Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике инфекционных осложнений у пациентов с трансплантированной почкой Home
|
Скачать 0.67 Mb.
|
|
5. ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМП) ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ Инфекции мочевыводящих путей системы (ИМП) – наиболее частые инфекционные осложнения у больных после ТП (26% – 61%) [37]. Бессимптомная бактериурия выявляется у 4 — 60% больных с пересаженной почкой и требует назначения антибактериальных препаратов, учитывая иммуносупрессивное состояние данных пациентов. Примерно у 15% реципиентов РТ с ИМП выявляется бактериемия. Пиелонефрит почечного трансплантата, в отличие от инфекции нижних мочевых путей, сопровождается симптомами системного воспаления, может вызывать дисфункцию трансплантата и в некоторых случаях даже приводит к смерти пациента из-за развития уросепсиса. Мочевые инфекции, развившиеся в ранние сроки после пересадки почки, имеют склонность к частому рецидивированию и, следовательно, требуют продолжительного лечения. ИМП в отдаленные сроки после операции имеют более благоприятный характер и легче поддаются лечению короткими курсами антибактериальной терапии. Предрасполагающими факторами ИМП являются претрансплантационная инфекция мочевых путей, «урологические» заболевания собственных почек, длительная катетеризация мочевого пузыря, использование мочеточниковых стентов, нейрогенный мочевой пузырь, рефлюкс в области неоуретероцистоанастомоза, урологические осложнения ТП, посттрансплантационный сахарный диабет. Помимо направленной антимикробной терапии, для эффективного лечения ИМП необходимы коррекция урологических осложнений с восстановлением нормальной уродинамики, удаление мочеточниковых стентов, на которых образовались биопленки, дренирование жидкостных коллекторов и иссечение нежизнеспособных тканей. Реципиенты, у которых уже подтвержден или подозревается пиелонефрит РТ, должны быть немедленно госпитализированы, им должна проводиться терапия внутривенными антибиотиками, по крайней мере, в начале курса антибактериальной терапии. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет не менее 2 недель, но при абсцедировании, склонности к развитию рецидивов необходимы более длительные курсы лечения – до 6 недель и даже более. При продолжительном применении антибиотиков возрастает риск грибковых инфекций, поэтому следует назначать и противогрибковые препараты. Эффективность терапии контролируется бактериологическим исследованием мочи. Для профилактики ИМП у реципиентов РТ рекомендуется ежедневный прием триметоприма-сульфаметоксазола (бисептола) не менее 6 мес. после трансплантации, у больных с аллергией на этот препарат могут быть использованы фторхинолоны или нитрофурантоин [15, 27]. В целом предпочтительнее прием триметоприма-сульфаметоксазола, так как этот препарат обладает и противомикробным эффектом в отношении пневмоцист.
6. ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ, ТУБЕРКУЛЕЗ И МИКОЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКОЙ 6.1. Пневмоцистная пневмония после трансплантации почки Pneumocystis jiroveci – оппортунистический возбудитель, вызывающий пневмонию у больных с ВИЧ-инфекцией и у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов. Микроорганизм встречается повсеместно, обнаруживается как у людей, так и у животных. Сероконверсия, характеризующая первичное инфицирование P. carinii, более чем в 90% случаев происходит в детском возрасте, однако источник инфекции остается неясным. Пневмоцисты, относящиеся к атипичным микрогрибам, способны специфически повреждать клетки альвеолярного эпителия I типа и пролиферировать, вызывая развитие острого пневмонита. Глубокие нарушения клеточного иммунитета и изменения легочного сурфактанта дают пневмоцистам возможность расти в легочной ткани. Пневмоцистная пневмония развивается примерно у 5% реципиентов почечного трансплантата, не получающих специфическую профилактику [17]. Летальность от пневмоцистной пневмонии, несмотря на лечение, очень высока и достигает 50%. В большинстве случаев пневмоцистоз развивается через 3–6 месяцев после трансплантации. После первого года посттрансплантационного периода пневмоцистная пневмония встречается редко [17]. Факторами риска пневмоцистоза являются отторжение, лечение отторжения поликлональными или моноклональными антилимфоцитарными антителами, цитомегаловирусная инфекция (предшествующая или сопутствующая), наличие иммуномодулирующих инфекций – туберкулеза и гепатита C, высокая распространенность пневмоцистоза в данном стационаре [31]. Наиболее часто при пневмоцистной пневмонии встречаются следующие клинические признаки: лихорадка, непродуктивный кашель, артериально-альвеолярная диссоциация. В диагностике пневмоцистоза большую роль играет бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем, биопсия легочной ткани, а также КТ грудной клетки, особенно КТ высокого разрешения [18]. При КТ примерно в половине случаев обнаруживается симптом «матового стекла», реже – затемнение легочной ткани. Бронхоальвеолярный лаваж с трансбронхиальной биопсией и окрашиванием материала является высоко чувствительным методом диагностики легочного заболевания. Препаратом первой линии в лечении пневмоцистоза является триметоприм-сульфаметоксазол в дозе 15 мг/кг (по триметоприму) в течение 21 дня. Лечение тяжелого заболевания должно включать дополнительное назначение стероидов. Продолжительность специфической терапии обычно не менее 2–3 недель. К специфическим препаратам второй линии относятся пентамидин в дозе 3–4 мг/кг/сут внутривенно и дапсон/триметоприм (100 мг/сут дапсона и 15 мг/кг/сут триметоприма) [5]. С учетом плохого прогноза пневмоцистной пневмонии всем реципиентам рекомендуется проводить медикаментозную профилактику пневмоцистоза [23]. Препаратом выбора для профилактики считается триметоприм–сульфаметоксазол (ТМП–СМК) в дозе 80/400 мг/сут или 160/800 мг через день, длительность профилактического курса – не менее 3-6 месяцев после трансплантации. Больным, получившим антикризовую терапию, также должна быть назначена профилактика пневмоцистной пневмонии не менее 6 недель. В случае непереносимости триметоприма-сульфаметоксазола с целью профилактики может быть применен пентамидин в виде аэрозоля в дозе 300 мг один или два раза в месяц, дапсон ежедневно или атовакон ежедневно.
6.2. Диагностика, лечение и профилактика туберкулёза у реципиентов ренального трансплантата Туберкулез у больных с терминальной ХПН, получающих лечение гемодиализом, и особенно у реципиентов РТ, у которых проводится постоянная медикаментозная иммуносупрессия, является серьезным, часто угрожающим жизни заболеванием [12]. Частота туберкулеза у лиц, получающих лечение программным ГД или находящихся на перитонеальном диализе, существенно выше, чем в общей популяции, и составляет от 1 до 6%. Заболеваемость туберкулезом у больных на диализе и реципиентов почечного трансплантата, имеющих латентное туберкулезное инфицирование, соответственно в 10 и 50 раз превышает таковую в основной популяции [35]. Летальность у реципиентов с активным туберкулезом очень высока и составляет до 20-30%, при этом лечение острого отторжения, применение антилимфоцитарных антител в качестве антикризовой терапии и диссеминированный туберкулез являются значимыми прогностическими факторами летальности. Иммунные нарушения, свойственные терминальной ХПН и полностью не корригируемые заместительной почечной терапией, а также лекарственная иммуносупрессия после трансплантации способствуют первичному инфицированию микобактериями, но чаще вызывают реактивацию старых очагов с диссеминацией туберкулезного процесса. Поэтому большое значение имеет выявление пациентов с латентным туберкулезом и проведение им противотуберкулезной химиотерапии до развития активного туберкулезного процесса. Риск активной микобактериальной (МБТ) инфекции у больных после трансплантации повышается при наличии таких заболеваний, как сахарный диабет, хронические заболевания печени и сопутствующие инфекционные осложнения, в том числе CMV-инфекция, пневмоцистоз, глубокие микозы. Источники инфицирования туберкулезом больных после ТП разнообразны. Возбудитель может передаваться от органного донора, но это достаточно редкий путь передачи, частота такого инфицирования составляет менее 5%. Воздушно-капельный путь заражения от больных активным туберкулезом также встречается достаточно редко, но сопровождается тяжелым течением у больных с иммуносупрессией. Возможны внутрибольничные вспышки туберкулеза, связанные со сложностью диагностики активной МБТ-инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии и несвоевременной изоляции источника инфекции. Но наиболее часто имеет место эндогенная реактивация или экзогенная суперинфекция на фоне снижения иммунитета макроорганизма. У иммунокомпрометированных больных нередко развивается микобактериоз, вызванный атипичными микобактериями, которые в условиях иммунодефицита становятся патогенными для человека. Диагностика микобактериоза является сложной задачей, так как требует применения специальных лабораторных методов, которые не всегда доступны в обычной клинической практике. Диагностика туберкулеза. У значительной части больных активный туберкулез возникает в первый год после трансплантации, но имеются случаи развития заболевания и через много лет после операции. Таким образом, риск заболеть туберкулезом в позднем посттрансплантационном периоде не уменьшается, несмотря на снижение интенсивности иммуносупрессии. У реципиентов ренального трансплантата чаще развивается туберкулез органов дыхания, но отмечается и внелегочная локализация процесса. Отмечена высокая частота развития генерализованного туберкулеза (до 40% всех заболевших). Туберкулез у пациентов с иммуносупрессией обладает необычайным полиморфизмом симптомов, создавая большие диагностические трудности для клинициста. У больных после трансплантации следует помнить о возможности изолированного туберкулезного поражения собственных нефункционирующих почек и почечного трансплантата. Длительная лихорадка, устойчивая к антибактериальной терапии, общая слабость, утомляемость, снижение массы и ночной пот отмечаются практически у всех реципиентов при большинстве форм туберкулеза. Лучевые методы играют главную роль в диагностике туберкулеза органов дыхания, однако рентгенодиагностика активной МБТ-инфекции у реципиентов РТ имеет свои особенности. Нередко при стандартной рентгенографии не удается визуализировать изменения в легочной ткани. Постановке правильного диагноза в этих случаях помогает РКТ грудной клетки, позволяющая без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. Высокой диагностической ценностью у иммуносупрессивных больных с легочными инфекциями обладает РКТ высокого разрешения. Лабораторные методы необходимы для идентификации возбудителя, определения его лекарственной устойчивости. Применяется микроскопия окрашенного на кислотоустойчивые бактерии мазка (метод с высокой специфичностью, но низкой чувствительностью), люминесцентная микроскопия, обладающая более высокой чувствительностью. Ценным методом является посев на специальные плотные и жидкие питательные среды, позволяющий выделить МБТ, получить культуру и изучить лекарственную устойчивость, однако исследование требует значительного времени. Быстрым, высокочувствительным и специфичным методом является определение ДНК МБТ в мокроте, лаважной жидкости, плевральном выпоте, биоптате, моче (при уротуберкулезе). ПЦР в режиме реального времени позволяет быстро выявить лекарственную устойчивость возбудителя. Для дифференциальной диагностики туберкулезных и нетуберкулезных плевральных выпотов используется определение уровня γ-интерферона и аденозиндезаминазы в плевральном выпоте. Серологические методы (определение антигенов и антител к МБТ в крови) имеют вспомогательное значение. Для определения локализации туберкулезного поражения и получения материала для лабораторных исследований в последнее время шире используются бронхоскопия с лаважем и трансбронхиальной биопсией и видеоторакоскопия с биопсией. Необходимо подчеркнуть, что у реципиентов ренального трансплантата бывает трудно получить микробиологическое подтверждение туберкулеза, поэтому начало лечения не следует откладывать до обнаружения микобактерий. Лечение туберкулеза после ТП. Специфическое лечение должно быть начато как можно раньше, даже при предполагаемом туберкулезе. Такой подход существенно улучшает исход для реципиентов РТ с активным туберкулезом. Выделяются два этапа лечения туберкулеза: начальный, максимально интенсивный, и последующий – этап долечивания. Важнейшим правилом лечения туберкулеза является одновременное назначение комплекса противотуберкулезных препаратов. Комбинированная химиотерапия необходима для эффективного воздействия на бактериальную популяцию, состоящую из микобактерий, проявляющих чувствительность к отдельным препаратам, и устойчивых мутантов. Протокол лечения активного туберкулеза у больных на диализе и после трансплантации почки должен приближаться к таковому в общей популяции [10]. В настоящее время в большинстве стран мира применяют режимы терапии туберкулеза, рекомендуемые ВОЗ. Согласно этим рекомендациям, больным общей популяции с впервые выявленным туберкулезом, сопровождающимся бактериовыделением, на первом этапе назначают четыре противотуберкулезных препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин). Пациенты, принимающие изониазид, в обязательном порядке должны получать витамин B6 с целью профилактики нейротоксических эффектов препарата. Больным с рецидивами туберкулеза или при неэффективности ранее проводившегося лечения следует назначать все пять указанных препаратов или же заменять один из них протионамидом. Продолжительность первого этапа лечения определяется, прежде всего, длительностью бактериовыделения, но должна быть не менее 2–3 месяцев. Общая продолжительность лечения туберкулеза после ТП, по-видимому, должна быть больше, чем в общей популяции, хотя общего мнения по этому вопросу пока нет. Применение рифампицина у реципиентов РТ сопряжено с серьезной проблемой – резким снижением концентрации ингибиторов кальцинейрина и ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимуса, эверолимуса) в крови, требующим более частого контроля концентрации иммуносупрессантов в крови и многократного повышения их дозы [7]. Альтернативным подходом может быть назначение рифабутина, который практически не оказывает влияния на метаболизм иммуносупрессивных препаратов. Ряд центров имеет успешный опыт лечения туберкулеза у реципиентов ренального трансплантата без применения рифампицина. Данный протокол включает изониазид, офлоксацин (вместо рифампицина), пиразинамид и этамбутол. Все четыре препарата используются 3 месяца, затем в течение еще 6 мес. продолжается прием изониазида, офлоксацина и этамбутола, и еще 9 мес. – изониазида и этамбутола. Общая продолжительность терапии по этой схеме составляет не менее 18 мес. [32]. Профилактика туберкулеза после ТП. Для профилактики активного туберкулеза большое значение имеет скрининг диализных больных, внесенных в «лист ожидания», и реципиентов РТ на наличие латентной туберкулезной инфекции. К сожалению, методов скрининга немного, и отношение к ним со стороны специалистов неоднозначно. Туберкулинопозитивность (при использовании внутрикожного туберкулинового теста) является одним из факторов риска активного туберкулеза, хотя проба Манту не позволяет отличить инфицированность МБТ от состояния после вакцинации БЦЖ. Многие эксперты предлагают проводить профилактическое лечение туберкулеза всем туберкулинопозитивным реципиентам почечного трансплантата, независимо от того, вводилась ли им когда-либо противотуберкулезная вакцина. С другой стороны, многие пациенты на гемодиализе имеют ложноотрицательные результаты туберкулинового теста из-за высокой распространенности в данной популяции анергии (неспособностью развития реакции гиперчувствительности замедленного типа). Предпринимаются попытки выявления латентной МБТ-инфекции у диализных больных с помощью теста освобождения гамма-интерферона. Применение изониазида после ТП у реципиентов группы высокого риска (имеющих латентную туберкулезную инфекцию) эффективно предотвращает развитие активного туберкулеза [28]. Поэтому туберкулинопозитивные больные, или пациенты, имеющие туберкулезный анамнез и/или туберкулезные контакты, рентгенологические признаки перенесенного туберкулеза, а также получившие орган от инфицированного туберкулезом донора, должны получать посттрансплантационную профилактику изониазидом в течение 9 месяцев, в некоторых случаях продолжительность профилактики может быть сокращена до 6 месяцев [10].
Возможна замена рифампицина на рифабутин для минимизации взаимодействия с ингибиторами кальцинейрина и ингибиторами mTOR (Без степени) У части пациентов (с выраженной нестабильностью концентрации в крови ингибиторов кальцинейрина и/или ингибиторов mTOR) возможно использование схем лечения без рифампицина с включением фторхинолонов (Без степени)
|
Похожие:
 |
Клинические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика инфекционных... Фгбу «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова», Заведующий кафедрой трансплантологии... |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению сирингомиелии Москва Клинические рекомендации по диагностике и лечению дистонии утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 18.... |
|
Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по... |
 |
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных... Клинические рекомендации разработаны и рекомендованы Союзом педиатров России и Ассоциацией медицинских обществ по качеству |
|
Клинические рекомендации диагностике, лечению и профилактике вагинитов... Бактериальный вагиноз. Этиология и патогенез. Принципы клинико-лабораторной диагностики |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных... Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [вич], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней |
|
Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация... Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом |
|
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой... Директор фгбу "нии пульмонологии" фмба россии, Председатель Правления рро, Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава... |
|
Методология Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ |
|
«российское общество фтизиатров» Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания |
|
Методические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Рекомендации разработаны авторским коллективом сотрудников фгу «фцтрб-вниви» и Главного управления ветеринарии км рт |
|
Клинические рекомендации по диагностике и лечению цистита Приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома зависимости Заместитель директора фгбу ннц наркологии мз рф, доктор медицинских наук, профессор |
|
Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике... Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (макмах) |
|
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных |