Что такое спид?
|
Скачать 183.94 Kb.
|
|
Что такое СПИД? Конечной стадией ВИЧ-инфекции является СПИД. С синдром — ряд признаков и симптомов, характерных для заболевания П приобретенного — полученного в процессе жизни, а не врожденного И иммуно Д дефицита — ослабления и утраты функций иммунной (защитной) системы организма С момента заражения ВИЧ до развития СПИДа может пройти от 2—3 до 10—15 и более лет. Пока это не произошло, человек может не подозревать о том, что инфицирован, так как может чувствовать себя вполне хорошо и выглядеть здоровым. Однако, начиная с момента заражения, он способен передавать вирус другим людям. Как ВИЧ-инфекция переходит в СПИД? ВИЧ поражает различные клетки организма, в первую очередь, клетки иммунной системы лимфоциты CD4, вызывая их гибель. Со временем лимфоциты теряют способность вырабатывать антитела и бороться с инфекциями. Иммунитет человека падает. Постепенно ВИЧ-инфекция переходит в свою последнюю стадию — инфицированному человеку ставят диагноз «СПИД». Для человека, больного СПИДом, обычно характерны:
Ослабленный организм становится подвержен заболеваниям (их называют оппортунистическими), с которыми иммунная система здорового человека обычно справляется. Это различные формы лихорадок, пневмонии, туберкулез и др. При СПИДе также часто развиваются опухоли. Когда сопротивляемость организма потеряна окончательно, болезни настолько обостряются, что человек умирает. Чем измеряется СПИД? Основными показателями, позволяющими оценить состояние здоровья человека с ВИЧ-инфекцией, являются иммунный статус и вирусная нагрузка. Иммунный статус определяет количество клеток Т4 (CD4) на кубический миллиметр (миллилитр) крови. У человека с неповрежденной иммунной системой иммунный статус, как правило, составляет 800 — 1200 клеток. Снижение иммунного статуса до 200 клеток и ниже создает опасность развития угрожающих жизни заболеваний — оппортунистических инфекций. Вирусная нагрузка отражает количество свободных частиц (копий) вируса, циркулирующих в крови. Тест на вирусную нагрузку чаще всего основан на методе полимеразной цепной реакции (ПЦР) и измеряет количество копий РНК вируса. Менее 10 тысяч копий вируса на 1 мл крови считается невысокой вирусной нагрузкой, больше 10 тысяч копий — сигнал опасности. Даже самый чувствительный из современных тестов не может определить вирусную нагрузку ниже 200 — 400 копий на 1 мл, поэтому когда говорят, что в результате противовирусного лечения в крови пациента не обнаруживается вирус, это не означает, что вирус исчез, но что количество копий на 1 мл ниже предела чувствительности используемой тест-системы. На 11-й Всемирной конференции по СПИДу в Ванкувере в 1996 году было использовано сравнение развития СПИДа с крушением поезда. Чем выше вирусная нагрузка («скорость поезда») и чем ниже иммунный статус («расстояние до обрыва»), тем скорее произойдет «крушение», то есть переход ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. Оппортунистические заболевания Оппортунистические заболевания опасны при иммунном статусе 300 и ниже. Некоторые (но не все) из этих заболеваний могут развиться и у ВИЧ — отрицательного человека со здоровой иммунной системой, но при ВИЧ-инфекции с низким иммунным статусом выходят из-под контроля и становятся особенно опасными. Главными способами борьбы с оппортунистическими заболеваниями являются их профилактика (не допускать попадания возбудителя в организм или принимать лекарства еще до появления симптомов), своевременная и правильная диагностика и лечение. Вот некоторые примеры оппортунистических заболеваний и их возбудителей. Пневмоцистная пневмония. Возбудитель — микроорганизм Pneumocystis carinii. Избежать попадания пневмоциста в организм невозможно, но при нормальном иммунном статусе он неопасен. При количестве CD4 ниже 200 пациентам назначают профилактический прием препарата, препятствующего развитию этого заболевания (бактрим, бисептол). Токсоплазмоз. Возбудитель — внутриклеточный паразит Toxoplasma gondii, вызывающий у людей с иммунным статусом ниже 100 смертельно опасное воспаление головного мозга — энцефалит. Заражение токсоплазмой может произойти при употреблении полусырого мяса, а также от контакта с пометом кошек. После заражения токсоплазма может долго жить в организме человека, пока снижение иммунного статуса не позволит инфекции перейти в опасное заболевание. Туберкулез. Возбудители туберкулеза — микобактерии. Заражение микобактериями определяют с помощью кожной пробы Манту. Избежать заражения микобактериями туберкулеза практически невозможно, поскольку инфекция передается воздушно-капельным путем. Эпидемия туберкулеза, в том числе резистентного к лекарствам, в российских тюрьмах, в сочетании с тяжелыми условиями содержания, представляет реальную угрозу для жизни заключенных с ВИЧ-инфекцией. Цитомегаловирус (ЦМВ). Может вызывать у людей с низким иммунным статусом опасное заболевание глаз — ретинит, приводящее к потере зрения, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, нервной системы и других органов. Наиболее велик риск при CD4 ниже 50. ЦМВ присутствует в организме большинства людей: он чаще всего передается половым путем. Грибковые инфекции. Наиболее распространенные грибковые заболевания — кандидозы. Они возникают на любой стадии развития ВИЧ-инфекции и поддаются лечению. При низком иммунном статусе опасен кандидоз пищевода. Не менее опасна другая грибковая инфекция — криптококковый менингит, который возникает при CD4 ниже 50. Бактериальные инфекции. Заражение бактериями при ВИЧ-инфекции может развиться в бактериальную пневмонию. Повышенный риск бактериальной пневмонии наблюдается у ВИЧ — положительных потребителей наркотиков. Профилактика пневмоцистной пневмонии помогает предотвратить и бактериальную пневмонию. Бактерии также могут быть причиной тяжелых желудочно-кишечных расстройств. Герпес-вирусы. Такая распространенная инфекция как герпес при низком иммунном статусе представляет опасную и затяжную проблему. Заражение может произойти половым путем или при контакте с людьми, болеющими активной формой герпеса (в том числе с «лихорадкой» на губах). Саркома Капоши. Злокачественная опухоль на стенках кровеносных сосудов, видимая сквозь кожу и/или слизистые оболочки. Саркома Капоши, как правило, представляет собой неболезненные пятна или узелки красного, фиолетового или бурого цвета на поверхности кожи или реже — на внутренних органах. Для лечения применяется радиотерапия (облучение) или химиотерапия. Туберкулез и ВИЧ-инфекция Что такое туберкулез? Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Туберкулез передается воздушно-капельным путем от людей с активной формой заболевания. Наиболее часто туберкулез поражает легкие. Туберкулезные бактерии размножаются в легких, вызывая воспаление. У большинства людей иммунная система сдерживает туберкулез за счет формирования воспалительного вала вокруг очага воспаления. Даже в тех случаях, когда человек не чувствует себя больным, туберкулезные бактерии сохраняют свою жизнеспособность в ограниченных зонах на протяжении многих лет и даже десятилетий, вызывая заболевание в более позднее время. Такое присутствие туберкулезной палочки в организме человека без признаков заболевания называется инфицированностью туберкулезом (в зарубежной литературе данное состояние называется латентным туберкулезом). При этом микобактерии туберкулеза находятся под контролем иммунной системы и не вызывают заболевания. Туберкулез и ВИЧ-инфекция
Передача туберкулеза. Туберкулез распространяется по воздуху с капельками мокроты и слюны, источником которых является кашляющий человек, имеющий активную форму заболевания. Попадая во внешнюю среду, туберкулезная палочка может длительно сохраняться в пыли и на предметах домашнего обихода больного туберкулеза. Симптомы туберкулеза. Наиболее часто туберкулез поражает легкие. Признаками являются: длительно сохраняющийся кашель с выделением небольшого количества мокроты, боли или дискомфорт в груди, потеря веса, незначительное повышение температуры, потливость по ночам. В запущенных случаях может быть выделение крови при кашле (кровохарканье). У ВИЧ-положительных людей с очень серьезными нарушениями иммунной системы (при снижении уровня CD4-клеток менее 200) туберкулез может распространяться на другие органы — тогда развивается внелегочный туберкулез. При этом микобактерии могут проникать в любые внутренние органы, кости, а также в кожу (туберкулезом не поражаются только волосы и ногти). Наиболее часто туберкулезом поражаются лимфатические узлы, оболочки головного мозга (туберкулезный менингит), селезенка и т.д. В этом случае туберкулезные палочки выделяются со всеми жидкостями организма (слюна, моча, кал и т.д.) Диагностика туберкулеза. Симптомы туберкулеза схожи с симптомами других заболеваний, встречающихся у ЛЖВС. Именно поэтому для постановки диагноза необходимы данные многих анализов. К стандартным анализам относятся рентгенологические исследования органов грудной клетки, лабораторные микроскопические исследования мокроты и посев мокроты. Образцы тканей из органов, пораженных туберкулезом (биопсия), могут быть взяты и для исследования под микроскопом. У ВИЧ-позитивных людей с нарушениями иммунной системы рентгеновский снимок чаще бывает атипичным, что значительно затрудняет диагностику, поэтому лучшим способом является выявление микобактерий туберкулеза в мокроте. У ВИЧ-положительных пациентов бактерии туберкулеза выявляются реже, чем у ВИЧ-отрицательных. Если микобактерии туберкулезы выявлены, диагноз туберкулеза является достоверным. Но если микобактерии не выявлены, это еще не свидетельствует об отсутствии заболевания. Профилактика туберкулеза у ЛЖВС. Наилучшим способом профилактики является укрепление иммунной системы. Если Вы получаете антиретровирусную терапию (АРВТ), прием препаратов укрепляет иммунную систему, позволяя бороться с туберкулезом и другими инфекциями. Если лечение антиретровирусными препаратами не показано, то необходимо соблюдать общие рекомендации по профилактике заражения туберкулезом:
Лечение туберкулеза Основным принципом лечения туберкулеза является длительный прием лекарств в правильном сочетании и в точно предписанное время. Лечение зачастую длится от 3 до 6 месяцев. К сожалению, многие пациенты либо не принимают препараты «как следует», либо прекращают прием, как только начинают чувствовать себя лучше. Это может привести к развитию у микобактерий туберкулеза устойчивости к некоторым или всем препаратам, используемым в лечении. Поэтому необходимо строго соблюдать режим приема противотуберкулезных препаратов. Наблюдение у врача является главным условием лечения. По данным центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития России наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных с сочетанной туберкулезной инфекцией. Зарегистрировано более 13 тыс. ВИЧ-инфицированных с сочетанной туберкулезной инфекцией, из них активную форму туберкулеза имеют более 9 тыс. человек. В 2006 году в России выявлено 3896 таких пациентов. Антиретровирусные препараты. Мнение экспертов. В лечении ВИЧ-инфекции порою очень сложно разобраться, особенно в различиях, плюсах и минусах антиретровирусных препаратов. В этой статье краткое резюме по каждому препарату предлагают два специалиста — «доктор» практикующий врач Стефен Беккер и «активист» ВИЧ-положительный Денин Робинсон. ВААРТ — высокоактивная антиретровирусная терапия НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы Ретровир (зидовудин, AZT) Доктор Самый старый и исторически самый часто используемый антиретровирусный препарат, входит в самые разные комбинации ВААРТ. Хотя не настолько силен и, возможно, более токсичен, чем новое поколение НИОТ, остается очень важным препаратом. Зидовудин доказал свою эффективность для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку и в ситуациях профессионального риска. Тем не менее, в связи с новыми данными о передаче резистентного к AZT вируса не всегда является лучшим выбором для людей, ранее не принимавших ВААРТ. Будет ли AZT входить в комбинации терапии будущего, смогут показать только дальнейшие исследование. Активист AZT был создан как противораковое лекарство. В 1980-х AZT назначали людям с ВИЧ в огромных дозах, что вызывало множество побочных эффектов. Как результат, сообщество ВИЧ-положительных стало очень негативно относится к его приему. Тем не менее, производитель изменил формулу препарата, и он эффективен при небольшой токсичности. AZT доказал свою эффективность как базовый препарат, так как он хорошо работает со всеми другими препаратами, кроме Зерита (d4T), с ним AZT применять нельзя. Компания-производитель рекомендует врачам тщательно наблюдать за состоянием женщин с лишним весом и пациентов с риском заболеваний печени при приеме AZT. Видекс (диданозин, ddl) Доктор ddl — другой препарат, разработанный в самом начале эпидемии, и, как и AZT, он прошел проверку временем. Препарат обладает средней эффективностью и предсказуемой токсичностью. Липодистрофия, периферическая нейропатия и панкреатит — самые серьезные из возможных побочных эффектов. Препарат хорош как для пациентов, впервые принимающих терапию, так и для тех, у кого есть опыт приема ВААРТ. Активист Первое, о чем вспоминаешь, говоря о Видексе — большие меловые таблетки с довольно мерзким вкусом. Они также вредны для эмали зубов. Спасибо Bristol-Myers — они начали выпускать Видекс ЕС в оболочке. При приеме Видекс ЕС также не встречается диарея, хотя у некоторых все равно могут быть расстройства пищеварения. Видекс нужно принимать на пустой желудок. Зерит и Видекс нельзя принимать вместе, так как это повышает риск периферической нейропатии и панкреатита. Помните, что никогда нельзя принимать Видекс с антацидом. Также Видекс нельзя принимать с AZT или Хивидом из-за повышенного риска периферической нейропатии. Зерит (ставудин, d4T) Доктор d4T так же эффективен, как AZT, основная проблема с его приемом — побочные эффекты при длительном приеме. Периферическая нейропатия и высокий уровень молочной сыворотки в крови встречаются со средней частотой при приеме d4T пациентами, ранее не принимавшими терапию. Потеря жирового слоя на лице и конечностях может быть другим побочным эффектом. Все эти эффекты связаны с нарушением митоходриальных функций клетки, ответственных за выработку энергии. Активист Зерит остается одним из самых популярных препаратов при лечении ВИЧ-инфекции. Самые тяжелые побочные эффекты, которые могут быть при приеме d4T — периферическая нейропатия и панкреатит. Беременным женщинам опасно принимать d4T вместе с Вирамуном и ddl. Руководство по применению d4T предупреждает, что он связан с повышенным риском липоатрофии (потери жирового слоя). Эпивир (ламивудин, ЗТС) Доктор ЗТС относится к современному поколению НИОТ. Примерно на 50% сильнее, чем другие препараты этой группы. Очень хорошо переносится, побочных эффектов мало. Ахиллесова пята ЗТС — низкий генетический барьер, то есть одна единственная мутация может сделать препарат бесполезным. Входит в первый режим терапии как в комбинации с ингибиторами протеазы, так и с ННИОТ. Пока нет резистентных мутаций, подходит отлично, однако даже при наличии мутаций может оказаться полезным и показан пациентам со множественной резистентностью. Активист Один из самых простых НИОТ. ЗТС очень популярен из-за маленького числа побочных эффектов. Однако людям, его принимающим, нужно помнить, что к ЗТС быстро развивается резистентность. Одним из возможных побочных эффектов ЗТС является потеря волос. ЗТС успешно объединен с AZT в одной таблетке — Комбивире, а также с AZT и Зиагеном в Тризивире. Наконец, ЗТС одобрен для лечения гепатита В, так что люди с двойным диагнозом могут позволить себе «сэкономить», принимая таблетки. Зиаген (абакавир, ABC) Доктор Абакавир, как и ЗТС — очень сильный препарат. В отличие от других препаратов, легко проникает в нервные клетки. Это очень важно, поскольку ВИЧ может проникать в ткань центральной нервной системы. У ABC — высокий генетический барьер, это значит, что резистентность к нему возникает медленно. Для резистентности к ABC нужно несколько мутаций. Обычно хорошо переносится и имеет мало побочных эффектов. Примерно у 5% пациентов есть наследственная предрасположенность к гиперчувствительности к препарату. Гиперчувствительность не нужно путать с аллергией, это особая реакция, связанная с некоторыми генами. Чаще всего гиперчувствительность встречается у белых и у женщин. Учитывая эффективность и переносимость, ABC будет полезен для многих пациентов в их первом режиме терапии или при развитии резистентности к другим препаратам. Активист У этого лекарства есть большой камень за пазухой — реакция гиперчувствительности. Она мешает дальнейшему использованию препарата. Реакция чаще всего возникает в первые одиннадцать дней. В редких случаях гиперчувствительность может появиться даже через 8 месяцев. Всегда носите с собой перечень симптомов реакции гиперчувствительности. При появлении первых признаков гиперчувствительности прекращайте принимать препарат. Дальнейший прием препарата при реакции может оказаться смертельным. В этом случае вы никогда не должны принимать абакавир в будущем. Изначально Зиаген создавался как альтернатива ННИОТ и ингибиторам протеазы, однако исследования показали, что он уступает им в эффективности. Вирамун (невирапин, NVP) Доктор Невирапин — очень сильный препарат, хорошо проникающий в клетки нервной системы. Как и другие препараты класса, обладает низким генетическим барьером, к нему быстро вырабатывается резистентность. Довольно токсичен, несовместим со многими препаратами (в том числе и не связанными с ВИЧ). Имеет одинаковую эффективность с ифавиренцом (Стокрином). Сыпь как побочный эффект встречается у каждого третьего пациента, принимающего Вирамун. В редких случаях эта сыпь принимает серьезные формы. Гепатотоксичность (токсическое действие на печень) наблюдается у 8—15% пациентов, принимающих Вирамун, обычно проявляется на 6-12-й неделе приема терапии. Зафиксированы случаи смертельной гепатотоксичности. Не рекомендуется людям с хроническими гепатитами и другими заболеваниями печени. Эффективен для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. По непонятным причинам может оказывать благотворное действие на уровень холестерола в крови. Активист Так же эффективен, как и Стокрин. Поскольку его стоимость ниже, это делает его хорошей альтернативой. Успехи невирапина в профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку способствовали его распространению во всем мире. Тем не менее, и у него есть свои проблемы. Вдобавок к характерной для ННИОТ потенциально опасной сыпи, у него есть свой черный ящик — высокая токсичность для печени. Может вызвать токсический гепатит. По некоторым данным, сыпь чаще встречается у людей с гиперчувствительностью к сульфаниламидам. Стокрин (ифавиренц, EFV) Доктор Ифавиренц — очень сильный препарат, как и невирапин, он легко проникает в центральную нервную систему. Как и другие препараты его класса, обладает низким генетическим барьером, резистентность возникает довольно легко. Из-за проникновения в нервные клетки может вызывать побочные эффекты, связанные с настроением и чувствами. Примерно у 50% пациентов эти побочные эффекты проявляются в той или иной степени, однако в большинстве своем они слабо выражены и со временем проходят сами собой. Сыпь и гепатотоксичность встречаются реже, чем при приеме невирапина. Противопоказан во время беременности. Рекомендуется в сочетании с d4T и ЗТС. Активист Стокрин — сильное лекарство, и если вы можете его принимать — оно работает. Один из лучших препаратов для тех, кто впервые начинает принимать терапию. Хотя назначается чаще других препаратов, может вызвать довольно серьезные побочные эффекты центральной нервной системы. Каждому нужно знать об этих побочных эффектах и проявлять осторожность. Особенно осторожными нужно быть людям, употреблявшим наркотики, с психиатрическими заболеваниями и попытками самоубийства. Криксиван (индинавир) Доктор Индинавир стал использоваться все реже после появления более новых препаратов. Главная причина — длительная токсичность. Индинавир принимается трижды в день на пустой желудок. Вместе с ритонавиром может приниматься дважды в день. К сожалению, в комбинации с другим ингибитором протеазы побочных эффектов становится еще больше. Несмотря на очень высокую эффективность, менее желателен, чем другие препараты, у которых токсичность меньше. Активист Хотя саквинавир был первым ингибитором протеазы, революцию в лечении ВИЧ-инфекции сделал именно Криксиван. Было время, когда Криксиван называли «исцелением». Он дал нам всем надежду, неопределяемую вирусную нагрузку и «животик» липодистрофии. Должен приниматься трижды в день, так как быстро выводится из организма. Сейчас «крикс» может приниматься вместе с ритонавиром дважды в день. Вместе с ним вам придется пить много воды, чтобы предотвратить образование камней в почках. Главный недостаток — номер один по побочным эффектам, характерным для ингибиторов протеазы — липодистрофия, диабет и высокий уровень липидов в крови. Принимать препарат трижды в день, соблюдая ограничения в еде и в воде — это требует большой дисциплины. Если вы занятой человек по жизни — спросите врача о других препаратах или комбинированной версии. Слишком много пропущенных доз — и у вас будет резистентность, не только к Криксивану, но и к другим ингибиторам протеазы. Норвир (ритонавир) Доктор Ритонавир сейчас используется не как самостоятельный препарат, а для «усиления» других ингибиторов протеазы. В одиночестве для него характерны высокая токсичность, в комбинациями с другими ингибиторами протеазы обычно хорошо переносится. Активист Норвир — очень сильный ингибитор протеазы. Тем не менее, характерный отвратительный вкус, онемение языка и другие побочные эффекты делают его нежелательным для приема. Лучшее применение Норвира — сочетание с другими ингибиторами протеазы. В этом случае побочных эффектов меньше. Вирасепт (нелфинавир) Доктор Нелфинавир когда-то был самым популярным ингибитором протеазы. Потерял популярность, несмотря на медленно возникающую резистентность. Эффективность нелфинавира сильно зависит от того, чтобы принимать его на полный желудок. Кроме того, в еде должно содержаться много жиров, они помогают нелфинавиру впитываться. Таким образом, принимать его можно только вместе с жирной, высококалорийной пищей. Также его применение ограничивают часто встречающаяся диарея, повышение уровней холестерола и триглицеридов крови. Может приниматься во время беременности. Активист Диарея — настоящее проклятье с тех пор, как препарат поступил на рынок. Его желательно назначать вместе с рецептами и лекарствами против диареи. Этот побочный эффект вы сможете уменьшить, если правильно измените режим питания. Возможный побочный эффект, который не указан в инструкции, — прибавка в весе. Трудно сохранить стройную фигуру, съедая 50 граммов жира с едой и нелфинавиром трижды в день (по утверждению производителей, это необходимо для усвоения препарата). Несмотря на все это — очень сильный препарат Эффективен и для «новичков», и для «опытных» людей, принимающих ВААРТ. Резистентность к нему определяется уникальной мутацией. Это значит, что если у вас выработается резистентность к Вирасепту, вы все равно сможете принимать другие ингибиторы протеазы. Калетра (лопинавир и ритонавир) Доктор Калетра, одобренная в 2000 году, стала «золотым стандартом» лечения ВИЧ-инфекции. Единственный комбинированный препарат с ритонавиром — прекрасная эффективность, быстрое снижение вирусной нагрузки, низкий уровень развития резистентности. Относится к «предпочтительным режимам». Связана с повышением уровней холестерола и триглицеридов в крови — примерно у 30—35% пациентов. Эти изменения обмена веществ иногда бывают тяжелыми и могут привести к необходимости отмены препарата. Как и при приеме других ингибиторов протеазы, необходимо следить за уровнем глюкозы в крови — может быть тенденция к диабету. Калетра может использоваться с другими ингибиторами протеазы, особенно для пациентов со множественной резистентностью. Активист Сначала я считал этот препарат глупой затеей — объединять два лекарства, которым нужно «усиление» друг друга. Однако эта идея позволила снизить количество принимаемых таблеток и уменьшить побочные эффекты. Рекомендуется пациентам, впервые начинающим принимать ВААРТ. Людям, склонным к диабету, сердечно-сосудистым заболеваниям и страдающим ожирением, нужно назначать препарат с осторожностью, так же как, и другие ингибиторы протеазы. Принимая Калетру, регулярно проверяйте уровень глюкозы, холестерола и триглицеридов в крови. Компания-производитель даже решила провести клинические испытания, в которых люди, начинающие прием Калетры, одновременно начнут прием статинов для нормализации уровня холестерола в крови. |
Похожие:
 |
Что же такое детское желание? Загадываем желания под бой часов! Что такое Новый год? |
|
А. А. Потебня и его философия языка (А. Борушко) Что такое хорошо и что такое плохо? – о варваризмах и заимствованиях в русском языке (Е. Коновалова) |
|
Что такое экология? Что такое экология? Экология – это наука о взаимодействиях организмов друг с другом и с окружающей средой. Мы считаем, что экология... |
|
Анкета для оценки школьной мотивации (Н. Лусканова) (1-5 класс) Адаптированный... Мониторинга комплексной программы реабилитации обучающихся с овз коу «Излучинская школа интернат» |
 |
1. Книга состоит из трех основных частей Ответы на вопросы о том, что такое хорошо и что такое плохо, рекомендации, позволяющие принять правильные решения, и советы, способствующие... |
|
Наиболее востребованные направления деятельности Конечно, да, но все решения в этом случае вам предстоит принимать лично: что такое для вас модернизация, что такое современный профессионал... |
|
Руководство по вич и спиду для инспекторов труда Программа вич и спид и сфера труда (мот/спид) Вич и спид – это проблема, связанная с правами на охрану здоровья и трудовыми правами, которая оказывает существенное влияние на... |
|
Руководство по вич и спиду для инспекторов труда Программа вич и спид и сфера труда (мот/спид) Вич и спид – это проблема, связанная с правами на охрану здоровья и трудовыми правами, которая оказывает существенное влияние на... |
|
Янина Маркулан Детектив. Что это такое? Морфология жанра Главы из... Так, например, на богатом историко-литературном материале выросла фольклорная теория происхождения жанров, в которой сам фольклор... |
|
План выступления 1 Вступление Рассказать в общих понятиях, что такое... Глобальная сеть- совокупность компьютеров, расположенных на больших расстояниях друг от друга, а также система каналов передачи связи:... |
|
Нашего семинара «Что такое хорошо и что такое плохо». Это скорее... Этикет – это то, что регламентирует нашу внешнюю жизнь, поведение. Разные вещи, которые очень важны и имеют под собой реальную основу... |
|
Годфруа Ж. Г59 Что такое психология: в 2-х т. Изд. 2-е, стереотипное. Т. 2: Пер с франц Г59 Что такое психология: в 2-х т. Изд. 2-е, стереотипное. Т. 2: Пер с франц. — М.: Мир, 1996. — 376 с., ил |
|
Книга откроет вам, как укрепить ваш брачный союз и обогатить вашу жизнь Что делает женщину привлекательной в глазах мужчины? Что такое счастье для замужней женщины? |
|
Что такое вирусные гепатиты Здравствуйте, ребята! Мы снова рады видеть вас сегодня и надеемся, что это занятие будет полезным для вас и интересным |
|
1. Что такое «теория кинодраматургии» Что такое «теория кинодраматургии» |
|
Что такое государственное управление? Резюме Большая часть проблемы носит концептуальный характер, поскольку отсутствует общепризнанное понимание того, что понимается под понятием... |