям при ушивании прободной язвы или иссечении кровоточащей язвы, так как этих больных после таких операций также можно эффективно пролечить противоязвенными препаратами и снять угрозу рецидива язвенной болезни. С другой стороны резекцию желудка делали больным с самым тяжелым течением язвенной болезни и наличии различных осложнений: язвенный стеноз, крупные и «громадные» язвенные дефекты, пенетрация и прочее. Так как такие больные остались и в наше время, то и резекция желудка продолжает выполняться хоть и в меньших количествах в всех хирургических стационарах России и Тюменской области. Ваготомия в настоящее время практически не делается. Методы лечения язвенной болезни тела желудка. В настоящее время существует один метод лечения язвенной болезни тела желудка, это его резекция. Могут меняться только сами виды резекции в зависимости от локализации язвы. Чаще всего выполняется резекция 2/3 дистальных отделов желудка. Цель резекции в случае язвы тела желудка это убрать саму язву, а также зону измененного эпителия и зону гастрита вокруг язвы (см. патогенез язвенной болезни желудка). Кроме того при выполнении резекции по Бильрот-2 или по методу Ру (Roux) культя желудка сшивается с тонкой кишкой в виде гастроэнтероанастомоза, что устраняет такой этиологический фактор возникновения желудочной язвы, как рефлюкс желчи в желудок. При высоком расположении язвы по малой кривизне или при подозрении ее на малегнизацию объем операции увеличивают и выполняют субтотальную резекция. Операция завершается гастроэнтероанастомозом, обычно по Бильрот 2. В редких случаях при локализации язвы в области дна желудка или в его кардиальной части выполняют проксимальную резекцию с наложением езофагогастроанастомоза. ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Возникает в результате рубцевания язвы ДПК или пилорического отдела желудка с разрастанием соединительной ткани в пилородуоденальной зоне. Стенозирование может возникнуть в результате развития крупного плотного инфильтрата в области активной язвы. Но чаще бывает, что язва пролечена и язвенный дефект эпителизировался, но имеется выраженный рубцевый стеноз. В зависимости от степени сужения пилородуоденального отдела принято выделять три клинических стадии стеноза: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Стадия компенсированного стеноза характеризуется постоянным чувством тяжести в надчревной области и периодической рвотой кислым желудочным содержимым. Рвота не носит регулярный характер, иногда больные ее вызывают самостоятельно, чтобы облегчить болевые ощущения в области желудка. Из-за повышенного давления в желудке и его гипермоторики нередко возникает недостаточность кардии в виде изжоги, срыгивания пищей, отрыжки «тухлым». Натощак в желудке определяется 200 – 300 мл кислой жидкости. Основным методом диагностики является Р-логический. Больному дают выпить барий и каждые несколько часов делают Р-снимки. На данной стадии барий задерживается в желудке до 4-6 часов. Видно, что желудок растягивается и его размеры увеличиваются. ФГДС в случае стеноза не является эффективным методом диагностики. Обычно удается видеть рубцовую деформацию в области пилоро-дуоденального канала, но степень нарушения его проходимости установить невозможно. Даже сам аппарат провести через этот канал невозможно. Можно также отметить увеличение размеров желудка и наличие застойного содержимого. В стадии субкомпенсированного стеноза возникают болевые ощущения и чувство переполнения в надчревной области, срыгивание кислым. Два-три раза в день бывает обильная рвота. Натощак в желудке определяется более 500 мл кислой жидкости с остатками старой пищи. Больной начинает худеть. Характерным признаком стеноза является также антиперистальтика. Барий задерживается в желудке от 6 до 12 часов и дольше. Стадия декомпенсации сопровождается резким нарушением эвакуации из желудка. Барий задерживается в желудке на 24 – 48 часов. Все клинические проявления быстро прогрессируют. Больной резко истощен и обезвожен, так как теряет со рвотой по несколько литров жидкости ежедневно. В надчревной области визуально и с помощью перкуссии определяются контуры растянутого желудка, тут же пальпаторно можно определить в желудке шум плеска. Резко вздутый желудок иногда хорошо видно через переднюю брюшную стенку, в то время как все остальные отделы живота выглядят запавшими и втянутыми. В ряде случаев видно перистальтическую волну в виде вала медленно продвигающегося слева направо. Рвота разлагающейся пищей со зловонным запахом по несколько раз в день, при прогрессировании заболевания количество эпизодов рвоты начинает уменьшаться, так как желудок превращается в резко растянутый атоничный мешок. В результате многократной рвоты больной теряет не только пищу, но и большое количество желудочного сока, содержащего соляную кислоту и другие ионы. Вследствие потери ионов калия, водорода, хлоридов (соляной кислоты), кальция, белка у больных развивается гипокалемический, гипохлоремический алкалоз, гипопротеинемия, олигурия. В терминальной стадии наступает резкое обезвоживание и истощение организма (кахексия). Возникает запор, а у некоторых больных наоборот развивается тяжелый энтероколит, который проявляется диареей, дерматитом, деменцией. Олигурия сменяется анурией, соответственно гипокалемия - гиперкалемией. В некоторых случаях из-за потери кальция может развится «желудочная» тетания. У наиболее тяжелых больных при значительной и длительной потере организмом воды и солей, в первую очередь хлора и натрия возникает хлоропривная, (гипохлоремическая) кома. Лабораторные показатели. Общий анализ крови: из-за обезвоживания в наибольшей степени страдает «красная» кровь с развитием гемоконцентрации: увеличение показателей гематокрита (до 55% и выше), гемоглобина (до 160 г/л и выше), числа эритроцитов. Биохимические показатели крови: Снижение хлоридов (норма 98 — 107 ммоль/л) является основным показателем характеризующим тяжесть стеноза, обусловлено потерей большого количества желудочного сока (HCl). Количество К (3,5 — 5,5 ммоль/л) также сокращается, но при анурии вновь начинает расти. Сокращается общее количество белка в организме, но наличие гемоконцетрации приводит к тому, что показатели белка остаются в норме или растут. Кислотно-щелочное равновесие (КЩР). На фоне потери с рвотой большого количества ионов водорода развивается метаболического алкалоз, рН крови увеличивается более 7,45. Общий анализ мочи: снижение количества и относительной плотности мочи - появляется протеинурия, возможна цилиндрурия. Лечение пилородуоденального стеноза осуществляется оперативным путем. Хирургическое вмешательство абсолютно показано при декомпенсированной форме стеноза. Наиболее радикальной и оптимальной операцией в этом случае является резекция 2/3 желудка с созданием гастро-энтероанастомоза по типу Бильрот-2. При крайне степени запущенности заболевания и тяжелого состояния больного возможно выполнение паллиативного вмешательства: наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка, либо выполнения пилоропластики. Несмотря на то, что больной нуждается в быстрейшем восстановлении пассажа пищи через желудок, операция может быть выполнена только после тщательной и длительной предоперационной подготовки. При декомпенсированном стенозе необходимое время на подготовку может достигать двух недель. Подготовка включает максимально возможное восполнение дефицита жидкости, минеральных ионов (в первую очередь хлоридов, калия, натрия) белка в организме, путем ежедневных В/В инфузий. Дважды в день больному через зонд промывается желудок, благодаря этому размеры желудка несколько уменьшаются, восстанавливается микроциркуляция и кровоснабжение тканей желудка. Это делается для того, чтобы уменьшить риск несостоятельности швов после резекции желудка. Возможно назначение специфической противоязвенной терапии, что позволит уменьшает отек и воспалительная инфильтрация в области язвенного процесса, что также облегчит выполнение резекции и снизит операционный риск.. Выдающийся советский, российский хирургу и ученый Юдин Сергей Сергеевич Ходил по кладбищу я снова, Бродил, скорбя, среди могил. Одним сказал: зачем ты умер! Других спросил: зачем ты жил? С.С.Юдин Юдин Сергей Сергеевич. Выдающийся советский хирург и исследователь (1891-1954).  Главный хирург НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, директор НИИ хирургии им. А.В. Вишневского. Заслуженный деятель науки РСФСР (1943), дважды лауреат Сталинской премии (1942, 1948), лауреат Ленинской премии. Действительный член Академии медицинских наук (1944), почётный член Английского королевского Колледжа хирургов (1943), Американской ассоциации хирургов (1943), хирургического общества Парижского университета (1947), Пражского, Каталонского обществ хирургов, Почётный доктор Сорбонны (1946). Ни один из хирургов нашей страны, несмотря на громкие имена у себя на Родине, высокие воинские звания и награды даже близко не имел такого признания в западном мире (США, Европа), как Юдин С.С. Он был признан и любим широкими слоями практикующих хирургов нашей страны, как выдающийся исследователь-практик, а так же, как хирург-виртуоз. Человек-легенда, выполняющий резекцию желудка за 20-30 мин, хирург, имеющий без антибиотиков и реаниматологов настолько низкие показатели послеоперационной летальности, что они удивительны даже сегодня. Его работы по желудочной хирургии обеспечили прорыв в этой области и стали «настольным» практическим руководством для многих тысяч хирургов на многие десятилетия. Очень интересны его труды по философским проблемам медицины и хирургии. Скромный и обаятельный человек, самозабвенный труженик, любимый народом и признанный во всем мире, что в этой стране прощается далеко не всем. В 1948 г. С. С. Юдин был арестован, как «враг Советского государства и английский шпион». Три с лишним года он находиться в тюрьме на Лубянке и в Лефортово в одиночной камере, в которой он перенес второй инфаркт и написал книгу «Размышления хирурга». Юдин С.С. сполна ощутил на себе методы репрессивной машины НКВД. Почетному академику всех самых престижных хирургических обществ мира выбили зубы, держали по несколько дней голого в карцере, избивали резиновыми палками, подвергали изощренным пыткам - выворачивали щипцами веки и слепили глаза сильными лампа. Репрессиям подвергались и его сотрудники даже операционные сестры. В 1952 г. Юдин был сослан в г. Бердск Новосибирской области. Интересно, что, несмотря на репрессии в этом же году ему была вручена Сталинская премия, которую ему была присуждена в 1948 г., эти деньги ему позволяли вести более-менее достойное существование в ссылке. В этот период он очень много оперирует, несмотря на его статус, услугами ссыльного хирурга и врага народа с удовольствием пользуется вся советско-партийная верхушка Новосибирска. После смерти Сталина в 1953 г. освобождение и реабилитация, но через год третий инфаркт и смерть. С.С. Юдин начал свою медицинскую карьеру в 1914г., после начала Первой мировой войны он, не закончив медицинский факультет Московского университета, отправился на фронт, где работал врачом на разных должностях. В 1916 г. был тяжело контужен и демобилизован. До 1922г. Юдин работает хирургом в подмосковном Захарьино, в это тяжелое время ему приходиться много оперировать и начинается становление его как исключительного хирурга. С 1922 по 1928 гг. С.С. Юдин работает хирургом фабричной больнице г. Серпухова. Одновременно с 1925 г. он является приват-доцентом в клинике Н. Н. Бурденко и ведет преподавательскую работу со студентами. В 1926-1927 гг. был в командировке в Англии и США, где он познакомил западных коллег с разработанными им методами лечения язвенной болезни. Проводит большое количество демонстрационных операций, его способы лечения оказались настолько эффективны и радикальны, что авторитет Юдина был признан безоговорочно, а его подходы в лечении язвенной болезни получили самое широкое распространение во всем мире. По итогам поездки он пишет книгу «Знакомство с американскими хирургами», где рассказывает о достижениях и методах западной хирургии и анестезиологии. После ее издания, чего-либо подобного в нашей стране не издавалось до самого развала СССР. Еще во время работы в провинциальном Серпухове, Юдин С.С. разработал основные принципы лечения язвенной болезни и ее осложнений. В частности было предложено для лечения язвенной болезни использовать резекцию желудка. г. Серпухов становиться «хирургической Меккой», куда приезжают лечиться больные язвенной болезнью со всей страны. Юдин много оперирует, доводя исполнение этих операций до совершенства. В результате его виртуозную технику в Серпухов приезжают смотреть уже корифеи хирургии — С. И. Спасокукоцкий, В. И. Разумовский, Н.Н.Бурденко и др. С.С. Юдин часто выступал в Московском хирургическом обществе, делал яркие доклады на съездах в Москве, Ленинграде. С 1928г. Юдин становиться зав. хирургическим отделением Московского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. Здесь он достиг еще больших результатов в хирургии; так за десятилетний период он выполнил более 3000 операций на желудке. В годы Великой Отечественной войны он становится старшем инспектор-консультантом при главном хирурге Красной Армии. В этой должности помогал внедрению новейших достижений в работу полевых хирургов, еще в начале войны он обобщил достижения военно-полевой хирургии и опубликовал книгу «Заметки по военно-полевой хирургии». В качестве старшего инспектора он занимался подготовкой фронтовых хирургов, возглавлял хирургическую работу специализированных госпиталей. Так, по воспоминаниям очевидцев, на Белорусском фронте в конце войны он много дней подряд под обстрелом оперировал самых тяжелых больных, которых ему доставляли непосредственно с линии фронта. Юдин был популярен не только в медицинских кругах, но и среди творческой интеллигенции: М.В.Нестеров, П.Д. Корин, А.И. Лактионов, Кукрыниксы, В.И. Мухина и другие художники и скульпторы создали его портреты; его образ нашёл отражение в пьесе А. Е. Корнейчука «Платон Кречет». Умер 12 июня 1954 года в Москве, похоронен на Новодевичьем кладбище. |
Похожие:
 |
Учебно-методическое пособие ... |
 |
Читинская государственная медицинская Методическое пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического факультетов, клинических ординаторов и интернов, слушателей... |
|
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов,... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования |
|
Российской Федерации Государственное бюджетное учреждение высшего... Методическое пособие предназначено для студентов 3-6 курсов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов. Призвано систематизировать... |
|
Омская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая... Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;... |
|
Московский клинический научно-практический центр С. А. Домрачев рак желудка Кафедра факультетской хирургии №2 мгмсу им. А. И. Евдокимова и мкнц выпускает серию учебных пособий по хирургии для студентов 4–6... |
|
Методическое пособие для самостоятельной работы студентов по курсу... Методическое пособие подготовлено доцентом кафедры разведения с Х. животных и зоотехнологий Хасановой С. А |
|
Учебно-методическое пособие для ординаторов по специальности «Функциональная... Авторы: доцент кафедры восстановительной медицины и курортологии, к м н. Артемова Н. М., врач отделения функциональной и ультразвуковой... |
|
Учебное пособие для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации государственное образовательное учреждение высшего профессионального... |
|
Учебно-методический комплекс Наименование дисциплины Аритмология... Переутверждено на заседании кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии |
|
Тема: Морфология, физиология и биохимия нормальной кожи. Общая гистопатология... Цель: обобщить и систематизировать знания клинических ординаторов о морфологии, физиологии и биохимии нормальной кожи, углубить знания... |
|
Практические навыки дерматовенеролога часть I учебно-методическое... Учебно-методические указания «Практические навыки дерматовенеролога» составлены на основе типового учебного плана и программы специализации... |
|
Методическое пособие по практике устной и письменной речи английского... Методическое пособие обсуждено и утверждено на заседании кафедры английской филологии факультета филологии и журналистики Ростовского... |
|
Диагностика и лечение аллергических заболеваний учебно-методическое пособие Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся по специальности «аллергология... |
|
Учебно-методическое пособие по клинической фармакологии Оренбург, 2007 Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Лечебное... |
|
Учебное пособие по факультетской педиатрии предназначено для студентов,... Под общей редакцией д м н., профессора, зав кафедрой факультетской педиатрии гбоу впо оргма минздрава России, Заслуженного врача... |